飛機旅行與乳腺癌術后淋巴水腫關聯性的Meta 分析

劉煜仲，解麗娟，王 蓓

（南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇210036）

乳腺癌是威脅女性健康的主要疾病之一，手術是乳腺癌病人的重要治療方法，但術后淋巴水腫常會給病人生活造成一定影響[1-2]。研究顯示：腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection,ALND）作為乳腺癌病人的標準治療之一，會造成6%～49%的病人發生術后上肢淋巴水腫；而前哨淋巴結活組織檢查(sentinel lymph node biopsy，SLNB)作為公認的相對微創且并發癥少的手術方式，也會造成4%～10%的病人發生術后上肢淋巴水腫［3-4］。此外，國外有學者提出，乳腺癌術后淋巴水腫還可能與高空飛行存在一定關聯[5-6]，為了明確這一理論的真實性與科學性，研究者利用Meta 分析方法對國外飛機旅行與乳腺癌術后淋巴水腫關聯性的研究進行系統評價，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型 隊列研究或者病例對照試驗。

1.1.2 研究對象 乳腺癌腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢病人。

1.1.3 暴露因素 乘坐飛機旅行。觀察組為乘坐飛機旅行的病人，對照組為未乘坐飛機旅行的病人。

1.1.4 結局指標 淋巴水腫發生率。

1.1.5 排除標準 ①重復發表的文獻；②文獻為綜述、會議文件及個案匯報；③文獻中無對照研究；④非英語發表的文獻。

1.2 檢索策略 以“lymphedema/lymphoedema”“air travel/flight/cabin pressure/airplane/breast cancer”為檢 索 詞，檢 索MedLine、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library 英文數據庫，檢索語言為英文，檢索時限為建庫至2018 年5 月31 日。以計算機檢索為主，輔以手工檢索，同時，對參考文獻進行二次擴大檢索，避免遺漏文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取 2 名研究者接受系統評價培訓后獨立進行文獻檢索，通過研究標題和摘要對文獻初選，再閱讀全文，排除不符合納入標準的文獻。文獻篩選完成后，2 名研究者再獨立閱讀符合納入標準的文獻并進行資料提取，內容包括納入研究作者、時間、研究類型、樣本量、研究地點、病人暴露情況、淋巴水腫發生率。對2 名研究者的文獻篩選和資料提取結果逐一對比，過程中如遇分歧，由第3 名研究者協調解決。

1.4 質量評價 2 名研究者按照紐卡斯爾-渥太華量表對文獻進行獨立質量評價，評價內容包括研究對象選擇4 個條目（4 分）、組間可比性1 個條目（2 分）和結果測量3 個條目（3 分），滿分9 分，＜4 分為低質量文獻，4～6 分為中等質量文獻，≥7 分為高質量文獻。評價過程中如遇問題，由第3 名研究者協調解決。

1.5 統計學方法 使用R 3.3.2 語言軟件進行統計分析和異質性檢驗。如P＞0.05，I2＜50%認為異質性可接受，采用固定效應模型進行分析；如P≤0.05，I2≥50%，則認為異質性較高，采用隨機效應模型進行分析[7]。若P≤0.05 且無法判斷異質性來源，則不進行Meta 分析，僅進行描述性分析。文獻發表偏倚(publication bias)由R 語言軟件生成的漏斗圖來識別，如漏斗圖基本對稱，說明發表偏倚得到有效控制。納入文獻的敏感性通過在Meta 分析過程中每次剔除1 篇文獻觀察合并效應的改變予以判斷，如剔除文獻后Meta 分析結果基本不變，說明結果穩定。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 按照檢索詞在所列數據庫中檢索獲得55 篇文獻，其中MedLine 檢索到14 篇文獻,EMbase 檢索到32 篇文獻，CINAHL 檢索到9 篇文獻，the Cochrane Library 未檢索到文獻，按照參考文獻再次補充文獻后獲得1 篇文獻，按照納入和排除標準進行初篩和復篩后，最終納入7 篇合格文獻[5,8-13]。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究基本特征

2.2 納入研究的質量評價（見表2）

表2 納入研究的質量評價 單位：分

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 淋巴水腫發生率 7 項研究[5,8-13]（1 565 例病人）報道了淋巴水腫發生率，各研究間異質性可以接受（P=0.08，I2=47%），采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：乘坐飛機旅行病人淋巴水腫發生率與未乘坐飛機旅行病人差異無統計學意義[OR=1.19，95%CI（0.97,1.45），P=0.091 9]。見圖2。

圖2 兩組病人淋巴水腫發生率比較森林圖

2.3.2 發表偏倚分析 以淋巴水腫發生率這一指標為數據來源繪制漏斗圖，結果顯示：漏斗圖對稱性欠佳，但大部分文獻對應的點位于95%CI 內。詳見圖3。

圖3 淋巴水腫發生率漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量 Meta 分析共納入7 篇文獻,共1 565 例病人，單項研究最大樣本量為540 例，最小樣本量為72 例。納入的7 篇文獻中，5 篇文獻質量評價得分≥7 分，2 篇文獻得分為6 分，納入研究方法學質量均為中等及以上。7 篇文獻結局評價全面，選用指標較統一，合并行Meta 分析時異質性可以接受。

3.2 飛機旅行對淋巴水腫的影響 1996 年澳大利亞學者通過問卷調查病人淋巴水腫加重誘因后認為，降低的機艙壓力、靜脈及淋巴結構變化、肌肉運動減弱可能是造成淋巴水腫的原因。2002 年，Graham［12］研究結果顯示：＜4.5 h 的短途飛行造成病人淋巴水腫的風險較低。2013 年，美國學者Showalter 等［9］在進行隊列研究后認為，飛機旅行不是淋巴水腫的顯著誘因。2016年，Ferguson 等［14］進行前瞻性隊列研究，結果發現：飛機旅行的次數和時間均不是淋巴水腫的危險因素，而飛機旅行目的地的海拔與溫度、濕度是否是淋巴水腫的影響因素則有待于進一步探討。本研究以系統評價的方法對以往研究進行定量合并，結果顯示：乘坐飛機旅行病人淋巴水腫發生率與未乘坐飛機旅行病人差異無 統 計 學 意 義[OR=1.19，95%CI(0.97,1.45)，P=

0.091 9]?？梢姡湍壳岸?，還沒有足夠證據支持飛機旅行能直接導致乳癌術后淋巴水腫。未來隨著大規模、大樣本研究的設計與實施，淋巴水腫與飛機旅行時長、飛機機艙壓力、飛機起飛或降落的溫度、濕度等細節的關聯性可能進一步明確。