右美托咪定鼻內給藥對小兒平穩拔除喉罩七氟烷半數有效濃度的影響

謝陽， 孫青，2， 趙李紅， 吳一帆 ， 謝紅

(1. 南京醫科大學附屬蘇州市立醫院麻醉科， 江蘇 蘇州 215002； 2. 常熟市中醫院麻醉科， 江蘇 常熟 215500； 3. 蘇州大學附屬第二醫院麻醉科， 江蘇 蘇州 215004)

與氣管插管相比，喉罩作為一種輔助通氣裝置，由于其操作簡便、創傷小、氣道并發癥少、血流動力學更平穩等優點，已經普遍應用于臨床[1]。與蘇醒狀態下相比，深麻醉狀態下拔除喉罩的優勢之處在于能夠顯著減少嗆咳、多涎、脈搏血氧飽和度下降等氣道相關并發癥的發生率；然而，也可能會增加呼吸暫停、氣道梗阻、蘇醒延遲等風險[2]。有研究指出，全憑七氟烷吸入能夠完成深麻醉狀態下的喉罩拔除，但是其濃度選擇即拔除時機的選擇是順利拔除喉罩的關鍵[3]。右美托咪定作為一種高選擇性α2受體激動劑，其主要作用為鎮痛、鎮靜、抗焦慮，不引起呼吸抑制。右美托咪定本身無味、無色、沒有刺激性，在兒童還未開通靜脈通路時，滴鼻用藥方便，易于小兒接納。本研究擬探討不同劑量右美托咪定術前鼻內給藥對小兒平穩拔除喉罩七氟烷半數有效濃度(ED50)的影響，并評價患兒術后的恢復狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2019年6月本院收治的擬在全麻下擇期行鞘狀突高位結扎術和內環結扎術患兒113例，性別不限，ASA分級Ⅰ級，年齡3～8歲。所有患兒均無神經系統及心血管系統疾病，無肝腎功能異常，無過敏史，近期無上呼吸道感染史，術前1個月未使用鎮靜、鎮痛藥或影響心血管的藥物。排除標準：氣道發育異常、氣道相關疾病史、心肺疾病史、貧血、4周內有上呼吸道感染病史、術前24 h內應用鎮靜或鎮痛藥物史、有惡性高熱家族史、有神經精神系統疾病史。本研究已取得南京醫科大學附屬蘇州市立醫院倫理委員會通過，并與患者家屬及其法定監護人簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患兒在術前均禁食6～8 h，禁清飲2 h，無任何術前用藥。采用隨機數字表法將患兒分成4組：生理鹽水組(n=28)、右美托咪定1.0 μg/kg組(n=28)、1.50 μg/kg組(n=30)和2.0 μg/kg組(n=27)。由麻醉護士配置好滴鼻液，試驗組為右美托咪定(190223BP，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)，對照組為生理鹽水(9D73J2，大冢制藥有限公司)，總量均為1 mL，由一名麻醉醫師用滴鼻器經鼻滴入滴鼻液，麻醉護士負責記錄數據。Datax監護儀(德國Datax公司)監測心電圖、心率、平均動脈壓、血氧飽和度、呼吸頻率。滴鼻30 min 后將患兒抱至手術室，進行靜脈穿刺，額前部放置Narcotrend 麻醉/意識深度監測儀(德國Bad Bramstedt公司)電極片，進行麻醉深度監測，記錄Narcotrend 指數(NI)。隨即用8%七氟烷(18012631，上海恒瑞醫藥有限公司)，經氧氣面罩吸入麻醉誘導，氧流量調節至5 L/min，維持呼氣末七氟烷濃度>4%，待患兒睫毛反射消失、下頜松弛后置入喉罩(河南駝人有限公司)。體重≤10 kg選用1.5號喉罩，10 kg<體重≤20 kg選用2號喉罩，20 kg<體重≤30 kg選用2.5號喉罩。無肌松藥下喉罩置入與拔除，均由同一名有5年以上小兒麻醉經驗的麻醉醫師完成。

置管成功后連接麻醉機行機械通氣，新鮮氣流量2 L/min，潮氣量6～10 mL/kg，通氣頻率16～25次min，吸呼比1 ∶2，維持血氧飽和度≥98%。麻醉維持：吸入2. 5%～3.0%七氟烷和50%O2，靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度2～3 ngmL，維持血壓波動幅度不超過基礎值20%，維持NI值為40～60。手術結束前5 min停止輸注瑞芬太尼；術畢吸痰，維持七氟烷呼氣末濃度穩定在目標濃度至少10 min，待患兒自主呼吸恢復，潮氣量>6 mLkg、呼吸末二氧化碳分壓為35～45 mmHg 時將患兒頭偏向一側，輕微上抬后拔除喉罩，改為面罩吸氧，氧流量5 L/min，觀察5 min后將患兒送入麻醉恢復室。待患兒皮膚黏膜顏色、呼吸、循環、意識及肌力等評分總和達10分，轉出麻醉恢復室。拔除喉罩時若出現喉痙攣，雙手托下頜面罩加壓通氣，必要時靜脈注射阿托品、丙泊酚和肌松劑行氣管插管，控制通氣。

生理鹽水組、右美托咪定1.0 μg/kg組、1.5 μg/kg組、2.0 μg/kg組患者序貫試驗預設的起始七氟烷最低肺泡有效濃度(MAC值)依次為1.5%、1.2%、1.0%、0.8%，各實驗組采用Dixon-Massey序貫法調節下一例患兒呼氣末七氟烷MAC值，若能夠平穩拔除喉罩，則該組下一例患兒呼氣末七氟烷目標MAC值降低0.1；若拔除失敗，則該組下一例患兒呼氣末七氟烷MAC值升高0.1。重復該過程直到出現第7個轉折點(平穩拔除喉罩)時停止試驗。本試驗采用盲法，由不參與術前給藥的試驗組成員記錄所有數據。

1.3 觀察指標

記錄4組患兒T0(鼻內給藥前)、T1(分離時即鼻內給藥后30 min)、T2(拔除喉罩前即刻)、T3(拔除后1 min)、T4(拔除后5 min)、T5(入恢復室后5 min)、T6(出恢復室)的血流動力學指標和呼吸參數，包括心率、平均動脈壓、血氧飽和度、呼吸頻率等。評估患者拔除后的嗆咳嚴重程度，評定是否平穩拔除，評價拔除質量；記錄屏氣、喉痙攣、氣道梗阻、低氧血癥等呼吸道不良事件和術后躁動發生情況。記錄每例患者的瑞芬太尼補救量及其恢復室停留時間。平穩拔除喉罩定義為拔除時無肉眼可及的肌肉運動，嗆咳。如果拔除后患者出現嗆咳、呼吸抑制或喉痙攣，則認為是失敗。采用4分評分法[4]評價患者拔除后的嗆咳嚴重程度，并根據嗆咳的次數進行評分：1分，無嗆咳；2分，輕微嗆咳(1～2次)；3分，中度嗆咳(3～4次)；4分，劇烈嗆咳(5次或更多)。蘇醒期躁動評分采用EA評分法[5]：1分為鎮靜過度，2分為嗜睡，3分為清醒，4～5分為躁動。術中患兒若出現心率低于其相應年齡的最低值，則單次靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，必要時可重復給藥。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 一般資料

4組患兒年齡、體重、性別構成比、手術麻醉時間比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 各組患兒一般情況比較

2.2 深麻醉下各組平穩拔除喉罩七氟烷ED50

隨著右美托咪定劑量增大，各組平穩拔除的七氟烷ED50逐漸下降。4組患兒深麻醉下平穩拔除喉罩和失敗拔除的序貫分析圖見圖1。

圖1 4組患兒呼末七氟烷濃度序貫分析圖比較

2.3 拔管后嗆咳及氣道不良事件的比較

拔管后右美托咪定1.5 μg/kg組、2.0 μg/kg組輕微嗆咳發生率比較，差異無統計學意義，但兩者發生率均高于生理鹽水組和右美托咪定1.0 μg/kg組(P<0.05)。右美托咪定1.5 μg/kg組、2.0 μg/kg組未發生劇烈嗆咳、屏氣和氣道阻塞，優于生理鹽水組和右美托咪定1.0 μg/kg組。見表2。4組患兒拔除喉罩后均未出現喉痙攣或支氣管痙攣。

表2 拔除喉罩后嗆咳及氣道不良事件的比較 例(%)

a：P<0.05，與生理鹽水組比較 ；b：P<0.05，與右美托咪定1.0 μg/kg組比較

2.4 術后躁動、恢復室停留時間及瑞芬太尼補救量比較

右美托咪定1.5 μg/kg組、2.0 μg/kg組術后分別有3例和2例患兒出現躁動，明顯低于生理鹽水組和右美托咪定1.0 μg/kg組(P<0.05)，但瑞芬太尼補救量明顯低于生理鹽水組和右美托咪定1.0 μg/kg組(P<0.05)。右美托咪定2.0 μg/kg組有8例出現鎮靜過度，明顯高于生理鹽水組和右美托咪定1.0 μg/kg組(P<0.05)，且其恢復室停留時間明顯超過其他3組(P<0.05)。見表3。

表3 蘇醒期躁動、恢復室停留時間及瑞芬太尼補救量的比較

a：P<0.05 ，與生理鹽水組比較 ；b：P<0.05，與右美托咪定1.0 μg/kg組比較；c：P<0.05，與右美托咪定1.5 μg/kg組比較

2.5 各時點血流動力學變化比較

4組各時點心率和平均動脈壓整體比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。在 T1、T2時點，右美托咪定1.5 μg/kg組、2.0 μg/kg組心率和平均動脈壓較T0時點明顯下降(P<0.05)；在T3、T4時點，生理鹽水組和右美托咪定1.0 μg/kg組心率和平均動脈壓較T2時點明顯升高(P<0.05)。見表4和表5。

表4 4組患兒T0～T6 時點平均動脈壓比較 mmHg

a：P<0.05， 與生理鹽水組比較；b：P<0.05，與右美托咪定1.0 μg/kg組比較；c：P<0.05，與 T0時點比較；d：P<0.05，與 T2時點比較

表5 4組患兒T0～T6 時點心率比較 次/min

a：P<0.05， 與生理鹽水組比較；b：P<0.05，與右美托咪定1.0 μg/kg組比較；c：P<0.05，與 T0時點比較；d：P<0.05，與 T2時點比較

3 討論

鼻腔內毛細血管網豐富，右美托咪定鼻腔給藥避免了肝臟首過效應，且經鼻腔入血或經鼻腔嗅區入腦脊液，藥物起效迅速，生物利用度達82%[6]。本研究結果表明，術前經鼻應用右美托咪定可降低深麻醉狀態下平穩拔除喉罩的七氟烷ED50，且隨劑量增大，七氟烷ED50亦呈劑量依賴性減低。研究[7]表明，在無任何鎮痛藥物輔助下，小兒完成平穩拔除喉罩的七氟烷濃度為1.5%，本研究中生理鹽水組七氟烷ED50為1.39%，略低，可能與術中使用瑞芬太尼泵注有關。喉罩拔除時由于患兒對咽喉壁周圍刺激不能耐受，常出現劇烈的上呼吸道應激反應，主要表現為嗆咳、屏氣等。其中，蘇醒期拔除所致的嗆咳發生率高達75%，同時嗆咳可繼發高血壓、心動過速、支氣管痙攣及手術創口出血等并發癥，均會影響小兒短小手術的術后恢復[8]。本試驗中右美托咪定1.5 μg/kg組和2.0 μg/kg組拔除后輕微嗆咳數多于右美托咪定1.0 μg/kg組和生理鹽水組，且均未發生劇烈嗆咳。由此可見，在小兒短小手術中，術前右美托咪定鼻內給藥可明顯提高患者喉罩拔除質量。這可能是因為右美托咪定作為α2受體激動劑，除作用于腦干藍斑核產生鎮靜、催眠、抗焦慮等作用外，還具有鎮痛作用。有效的鎮痛可減輕吸痰、拔管等操作帶來的刺激。蘇醒期躁動是小兒全憑七氟烷麻醉術后常見的并發癥之一。有研究表明，在全憑七氟烷麻醉下完成耳鼻喉科手術的小兒氣管拔管期躁動的發生率最高[9]。術后躁動和拔除后嗆咳類似，也將嚴重影響小兒的術后恢復。Nuradha等[10]研究認為，右美托咪定通過減少術中麻醉藥物的使用和術后麻醉藥物的蓄積作用，促使患者蘇醒時安靜，從而減少術后躁動的發生。值得注意的是，本研究中，右美托咪定2.0 μg/kg組有8例患兒表現為鎮靜過度，6例患兒出現嗜睡，恢復室的停留時間也明顯延長。由此可見，術前使用2.0 μg/kg右美托咪定鼻內給藥，雖然在減少七氟烷用量、提高拔除質量、減少術后躁動方面優于右美托咪定1.0 μg/kg組和生理鹽水組，但可能存在蘇醒延遲的風險。右美托咪定的劑量和給藥速度可導致血流動力學改變，如給藥時間超過10 min或緩慢給藥，則可減弱血流動力學改變。Mason等[11]研究也證實，在10 min內將2.0 μg/kg右美托咪定靜脈泵入小兒患者體內后，以1 μg/(kg·h) 維持，患兒血流動力學的變化幅度在臨床正常范圍內，無需處理即可自動恢復，同時無呼吸抑制。本研究結果也顯示，右美托咪定鼻內給藥后，患兒的心率有所下降，但其下降幅度均在臨床正常范圍內。此外，在拔除喉罩后(T3、T4)，右美托咪定1.5 μg/kg組、2.0 μg/kg組患兒的心率和平均動脈壓較T2時點雖有升高，但差異并無統計學意義。而生理鹽水組、右美托咪定1.0 μg/kg組心率和平均動脈壓較T2時點卻有明顯升高，證實右美托咪定輔助小兒喉罩拔除時能夠減少血流動力學的波動。

綜上所述，術前右美托咪定鼻內給藥對短小手術患兒平穩拔除喉罩七氟烷ED50的影響呈一定的劑量依賴性。隨著右美托咪定劑量增大，平穩拔除喉罩的七氟烷 ED50逐漸下降。術前右美托咪定鼻內給藥1.5 μg/kg優于1.0 μg/kg和2.0 μg/kg。