國外最佳腸造口臨床實踐指南健康教育推薦意見的分析研究

唐云躍，岳樹錦*，郭 彤，劉玉芬，王瀟蘋，陳志琦

（1.北京中醫藥大學護理學院，北京102488；2.中日友好醫院）

腸造口是指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫合于腹壁切口上以排泄糞便或尿液的一種術式[1]。腸造口術在保障病人生命安全的同時，也嚴重影響了病人生命質量[2]。研究顯示：醫護人員對腸造口病人及家屬的健康教育能夠改善病人身心癥狀[3]，提高病人自護能力和社會適應水平[4-5]，縮短住院時間，減少住院費用[6-7]，提高病人生命質量[8-9]。臨床實踐指南是在循證實踐觀念下形成的一種指南臨床實踐形式，是指針對特定臨床情景，由國內外相關領域專家系統制定的，幫助醫護人員和病人做出恰當處理的指導意見[10-11]。腸造口臨床實踐指南中的健康教育推薦意見是目前腸造口臨床實踐指南的一項重要類別，其內容涵蓋健康教育整個流程，涉及角色界定、教育時機、教育內容、教育形式和資源支持等，指南中的推薦意見標注證據質量等級，具有明確的證據來源。本研究通過分析國內外腸造口臨床實踐指南的健康教育推薦意見，旨在為腸造口病人健康教育最佳證據的應用提供依據，為腸造口病人健康教育的臨床實踐提供參考。

1 腸造口臨床實踐指南的檢索與篩選

薛冬群等[12-13]對2007 年—2015 年國內外頒布的造口?？葡嚓P臨床實踐指南進行系統檢索，通過閱讀題目和摘要初篩獲得34 篇相關指南，進一步閱讀全文復篩，以指南內容不涉及造口護理、教材/科普材料、指南發表年限陳舊、摘要/簡介/無全文為排除標準，排除15 篇指南，最終納入19 篇造口?？谱o理臨床實踐指南；采用AGREEⅡ工具篩選質量為A 級的造口專科臨床實踐指南，最終獲得1 篇英國國家衛生保健優化研究所（NICE）頒布的非專科護理臨床指南，4 篇造口專科護理指南。5 篇指南涉及的腸造口病人健康教育推薦意見內容包括腸造口健康教育的角色界定、教育時機、教育內容、教育形式和資源支持等方面。指南基本信息詳見表1。

表1 5 篇指南的基本信息

在薛冬群等[12-13]檢索結果基礎上，補充檢索2016年腸造口?？葡嚓P臨床實踐指南，最終獲得1 篇加拿大快速康復學會（ERAS）2016 年頒布的腸造口病人護理最佳實踐指南[19]；采用AGREEⅡ工具對指南進行方法學質量評價，結果顯示：該指南6 個領域（范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性和編輯獨立性）得分分別為86.78%、82.31%、71.02%、79.89%、65.78%、75.04%[最終得分=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%]，指南質量可直接推薦為A 級。該指南涵蓋腸造口病人健康教育推薦意見內容全面，可為腸造口病人健康教育的臨床實踐提供參考。

2 腸造口臨床實踐指南健康教育推薦意見的提取

2.1 最佳腸造口臨床實踐指南推薦意見的翻譯 課題組在前期研究中已形成4 篇指南[14-16,18]的推薦意見中文稿，鑒于NICE 發布的指南為針對潰瘍性結腸炎的管理的非護理專科臨床指南，故不對其進行翻譯。本研究對新納入的ERAS 指南推薦意見進行翻譯。首先，由2 名研究者獨立將指南推薦意見翻譯成指南推薦意見中文稿A1 和A2，對A1 和A2 進行比較后合成指南推薦意見中文稿A，其間有不一致處請第3 方仲裁解決；請2 名具有較好雙語能力但不了解原指南內容的研究人員各自將指南推薦意見中文稿A 回譯為指南推薦意見英文稿B1 和B2，對B1 和B2 進行比較后合成指南推薦意見英文回譯稿B，比較回譯內容和原內容，檢查概念和語意是否等價，對中文稿進行必要的修改；請2 名臨床造口護理專家比對指南推薦意見中文稿A 及回譯的英文稿B，并對中文稿的準確性與合理性進行評價，結果專家一致認為翻譯內容較為準確，僅對部分用語和語序進行調整。研究者依據專家建議，結合前期研究成果，最終形成70 條中文版本的腸造口臨床實踐指南健康教育推薦意見。

2.2 最佳腸造口臨床實踐指南健康教育相關推薦意見的篩選 為避免健康教育相關推薦意見遺漏和誤選，邀請3 名臨床造口護理專家共同確定指南中屬于健康教育推薦意見范疇的條目。專家一致認為有4 條推薦意見不屬于健康教育相關推薦意見，其余66 條推薦意見均為健康教育相關推薦意見。腸造口臨床實踐指南健康教育相關推薦意見的信息提取詳見表2。

表2 腸造口臨床實踐指南健康教育相關推薦意見的信息提取

2.3 最佳腸造口臨床實踐指南健康教育相關推薦意見的整合 由于指南中健康教育推薦意見較為相似或重復，為精簡指南健康教育推薦意見條目數，保障循證實踐研究的科學性和嚴謹性，推進健康教育推薦意見的臨床適用，邀請8 名臨床造口護理專家、臨床胃腸護理專家、臨床造口診療專家和循證護理專家對指南健康教育推薦意見的合理性進行評價并整合推薦意見。

2.3.1 專家選擇 ①臨床造口護理專家要求為本科及以上學歷，主管護師及以上職稱，從事造口專科護理工作10 年及以上或為已認證的造口?？谱o士；②臨床胃腸護理專家要求為本科及以上學歷，副主任護師及以上職稱，從事胃腸?？谱o理工作10 年及以上；③臨床造口診療專家要求具有碩士及以上學歷，副教授及以上職稱，從事造口專科相關醫療工作10 年及以上；④循證護理專家要求為博士學歷，副教授及以上職稱，從事循證護理相關研究。8 名專家權威系數詳見表3。

表3 專家權威系數表

2.3.2 意見整合原則 研究者在保存指南推薦意見信息完整的基礎上，結合循證護理專家意見構建出意見整合原則。①相同/相似推薦意見：發表時間相同則保留較高級別推薦意見；發表時間不同則保留最新指南中的推薦意見；發表時間和級別均相同，分析不同推薦意見，內容互補，整理形成新意見條目。②主題相同但內容不同推薦意見：內容互補，相互整合。

2.3.3 意見整合結果 為了便于調查對象理解推薦意見，部分意見條目加入指南中推薦意見的解釋內容。最終整合形成33 條健康教育推薦意見，包括政策支持（4 條）、教育原則（3 條）、術前護理（5 條）、術后護理（15條）、延續性護理（3 條）、護理計劃（3 條）6 個主題。具體內容見表4。

表4 整合后的33 條健康教育推薦意見

（續表）

3 最佳腸造口臨床實踐指南健康教育相關推薦意見內容分析

3.1 教育者方面 5 篇指南略有不同，但均認可造口?？谱o士的主體作用。此外，RNAO 和ERAS 指南還指出教育者的范疇不僅包括造口專科護士，還涵蓋相關醫護人員。

3.2 教育對象方面 5 篇指南意見不一，但均認可病人是被教育的主體。此外，WCET 指南強調在可能的情況下對家屬進行教育，ERAS 指南鼓勵家人和照顧者參與其中。

3.3 教育形式方面 指南提供了口頭教育、書面教育、視頻教育、操作示范教育、電子信息化教育等多種途徑。5 篇指南均提倡對腸造口病人進行綜合性的護理評估，但尚缺乏對病人健康教育的針對性評估。RNAO 和ERAS 指南認為應由造口護士對腸造口病人及其家人定期進行評估和隨訪，以減少病人和家屬的心理壓力，預防并發癥，提高病人生命質量。

3.4 教育時機方面 5 篇指南的健康教育推薦意見關注了術前、術后2 個階段。Gulbiniene 等[20]研究顯示：術前健康教育對病人生命質量相關因素的改善均有積極效果。Colwell 等[21]發現：實施造口術前?？平】到逃芴岣卟∪私Y局指標（生命質量、護理技術和適應水平等）。Younis 等[22]研究顯示：術前健康教育能有效減少病人住院時間。在我國，有學者將腸造口病人健康教育分為手術前后2 個階段[23]，也有學者將腸造口病人健康教育分為術前、術后和康復期3 個階段，術前、術后和出院前3 個階段或手術前、圍術期、康復期3個階段[1,24-25]。且從臨床實際干預狀況來看，我國臨床護士較關注腸造口病人的術后教育，術前宣教內容缺乏[8]。而Chaudhri 等[26]的隨機對照研究顯示：相較于傳統術后健康教育，造口病人的術前社區聚集教育更為有效，其可減少造口并發癥，提高病人造口適應水平，縮短住院時間，減少病人健康副作用。提示，我國醫護人員有必要明確健康教育時機，重視術前健康教育。

3.5 教育內容 依據手術時間，腸造口病人的健康教育分為術前和術后2 部分。5 篇指南健康教育推薦意見提到的教育內容較為一致，但表述略有不同。

3.5.1 術前教育內容 RNAO 指南涵蓋造口?？谱o士訪問、造口定位、應用手術教育手冊、造口用品樣品宣講以及觀看造口視頻等健康教育內容。WOCN 指南提到要向病人簡要描述術后生活方式的調整并關注病人心理準備。WCET 指南指明術前教育內容應包括造口解釋、造口定位、手術過程、術后造口管理等。而ERAS 指南更加細致地歸納、總結了術前教育內容，并細致闡述了造口操作的練習步驟，且其推薦強度為A 級或B 級。除CAET 指南未涉及術前教育內容，其余4 篇指南均闡述了術前教育對腸造口病人的重要性，并建議醫護人員對病人及其家屬/照顧者（在可能的情況下）進行術前腸造口教育。

3.5.2 術后教育內容 CAET 和WCET 指南涉及內容較少，包括應關注病人營養及藥物攝入等問題。RNAO 指南涉及的教育內容包括出院前記錄腸造口術后病人造口狀態和排泄類型，病人及其家屬需要掌握造口護理技能，觀看造口護理視頻和學習教育手冊（如果術前未完成）等，出院后關注病人的衣、食、住、行以及造口產品的購買和使用、延續性社會支持等。WOCN 指南涉及的術后教育推薦意見較為全面，包括13 項具體內容，主要內容與RNAO 指南和ERAS 指南較為一致，此外，該指南還關注了術后病人身體意象、抑郁、焦慮、悲傷等心理問題以及社會/娛樂問題(工作和娛樂)和夫妻生活等問題的健康教育。

4 我國腸造口病人健康教育的不足之處

相較于國外最佳腸造口專科護理臨床實踐指南的腸造口病人健康教育推薦意見而言，我國關于腸造口病人健康教育的相關手冊對臨床實踐具有一定指導作用，但部分內容來源不明，缺乏科學性，還有待進一步完善。2011 年我國衛生部頒布臨床實踐指南[27]提出“對造口病人進行日常生活指導”的建議，但具體指導內容未明確，未說明建議的證據來源?！冬F代傷口與腸造口臨床護理實踐》[28]《造口傷口臨床護理實踐》[1]《造口護理手冊》[29]及《腸造口護理指引》[30]中含有腸造口健康教育相關知識，但在營養藥物治療、身體形象與親密關系以及社會資源支持等方面還有所欠缺，相關內容未說明證據來源，證據支持較缺乏。此外，有研究顯示：我國對腸造口病人的健康教育內容多源于醫護人員個人經驗，缺乏科學性[9]以及對國外最佳證據的臨床應用，因此，有必要借鑒國外最佳的臨床實踐指南的腸造口病人健康教育推薦意見進行應用研究，以提高我國的腸造口病人健康教育臨床實踐水平，推進我國造口?？谱o理的持續發展。

5 小結

本研究分析的5 篇指南均為近年來基于循證方法制定的A 級腸造口?？谱o理臨床實踐指南，其在腸造口病人健康教育方面涉及內容較為全面，證據質量等級較高，對我國腸造口病人的健康教育實踐具有一定參考價值。但由于我國與指南頒布國家存在國情、文化差異，研究者和臨床實踐人員在指南健康教育推薦意見應用環節應注意，不可直接照搬國外指南內容[30]，必須基于試點病房進行本土化改造。此外，5 篇指南的部分健康教育推薦意見較為寬泛，缺乏可操作性，其臨床應用還存在一定阻礙。研究者將在下一步研究中嘗試將前期整合的健康教育推薦意見進行臨床適用性評價，從而為腸造口病人健康教育推薦意見的臨床應用研究奠定基礎。