超微血管成像技術對BI-RADS 4類乳腺微小腫瘤的診斷價值

賀燁， 陳卉， 張劍， 徐斌

(常州市第一人民醫院 1. 超聲科； 2. 腫瘤生物診療中心， 江蘇 常州 213003)

乳腺癌作為女性發病第一的惡性腫瘤，居女性惡性腫瘤死亡原因的首位[1]，其預后與早期診斷密切相關，因此早期發現癌灶意義重大。乳腺微小癌平均直徑小于1.0 cm，體積小，聲像圖上惡性特征不明顯或者惡性征象表現不完全，因此這類腫塊在乳腺影像報告和數據系統(BI-RADS)分類標準中常常被歸為4類。乳腺癌為一種血管依賴性腫瘤，血流信息對乳腺癌診斷至關重要。超微血管成像(superb microvascular imaging,SMI)技術是一種全新微血流灌注超聲顯像技術，能夠顯示微血管中的低速血流圖像。SMI技術在無需對比劑的情況下，可高幀頻、清晰地檢測低血流速的微血管[2]。本研究旨在利用SMI技術對BI-RADS 4類微小腫塊進行綜合評價，以探討SMI技術對乳腺微小癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2016年10月至2018年12月間在我院就診的乳腺腫瘤患者85例，超聲檢出 87個病灶，分別測量長寬高三徑，平均徑≤1.0 cm且滿足BI-RADS分類達到4類，均經病理診斷?；颊吣挲g26～80歲，平均(50±11.3)歲；病灶最大徑0.5～1.0 cm，平均(0.86±0.16)cm。患者檢查前均未對腫塊進行任何方式治療。本研究經常州市第一人民醫院倫理委員會批準(批準號：2017科第035號)。

1.2 方法

使用超聲探測設備為Toshiba Aplio400，探頭頻率4～11 MHz。配有SMI軟件。為減少不同觀察者之間的誤差，所有患者超聲檢查均由兩名具有10年以上乳腺超聲檢查經驗的超聲醫師完成?；颊哐雠P位，充分顯露乳腺及腋窩，順時針輻射狀掃查，每一個腫塊至少有兩幅最大切面的垂直灰階圖像，在二維灰階圖像上測量腫塊的大小，觀察形態、邊界、回聲、縱橫比，判斷是否有鈣化、毛刺、成角，并進行BI-RADS分類，依據中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2019年版)[3]，1～3類為疑似良性病灶，4～5類為疑似惡性病灶。使用SMI模式觀察血流情況，調節取樣框大小，使其包含腫瘤及周邊1 cm范圍，彩色濾波小于50 Hz，彩色血流速度小于5 cm/s，彩色增益調節到小血管剛好能被檢測到，同時偽彩被抑制，尋找血流最豐富的切面。依據Adler半定量分析法對血流進行分級，0級：無血流；1級：少量血流信號，可見1～2個點狀血流；2級：中量血流，可見3～4個點狀或1條較長的血管，血管長度接近或超過腫塊的半徑；3級：豐富血流信號，即可見5個以上點狀或2條以上較長血管。根據SMI檢查結果將BI-RADS 4類的各個亞類里腫塊再分類，Adler評分0～1分的病灶歸為SMI良性組，2～3分的病灶歸為SMI惡性組。

1.3 統計學分析

應用SPSS 16.0統計軟件，以病理結果為金標準，計算SMI技術診斷BI-RADS 4A、4B、4C類乳腺微小癌的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值，SMI診斷各亞組乳腺腫塊的惡性率比較采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

87例乳腺微小腫瘤病灶病理結果：良性46例，其中纖維腺瘤24例，導管內乳頭狀瘤8例，乳腺腺病6例，囊腫4例，導管內乳頭狀瘤伴不典型增生2例，脂肪壞死結節1例，良性葉狀腫瘤1例；惡性41例，其中浸潤性導管癌30例，導管內癌6例，浸潤性微乳頭狀癌3例，浸潤性小葉癌1例，原位癌1例。

SMI診斷BI-RADS 4類各亞類病變的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值見表1，其中診斷4B類腫塊的特異性為78.6%，準確性為77.8%，陽性預測值為76.9%，陰性預測值為78.6%；診斷4C類腫塊的敏感性為 90.5%，陽性預測值為90.5%，準確性為86.2%。 對SMI診斷各亞類內的良/惡性腫塊的惡性率進行分析，結果顯示4B和4C內差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表1 SMI診斷BI-RADS 4各亞組乳腺腫塊的效能

表2 SMI診斷BI-RADS 4各亞組乳腺腫塊的惡性率分析

3 討論

近年來乳腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，且越來越年輕化。 乳腺微小癌一般超聲表現不典型，大多為原位癌，尚未向周圍組織廣泛浸潤，惡性表現不夠典型，所以常規的二維超聲很難鑒別良惡性。一般將乳腺微小癌歸為BI-RADS 4類，但BI-RADS 4類的陽性率跨度太大，從2%～95%，因此將BI-RADS 4類分為4A、4B、4C 3個亞類[3]。4A良性可能大，惡性符合率為2%～10%，建議密切隨訪或穿刺活檢；4B提示性質待定，惡性符合率為10%～50%，建議穿刺活檢；4C惡性符合率為50%～94%，建議穿刺活檢或手術。隨著超聲技術的進一步發展， 4類乳腺病變的高活檢率受到越來越多專家學者的質疑，尤其乳腺微小腫瘤，由于其體積較小，穿刺活檢難度較大，取到的組織少，病理結果易出現假陰性。同時因為體積小，手術方式選擇較困難，對術前評估考慮為良性的乳房小腫瘤乳腺外科一般會采用微創手術切除，但是如果由于術前評估出現誤差，微小癌采用微創方式治療，將會導致患者二次手術。因此需要一項無創且可靠的方法作為常規超聲的補充，以提高診斷的準確性。

常規彩色多普勒血流顯像缺乏對惡性腫瘤新生微小血管的評估能力[4]，彩色超聲多普勒只能顯示內徑>0.2 mm且血流速較高的血管[5]。而SMI技術可以顯示內徑>0.1 mm血管，與彩色多普勒血流顯像比較，SMI更易檢測出惡性腫瘤低流速微血管。陳欣等[6]研究表明SMI能有效檢出乳腺病灶內的微小血管和低速血流，有利于乳腺腫塊的鑒別診斷，與超聲造影微血管成像診斷效能相仿。馬燕等[7]研究認為SMI對乳腺惡性腫塊的微血管檢出效果更佳，與腫瘤病理微血管密度相關性較好，可作為術前無創性評估乳腺惡性腫瘤微血管的影像學方法。由于SMI對微血流具有超強的敏感性，能夠在早期監測到腫瘤內新生血管，而乳腺癌又是一種血管依賴性腫瘤，因此，SMI技術對于乳腺早期微小癌的診斷有較好的應用價值。

本研究結果顯示：4A類乳腺病變的惡性率為 22.6%(7/31)，4B類惡性率為48.1%(13/27)，4C類惡性率為 72.4%(21/29)。經SMI檢查再分類后4B類SMI惡性組中有13個病灶其中10例病理為惡性，惡性率為76.9%，數據提示經SMI檢查診斷為惡性的4B類病變的惡性率達到BI-RADS 4C類水平； 再分類后4C類SMI惡性組中有21個病灶其中19例病理為惡性，惡性率為90.5%，數據提示經SMI檢查診斷為惡性的4C類病變的惡性率很高，接近BI-RADS 5級(惡性可能性大于或等于95%)水平。

本研究中SMI對4A類病變檢查時出現假陽性比較多(9/12)，準確性及敏感性低，因此我們認為SMI技術對4A類微小乳腺病灶的進一步診斷及臨床提示價值有限。對于4C類乳腺微小病變，敏感性(90.5%)和陽性預測值(90.5%)均較高。

盡管SMI技術對乳腺微小腫塊有較高的診斷價值，但在實際工作中，會出現假陰性及假陽性情況，分析可能有以下幾點原因： ① 腫塊體積過小，新生血管管徑過細，未能被SMI技術檢出； ② 腫塊位置過深，部分患者脂肪層較厚導致成像效果差； ③ 部分退行性病變(如液化壞死、鈣化等)的BI-RADS分類會比實際高； ④ 惡性腫瘤病理類型復雜，乏血供者也較多，SMI更適合于富血供的腫塊； ⑤ 有些類型的良性腫瘤，比如本研究中1例診斷為4C類的腫瘤，SMI顯示為惡性，病理結果為良性乳腺葉狀腫瘤，這是由于腫塊內部靜脈曲張，可顯示2條以上短棒狀血流； ⑥ 目前，SMI技術僅限于半定性診斷，其血流評估結果依賴于操作者的經驗，因此，主觀因素上存在偏差。

綜上所述，對于BI-RADS分類已有惡性傾向的腫瘤，SMI技術能夠進行很好的補充，增加常規超聲檢查的信息，并可能成為許多臨床條件下侵入性診斷程序的無創替代品。