一例丘腦毛細胞型星形細胞瘤合并吞咽障礙患者的護理

馮素素

[摘要] 總結了一例毛細胞型星形細胞瘤合并吞咽障礙患者的護理。毛細胞型星形細胞瘤（piloeyticastrocytoma，PA）是一種罕見的神經膠質瘤，世界衛生組織（WHO）將其歸類為：Ⅰ級。毛細胞型星形細胞瘤邊界較清，生長緩慢、預后良好的星形細胞瘤，好發于兒童和青少年，通常在20歲以前發生，可發生于中樞神經系統任何部位，而以小腦及中線結構（如視神經及視交叉、腦干等常見）。占所有腫瘤的6%，膠質瘤的8%，兒童膠質瘤的30%。丘腦是中樞神經系統最大的感覺整合中樞，由于其位置深在、毗連內囊、下丘腦等重要中樞結構，并且該部位腫瘤病理類型以膠質細胞瘤為主，占全部顱內腫瘤的1%～5%，較常見的有顱內壓增高、運動障礙、感覺缺失、不自主運動和癲癇五類。

[關鍵詞] 毛細胞型星形細胞瘤;氣管息肉;吞咽障礙

[中圖分類號] R47;R739.41? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）03（a）-0148-03

Nursing of a Thalamic Hair Cell Astrocytoma with Dysphagia

FENG Su-su

Department of Neurology， People's Hospital of Yangchun City， Yangchun， Guangdong Province， 529600 China

[Abstract] Summarize the nursing of a patient with hair cell astrocytoma complicated by dysphagia. Hair cell astrocytoma （piloeyticastrocytoma， PA） is a rare glioma， which is classified by the World Health Organization （WHO） as： Grade I. Hairy cell astrocytoma has a clear border， slow growth and good prognosis. Astrocytoma occurs in children and adolescents. It usually occurs before the age of 20 and can occur in any part of the central nervous system. The cerebellum and midline structure （such as optic nerve and optic cross， brain stem， etc.）. It accounted for 6% of all tumors， 8% of gliomas， and 30% of gliomas in children. The thalamus was the largest sensory integration center of the central nervous system. Due to its location deep， adjacent to the inner capsule， the hypothalamus and other important central structures， and the tumor pathological type in this part was mainly glioblastoma， accounting for 1%-5% of all intracranial tumors， the more common are five types of intracranial pressure increase， dyskinesia， sensory loss， involuntary movement and epilepsy.

[Key words] Hair cell astrocytoma; Tracheal polyps; Dysphagia

作為一種良性中樞神經系統腫瘤，丘腦毛細胞型星形細胞瘤具有生長緩慢、預后良好等特點，WTO已將其列為I級星形細胞瘤[1]。外科手術療法，是治療該病的首選方法，數據顯示，手術完全切除后5年生存率為95%～100%、10年及20年生存率分別為83%、85%～95%，但是術后患者常常伴有吞咽障礙，影響患者正常進食，乃至機體營養狀態，不利于患者整體康復效果的提升。所以，需要對丘腦毛細胞型星形細胞瘤合并吞咽障礙患者護理工作予以高度重視[2]。目前，無論是國外，還是國內尚未開展關于丘腦毛細胞型星形細胞瘤合并吞咽障礙患者的護理研究報道，因此，認為確定“丘腦毛細胞型星形細胞瘤合并吞咽障礙患者的護理”為題，展開研究，不僅能夠提升我國丘腦毛細胞型星形細胞瘤合并吞咽障礙患者護理水平，而且有助于為其他研究提供重要的理論支持。為此，該文現選擇2017年1月2日接診的1例丘腦毛細胞型星形細胞瘤合并吞咽障礙患者為例，對其臨床護理工作進行全面分析，報道如下。

1? 臨床資料

患者男，15歲，因記憶力下降、反應遲鈍3年余，頭暈伴四肢乏力7月余于2017年8月9收入該科，2017年1月2日頭顱MRI提示：①左側丘腦背側占位性病變，腫瘤性病變合并卒中II～Ⅲ級膠質瘤，廣州三九腦科醫院診斷為：左側丘腦背側占位性病變，腫瘤性病變合并卒中II～Ⅲ級膠質瘤患者于1月23日行左側丘腦一松果體區占位切除術+腦室外引流術，于2月21日出現顱內感染、睜眼昏迷，于4月25日出現呼吸困難、血氧飽和度下降，氣管插管后未見好轉，行氣管切開，8月8日試堵管，呼吸困難，口唇發紺，8月10日纖支鏡下發現氣管息肉，入院后診斷：①丘腦毛細胞型星型細胞瘤術后康復;②氣管造口狀態;③氣管息肉;④經支氣管息肉切除術后;⑤聲門上息肉。入院查體：生活需大部分幫助，神清，可遵囑執行握手等簡單言語指令。伸舌居中，咽反射弱。頸部留置塑料氣管套管，固定通暢。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。感覺檢查不能配合。左側肢體肌力5級，右上肢肌力4級，右下肢肌力5-級。四肢有不自主震顫。雙側輪替動作不靈活。雙側Hoffmann征（±）。實驗室檢查：C反應蛋白23.83 mmol/L，血紅蛋白測定112g/L，黃體生成素11.77? mIU/mL，雌二醇7.48 pg/mL，頸部CT提示：氣管插管術后，左側咽隱窩變淺，左側丘腦片狀低密度影，纖支鏡可見總氣管內套管上方一肉芽形成，占總氣管內徑約3/4，氣管黏膜充血改變。入院時患者留置頸部塑料氣管套管、鼻胃管、左上肢PICC管，MMSE（智能狀態檢查）評分為：16分，SAS評分為：40分，Morse跌倒評分為60分，Barthel指數評分為：19分，BMI指數=17.5，咽反射弱;鼓腮無力，經鼻胃管注食，每日攝入量1 750 mL，8月14日、8月28日分別作染料測試，結果均為陰性。于8月15日行氣管上段切除處根部見肉芽組織突出管腔，行肉芽組織套扎術、冷凍術，術后肉芽反復生長，于8月25日行支氣管病損破壞激光冷凍電凝電圈套APC治療，8月31日經支氣管鏡鉗除聲門下息肉。于9月15日開始治療性經口進食，9月21日成功拔除氣管套管，9月24日成功拔除胃管，2017年9月27日出院，囑患者繼續進行家居康復訓練，定期隨訪。

2? 護理

2.1? 心理護理

丘腦是皮層下的高級感覺中樞。對運動系統、感覺系統、邊緣系統有著重要的影響[3]，丘腦一松果體區占位切除后使患者出現內分泌失調及感覺障礙，因留置胃管和氣管套管，患者無法正常經口享受食物，對外貌有一定的影響，患者對疾病和治療產生了焦慮和恐懼的心理，很少主動與他人交流，但是對回歸校園的期望很大，根據該患者的疾病特點，給予充分的尊重，鼓勵患者與家屬加強日常交流，表達自己的意愿，責任護士在護理操作中主動加強溝通和交流，醫生護士每周進行床邊醫護聯合查房，講解康復的方法和注意事項，使其逐步恢復積極樂觀的心態。

2.2? 氣道的護理

為了減少氣管套管和氣道的摩擦，避免氣道內肉芽的生長，成功拔除氣管套管，于9月12日由塑料氣管套管更換為管徑較小，外形更光滑的金屬套管。予氨溴索Tid氧氣霧化吸入，減輕咳嗽引起的氣道黏膜充血改變，提高氣道廓清的能力，每天進行吹哨子、唱歌、縮唇呼吸等訓練，監測血氧飽和度的變化，定期跟蹤纖支鏡下氣道內肉芽組織的情況。

2.3? 防誤吸護理

受丘腦膠質瘤影響，患者口腔感覺較差，吞咽反射較弱難以有效協調，同時受氣管內肉芽組織及咳嗽乏力影響，患者極易出現誤吸情況，嚴重威脅患者生命安全，因此在護理干預中，對患者進行霧化吸入治療，以保持氣道濕化，緩解氣道干癢感受，并聯合化痰止咳藥物進行霧化治療，以恢復氣道通氣效果，降低誤吸發生風險;指導進行呼吸操運動以鍛煉肺部功能;在患者進食期間留有專人看護，協助患者進食，并且在患者進食期間加強巡視以便及時發現異常[4];合理安排進食量，檢查其進食記錄，避免發生食物反流;對家屬進行健康宣教，包括選擇正確食物、進食后保持30 min適宜體位、喂食技巧、保持環境安靜等;定期以支氣管鏡觀察氣道內肉芽組織;對患者進行認知行為及口腔感覺訓練，訓練中以冰刺激及低電頻方式進行刺激以助功能恢復。住院期間沒有發生誤吸、窒息情況，且體溫正常，家屬對患者進食方式基本了解，并于9月21日成功拔除氣管套管，9月24日成功拔除胃管進口進食。

2.4? 防跌倒、墜床護理

患者四肢伴有不自主震顫，坐位平衡3級、站位平衡1級、右上肢肌力4級、右下肢肌力5-級，因此極易發生跌倒、墜床風險。在護理中加強對患者平衡功能訓練及自主步行訓練，留陪人，并進行防跌倒知識宣教;保持室內光照充足，床邊裝有護欄，并在枕邊留有呼叫器，下床后穿有防滑紋路鞋子，嚴密監測患者是否有癲癇發作情況。住院期間，患者未發生跌倒及墜床事件[5-6]。

2.5? 吞咽功能康復訓練

保持口腔清潔，使用冷熱口腔刷洗促進口腔感覺恢復，進行主動呼吸循環技術訓練，給予蘋果醋+冰刺激、氣脈沖、吞咽電刺激、經顱磁刺激，加強練習空吞咽及低頭吞咽，指導鼓腮吹氣以及舌運動，給予清淡易消化飲食，促進排便，留置氣管套管期間每周進行染料試驗，兩次結果為陰性后行V-VST測試，糖漿樣、水樣、布丁樣5 mL、10 mL、20 mL容積粘度檢測均通過后封堵氣管套管，在言語治療師和康復護士監督指導下開始治療性經口進食，并在進食時監測血氧飽和度，進食后進行體位管理，以促進患者吞咽功能恢復。

2.6? 自理能力訓練

因患者具有嚴重的生活自理能力缺陷，因此需要為其開展自理能力訓練。在護理過程中，叮囑家屬協助患者洗澡、去廁所大小便，避免發生墜床、跌倒等風險事件;指導患者自己穿衣，以少扣子上衣開始，逐漸指導其穿褲子、襪子、鞋，以提升自理能力，促進肌力恢復;指導家屬將患者日常所需物品放在患者觸手可及位置上，同時鼓勵患者做自己想做的事，并了解患者內心實際需求，開展針對性心理干預，鼓勵其建立康復信心。護理過程中患者未發生皮膚受損、非計劃拔管事件。

2.7? 言語功能訓練

患者因氣管切開治療致氣道壓力不足，并且因聲帶息肉、口腔感覺及咽反射弱，引起言語功能障礙，在發婆婆、伯伯、哥哥、奶奶等音時有明顯混淆，復述50字的文字需要4～5 min，因此為其開展言語功能訓練。訓練方式主要為指導患者正確發音、吹哨子、鼓腮、唱歌等言語練習;在護理過程中加強與患者的交流及溝通，加強患者語言環境，增強訓練效果;使患者復述文字，逐漸延長文字長度，并在訓練中隨時糾正其發音;鼓勵患者表達自己的想法，增強自我語言恢復功能。出院前，雖然婆婆、伯伯的發音仍較難分清，但3 min內可以復述50字句子。

2.8? 出院指導

因腫瘤生長的特殊性，有復發或惡變的可能，因此，告知患者出院后注意休息，保證充足睡眠，防止跌倒和受傷，避免頭部受到撞擊，繼續進行家居康復訓練，遵囑服藥，注意防誤吸，出院后1個月按時復診，以進一步觀察和治療。

3? 小結

丘腦毛細胞型星形細胞瘤，以兒童、青少年為好發群體，約為85%，不足14歲患兒占比約為76%～77.4%，呈囊性病變、邊界清，因其屬于良性病變，所以才去外科手術療法，可獲取良好的臨床效果，但是由于患兒預后時間較長，易復發，再加上術后易發生吞咽障礙。所以，加強做好患兒臨床護理工作成為當前臨床醫生需要解決的重要問題。

該次研究以該院1例丘腦毛細胞型星形細胞瘤合并吞咽障礙患者為研究對象，對其臨床護理進行深入探究，認為需要患者及家屬有較高的依從性才能得以控制，要告知按時服藥和復查的重要性發生吞咽障礙，充分尊重患者，為其和家屬介紹疾病知識，加強日常安全防護，保持樂觀心態，通過積極的康復訓練，能有效地提高生活質量，減輕家庭的照顧負擔[7-9]。該次研究的開展，有助于提升丘腦毛細胞型星形細胞瘤合并吞咽障礙患者護理質量，推動我國醫療衛生事業的發展。并且目前我國缺乏關于丘腦毛細胞型星形細胞瘤合并吞咽障礙患者的護理研究，沒有研究者對這一問題展開細致研究，相關理論處于空白階段，所以，該研究能夠進一步豐富我國相關研究空白，為相關研究的開展提供必要的理論支持。該個案的不足之處是對患者干預時間尚短，一方面患者存在睡眠形態紊亂以及活動耐力不足，有心功能不全病史，在干預過程中容易出現疲勞，發生跌倒或誘發心力衰竭等并發癥，另一方面患者有認知障礙、胸椎體骨折，情緒以及配合度不穩定，在加強鍛煉過程中出現不愿意配合行為，擔心患者對康復運動產生抵觸，難以進行強化訓練。為此，建議在今后工作中，繼續探究丘腦毛細胞型星形細胞瘤合并吞咽障礙患者的護理情況，以期豐富研究成果，以及提升我國丘腦毛細胞型星形細胞瘤合并吞咽障礙患者護理發展水平。

[參考文獻]

[1]? 別鵬飛，閻曉玲，唐帆，等.成人毛細胞型星形細胞瘤的臨床特點[J].中國微侵襲神經外科雜志，2017，22（6）：260-263.

[2]? 李天棟，王國良，梁進華，等.毛細胞型星形細胞瘤診治分析[J].中國微侵襲神經外科雜志，2017，22（5）：220-222.

[3]? 孫碩，張金鳳，周輝，等.老年小腦毛細胞型星形細胞瘤伴卒中1例[J].中國微侵襲神經外科雜志，2018，23（3）：135-136.

[4]? 王慧，高玲.MRI成像對毛細胞型星形細胞瘤的診斷價值[J].中國ct和mri雜志，2017，15（10）：18-20.

[5]? 羅似亮，吾太華，鄧少勇，等.毛細胞型星形細胞瘤的預后因素分析[J].中華神經外科雜志，2018，34（8）：815-819.

[6]? 馬平.兒童小腦毛細胞型星形細胞瘤的CT及MRI表現[J].醫學影像學雜志，2017，27（9）：1803-1806.

[7]? 陳志偉，李月春.丘腦病變與認知障礙研究現狀[J].中華老年心腦血管病雜志，2015（9）：1001-1003.

[8]? 謝民，武志，雒以誠，等.成人不典型鞍區毛細胞型星形細胞瘤1例[J].國際神經病學神經外科學雜志，2018，45（4）：408-409.

[9]? 周紅，陳建云.中西醫結合康復護理在吞咽障礙病人護理中的應用研究[J].全科護理，2017，15（3）：322-323.

（收稿日期：2019-12-09）