綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級(jí)管理模式的構(gòu)建

劉曉梅，李育玲，李 碩，孟艷君

（1.山西醫(yī)科大學(xué),山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

綜合醫(yī)院病人軀體疾病共病心理問題越來越多，馮艷春等[1]調(diào)查顯示：綜合醫(yī)院住院病人抑郁、焦慮發(fā)生率為47.4%。焦慮、抑郁問題已普遍存在于臨床各科室，而非精神科醫(yī)生對(duì)心理障礙的漏診率可高達(dá)60%，病人的心理問題易被忽視和隱藏[2]。對(duì)病人而言，初期心理問題如不能被準(zhǔn)確識(shí)別，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁约膊⌒袨榉绞剑踔量砂l(fā)展為精神疾病[3]，進(jìn)而增加自身經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)醫(yī)院而言，非精神科病人出現(xiàn)焦慮、抑郁、人格障礙等心理問題時(shí)容易加劇醫(yī)患矛盾，引發(fā)醫(yī)療糾紛[4]，甚至直接威脅醫(yī)護(hù)人員身心安全。《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確提出：要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大面積開展心理評(píng)估、心理治療、心理咨詢等技術(shù)，加強(qiáng)人文關(guān)懷[5]。有學(xué)者建議加強(qiáng)綜合醫(yī)院病人心理問題管理，降低病人抑郁、焦慮情況，可通過對(duì)非精神科病人進(jìn)行早期心理問題識(shí)別及干預(yù)，在準(zhǔn)確評(píng)估的基礎(chǔ)上視情況給予心理危機(jī)干預(yù)、常態(tài)監(jiān)測(cè)、心理咨詢或藥物治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)至精神專科治療[6-7]。但綜合醫(yī)院病人心理問題管理在理論與實(shí)踐以及各項(xiàng)監(jiān)管制度方面尚不成熟[8]。針對(duì)心理健康問題在綜合醫(yī)院非精神科住院病人中普遍存在的現(xiàn)況，如何加強(qiáng)管理，實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別、心身干預(yù)、及時(shí)轉(zhuǎn)診和有效溝通成為當(dāng)務(wù)之急。本研究擬通過德爾菲法構(gòu)建綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級(jí)管理模式，旨在為醫(yī)院提供科學(xué)的、可操作性強(qiáng)的心理健康服務(wù)干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 小組成員由7 人組成，包括從事精神衛(wèi)生領(lǐng)域研究的博士生導(dǎo)師1 人、從事護(hù)理管理領(lǐng)域的碩士生導(dǎo)師1 人、護(hù)理學(xué)在讀博士1 人，精神病學(xué)在讀碩士1 人，心理學(xué)在讀碩士1 人，護(hù)理學(xué)在讀碩士2 人。小組成員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、編制專家咨詢問卷、進(jìn)行專家咨詢、對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2 擬定條目框架 小組成員在前期“非精神病人心理健康狀態(tài)調(diào)查”“醫(yī)護(hù)人員心理服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查”基礎(chǔ)上，回顧文獻(xiàn)，借鑒研究者對(duì)醫(yī)院、高校、部隊(duì)等場(chǎng)所人員心理管理模式的相關(guān)研究成果及理論實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合心理學(xué)及管理學(xué)理論，共同商討形成非精神科病人心理分級(jí)管理模式條目框架。文獻(xiàn)回顧階段以“心理分級(jí)”“心理管理”“心理服務(wù)”“綜合醫(yī)院”“非精神科”“心理健康”為中文關(guān)鍵詞對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、百度學(xué)術(shù)、超星數(shù)字圖書館、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)進(jìn)行檢索；以“psychological classification”“psychological management”“psychological service”“general hospital”“nonpsychiatric department”為英文關(guān)鍵詞對(duì)PubMed、MedLine等英文數(shù)據(jù)庫(kù)及百度學(xué)術(shù)進(jìn)行檢索。對(duì)獲得的文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)：管理模式的核心要素可大致分為目標(biāo)、組織、人員、保障設(shè)施等[9-14]。針對(duì)以上要素結(jié)合課題小組討論結(jié)果，初步確定非精神科病人心理分級(jí)管理模式的核心要素：管理目標(biāo)、組織管理、管理路徑、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、運(yùn)行保障。將5 個(gè)核心要素作為一級(jí)條目，擬定專家咨詢問卷?xiàng)l目框架，包括5 個(gè)一級(jí)條目、17 個(gè)二級(jí)條目、57 個(gè)三級(jí)條目。

1.3 確定咨詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖箩t(yī)療、護(hù)理管理或精神衛(wèi)生工作，能夠從不同視角提供的意見及建議；②工作10 年及以上，具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；③本科或以上學(xué)歷；④中級(jí)或以上職稱；⑤知情同意，自愿參加。最終選取山西省精神醫(yī)學(xué)專家、護(hù)理管理專家、臨床護(hù)理專家共18 名，年齡31～51歲；本科11 名（61.1%），碩士4 名（22.2%），博士3 名（16.7%）；中級(jí)職稱10 名（55.6%），副高級(jí)職稱7 名（38.9%），正高級(jí)職稱1 名（5.6%）；工齡10～19 年10名（55.6%），≥20 年8 名（44.4%）。

1.4 進(jìn)行專家咨詢 制定專家咨詢問卷，問卷由3 部分組成：第1 部分為致專家信，向?qū)＜液?jiǎn)要介紹本研究的研究背景。第2 部分為問卷正文，包括5 個(gè)一級(jí)條目、17 個(gè)二級(jí)條目、57 個(gè)三級(jí)條目，專家就各條目合理性、重要性做出判斷，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，完全贊同、大部分贊同、基本贊同、一部分贊同、不贊同分別計(jì)為5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。同時(shí)設(shè)置意見欄，專家可以根據(jù)實(shí)際情況給出意見或建議。第3 部分為專家個(gè)人情況調(diào)查表、專家熟悉程度調(diào)查表、專家判斷依據(jù)調(diào)查表，以確定專家對(duì)所研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)。

研究者于2018 年6 月—2018 年9 月向?qū)＜野l(fā)放紙質(zhì)版問卷，第1 輪問卷回收后，對(duì)數(shù)據(jù)逐一匯總、整理、分析和討論，在此基礎(chǔ)上形成第2 輪專家咨詢問卷。兩輪專家咨詢后，專家意見趨于一致，故無須再進(jìn)行專家咨詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016 和SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計(jì)算各條目重要性的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)，通過專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)對(duì)專家咨詢的可靠性進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家咨詢一級(jí)條目共5項(xiàng)，重要性均分4.22～4.83 分，標(biāo)準(zhǔn)差0.42～0.53 分，變異系數(shù)0.09～0.13；二級(jí)條目共17 項(xiàng)，重要性均分4.11～4.89 分，標(biāo)準(zhǔn)差0.42～0.73 分，變異系數(shù)0.09～0.17；三級(jí)條目共57 項(xiàng)，重要性均分3.22～4.94 分，標(biāo)準(zhǔn)差為0.23～1.15分，變異系數(shù)0.05～0.27。根據(jù)均數(shù)≥

3.5 分，變異系數(shù)≤0.25 的條目納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家建議對(duì)非精神科病人心理分級(jí)管理模式條目進(jìn)行整理。采納意見包括：在三級(jí)條目中增加“配置陽(yáng)光天使總導(dǎo)師，全面負(fù)責(zé)心理干預(yù)工作”；將三級(jí)條目中“心理量表評(píng)定時(shí)間”“醫(yī)護(hù)人員心理衛(wèi)生知識(shí)知曉率”等8 個(gè)條目予以刪除；將二級(jí)條目中“質(zhì)量管理”修改為“質(zhì)量督導(dǎo)”，將“選拔”“配置”“培養(yǎng)”“考核”修改為“陽(yáng)光天使人員選拔”“陽(yáng)光天使人員配置”“陽(yáng)光天使人員培養(yǎng)”“陽(yáng)光天使人員考核”；將三級(jí)條目中“精神科醫(yī)生24 h內(nèi)完成心理會(huì)診及干預(yù)”修改為“精神科醫(yī)生24 h 完成各科室普通會(huì)診，10 min 完成急會(huì)診”，將“建立績(jī)效考核機(jī)制”修改為“建立陽(yáng)光天使績(jī)效考核及激勵(lì)機(jī)制”；將三級(jí)條目中“精神科醫(yī)生審核評(píng)估結(jié)果”和“精神科醫(yī)生發(fā)送心理危急值報(bào)告”合并為“精神科醫(yī)生審核評(píng)估結(jié)果確認(rèn)后系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送心理危急值報(bào)告”；將“設(shè)立陽(yáng)光天使人才建設(shè)資金”修改為“設(shè)立陽(yáng)光醫(yī)院項(xiàng)目專項(xiàng)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)”后作為“設(shè)立陽(yáng)光醫(yī)院項(xiàng)目專項(xiàng)資金”的下屬條目。未采納意見包括：三級(jí)條目中“評(píng)估對(duì)象年齡≥18 歲，意識(shí)清楚，有基本的語言理解和表達(dá)能力”條目，有1 位專家認(rèn)為高中生群體的心理問題及行為可能會(huì)干擾臨床治療，另1 位專家建議降低評(píng)估年齡并增加智力評(píng)估，小組成員咨詢?cè)簝?nèi)心理專家后決定暫時(shí)不予采納；“個(gè)人報(bào)名”條目，有1 位專家建議省略此環(huán)節(jié)，由科室直接推薦，考慮到個(gè)人意愿的重要性決定不予采納。

第2 輪專家咨詢一級(jí)條目共5 項(xiàng)，重要性得分4.33～4.85 分，標(biāo)準(zhǔn)差0.36～0.47 分，變異系數(shù)0.07～0.11；二級(jí)條目共17 項(xiàng)，重要性得分4.22～4.94 分，標(biāo)準(zhǔn)差0.23～0.60 分，變異系數(shù)0.05～0.13；三級(jí)條目共48 項(xiàng)，重 要 性 得 分3.89～4.94 分，標(biāo) 準(zhǔn) 差0.23～0.82分，變異系數(shù)0.05～0.19。修改條目：三級(jí)條目中“提高非精神科住院病人接受心理干預(yù)率”，有1 位專家提到三級(jí)甲等醫(yī)院人文服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)中新增心理疏導(dǎo)指標(biāo)，建議將“干預(yù)”修改為“疏導(dǎo)”，經(jīng)討論決定采納專家意見；三級(jí)條目“各科室培養(yǎng)1 名或2 名陽(yáng)光天使”，有4 位專家建議將“科室”修改為“病區(qū)”，討論決定采納專家意見。經(jīng)過兩輪咨詢，最終形成包括5 個(gè)一級(jí)條目、17 個(gè)二級(jí)條目、48 個(gè)三級(jí)條目的非精神科病人心理分級(jí)管理模式。具體條目見表1。

表1 綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級(jí)管理模式專家咨詢結(jié)果

（續(xù)表）

2.2 專家咨詢的可靠性

2.2.1 專家積極程度 利用問卷回收率反映專家積極性，回收率越高說明專家積極性越高，對(duì)該研究的關(guān)心程度越大。本研究?jī)奢唽＜覇柧砘厥章史謩e為85.71%(18/21)和100.00%(18/18)，說明專家積極性較高。

2.2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度(Cr)由專家對(duì)條目進(jìn)行判斷的依據(jù)(Ca)和專家對(duì)條目的熟悉程度(Cs)決定，其計(jì)算公式為專家權(quán)威程度=(專家對(duì)條目進(jìn)行判斷的依據(jù)+專家對(duì)條目的熟悉程度)/2[15]，專家權(quán)威程度≥0.70 即可認(rèn)為專家權(quán)威程度較好。本研究第1輪專家咨詢專家對(duì)條目進(jìn)行判斷的依據(jù)為0.86，專家對(duì)條目的熟悉程度為0.83，專家權(quán)威程度為0.85；第2輪專家咨詢專家對(duì)條目進(jìn)行判斷的依據(jù)為0.90，專家對(duì)條目的熟悉程度為0.88，專家權(quán)威程度為0.89。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall′s W）表示，取值0～1，W 值越大，專家協(xié)調(diào)程度越好；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＜0.001，表明專家意見較為一致，見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

3 討論

3.1 專家積極程度高，專家咨詢具有可靠性 本研究通過對(duì)專家的德爾菲咨詢構(gòu)建出非精神科病人心理分級(jí)管理模式。咨詢專家由來自臨床管理領(lǐng)域、精神衛(wèi)生等領(lǐng)域的18 名醫(yī)護(hù)人員組成，專家代表性較好。共經(jīng)過兩輪專家咨詢，應(yīng)答率分別為85.71% 和100.00%，均大于70%，說明專家積極程度較高。兩輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)分別為0.85 和0.89，均大于0.70，說明專家提出的意見較為可信。第1 輪咨詢專家對(duì)一級(jí)條目、二級(jí)條目、三級(jí)條目重要性判斷的W 值分別為0.335，0.209，0.374，第2 輪咨詢專家對(duì)一級(jí)條目、二級(jí)條目、三級(jí)條目重要性判斷的W 值分別為0.340，0.233，0.315，所有的W 均為0～1，P＜0.001，說明專家意見較為一致。綜合來看，本研究過程較為科學(xué)且所得結(jié)果較為可靠。

3.2 非精神科病人心理分級(jí)管理模式內(nèi)容具有科學(xué)性 本研究最終形成的綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級(jí)管理模式包括管理目標(biāo)、組織管理、管理路徑、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、運(yùn)行保障5 方面內(nèi)容，涉及17 個(gè)二級(jí)條目，48 個(gè)三級(jí)條目。模式內(nèi)容是在課題組前期研究基礎(chǔ)上確定，研究者在前期調(diào)查中采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）調(diào)查523 例病人發(fā)現(xiàn)：非精神科住院病人的心理問題發(fā)生率為20.65%，各臨床科室病人普遍存在不同程度的心理問題，盡早進(jìn)行心理評(píng)估可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人心理問題并給予早期干預(yù)；調(diào)查222 例非精神科醫(yī)護(hù)人員結(jié)果發(fā)現(xiàn)：病人心理問題會(huì)延誤病情從而導(dǎo)致病人功能缺損、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)患關(guān)系惡化，臨床醫(yī)護(hù)人員心理服務(wù)意愿較高，但58.1%認(rèn)為自己具備的知識(shí)不可以應(yīng)對(duì)臨床工作，需多途徑、多方位的培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的心理干預(yù)能力[16]。結(jié)合文獻(xiàn)分析各領(lǐng)域心理管理模式，研究者進(jìn)一步歸納出心理管理模式的5 個(gè)核心要素，從實(shí)際需求擬定包括5 個(gè)一級(jí)條目、17 個(gè)二級(jí)條目、57 個(gè)三級(jí)條目的專家咨詢問卷?xiàng)l目框架，之后經(jīng)專家咨詢及小組討論，刪除、修改、合并部分條目，如有2 位專家對(duì)精神科醫(yī)生心理會(huì)診及干預(yù)時(shí)間提出質(zhì)疑，建議是否能6 h 或更快完成會(huì)診及干預(yù)，查詢資料發(fā)現(xiàn)，以往政策規(guī)定普通會(huì)診時(shí)效為48 h，急會(huì)診時(shí)效為10 min，2016 年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的新版《十八項(xiàng)核心制度》將普通會(huì)診時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為24 h 內(nèi)完成后，醫(yī)院會(huì)診及時(shí)率變?yōu)?3.44%[17]，因此小組成員考慮盲目將會(huì)診時(shí)間縮短會(huì)影響會(huì)診及時(shí)率，經(jīng)討論將條目修改為“精神科醫(yī)生24 h 完成各科室普通會(huì)診，10 min 完成急會(huì)診”；在建立績(jī)效考核機(jī)制方面，3 位專家認(rèn)為應(yīng)重視獎(jiǎng)勵(lì)，有1 位專家建議修改為獎(jiǎng)勵(lì)考核機(jī)制，1 位專家建議修改為重視激勵(lì)機(jī)制，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，專科崗位管理中實(shí)行績(jī)效考核，設(shè)立激勵(lì)機(jī)制，可有效提高護(hù)士工作意愿，提高工作效率[18]，故將條目修改為“建立陽(yáng)光天使績(jī)效考核及激勵(lì)機(jī)制”；有1 位專家建議將“精神科醫(yī)生審核評(píng)估結(jié)果”“精神科醫(yī)生發(fā)送心理危急值報(bào)告”條目合并，考慮到優(yōu)化后的危急值管理系統(tǒng)在上級(jí)對(duì)危急值審核后可自動(dòng)發(fā)送預(yù)警報(bào)告，可以體現(xiàn)信息化的及時(shí)、高效[19]，故小組討論后將條目合并修改為“精神科醫(yī)生審核評(píng)估結(jié)果后系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送心理危急值報(bào)告”。說明本模式的構(gòu)建過程較為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

3.3 綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級(jí)管理模式構(gòu)建的意義 受諸多因素影響，綜合醫(yī)院病人焦慮、抑郁發(fā)生率較高，因此，有必要建立一套有效的焦慮、抑郁診療體系使病人易于接受早期綜合治療，提高生活質(zhì)量[20]。綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人心理問題識(shí)別能力不足，Wancata 等[21]調(diào)查表明：幾乎一半的精神疾病都被臨床醫(yī)生忽略。Ohtsuki 等[22]調(diào)查顯示：非精神病科醫(yī)生認(rèn)為抑郁癥的治療超出了他們的能力范圍。說明有針對(duì)性的教育、培訓(xùn)對(duì)非精神科醫(yī)護(hù)人員是必要的。本研究構(gòu)建的綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級(jí)管理模式從病人入院到出院實(shí)施心理評(píng)估-動(dòng)態(tài)預(yù)警-分級(jí)干預(yù)管理，其中，入院心理初篩評(píng)估及分級(jí)干預(yù)為綜合醫(yī)院焦慮、抑郁病人盡早接受心理-生理綜合治療提供了可能；而加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，有利于提高非精神科醫(yī)護(hù)人員對(duì)精神障礙識(shí)別及心理關(guān)懷能力，也有利于為綜合醫(yī)院開展心理服務(wù)提供一定理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

4 小結(jié)

本研究經(jīng)過兩輪專家咨詢最終形成5 個(gè)一級(jí)條目、17 個(gè)二級(jí)條目、48 個(gè)三級(jí)條目的綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級(jí)管理模式，研究過程較為科學(xué)，結(jié)果較為可靠，為醫(yī)院開展心理評(píng)估-動(dòng)態(tài)預(yù)警-分級(jí)干預(yù)的心理服務(wù)提供了規(guī)范、可行的心理管理長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制參考依據(jù)。但綜合醫(yī)院非精神科病人心理分級(jí)管理模式重在實(shí)踐，該模式還需結(jié)合實(shí)際應(yīng)用過程進(jìn)一步完善。