長期護理保險試點問題研究

趙春飛　陳立忠

本文通過對我國長期護理保險試點地區進展和經驗的分析，對長期護理保險可持續發展問題進行探討。當前我國長期護理保險還存在政策制定、籌資方式以及籌資渠道等方面的問題，本文提出進一步完善長期護理保險制度的建議：統一的長期護理保險制度，將長護險納入社會保險范疇，加強對家庭、社區照護的政策支撐，構建多元籌資渠道，鼓勵發展多層次的養老照護機構等方面進行探索和完善，進一步構建現階段我國長期照護服務制度體系。

一、我國長期護理保險試點城市的經驗

“十三五”規劃提出，“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”。早在2005年，我國商業個人長期護理險即已問世。地方政府層面的制度探索始于2012年，青島市在全國率先建立起長期醫療護理保險制度，從制度上保障失能、半失能老人的醫療護理需求。2016年，人社部發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，在上海、廣州、青島、重慶、成都等15個城市開展長期護理保險（以下簡稱“長護險”）的試點工作。截至2018年底，15個試點城市覆蓋群體達到6360萬，共25.5萬人受益，人均基金支付9200多元。

（一）政府推動，試點先行

我國長護險的發展主要依靠政府力量主導和推動。在長護險的探索和發展中，政府起了主導作用，主要體現在：一是我國長護險探索過程中采取以點到面的模式，即先選擇城市進行試點，依據試點的情況，總結試點的經驗和不足，再不斷拓寬試點區域和范圍，最終決定什么時間、什么條件下全面鋪開，建立全國性長護險。二是制度探索初期容易形成制度依賴，如試點城市在制度建立之初會依附于醫療保險體系，以醫療保險制度及其管理模式作為長護險的支撐。

（二）建立機制，多元籌資

試點地區初步建立了以醫保基金、財政、單位和個人等多方參與的籌資機制，形成了基本穩定的資金來源。籌資標準按照“已收定支、收支平衡、略有結余”的原則，根據各地經濟發展水平、保障范圍和水平、護理需求以及護理服務成本等因素確定。目前醫保基金、財政和個人的籌資比為7：2：1。籌資機制分為以下兩種：一是定額劃撥，如青島資金來源于醫保統籌基金以及個人賬戶劃轉，無需個人額外繳納保險費用;二是定額繳納，如南通按照規定的金額，個人繳納一定金額，政府補貼、醫保基金各承擔一定金額。總體來看，當前的籌資機制中，醫保基金是主要渠道之一，這為本就存在可持續壓力的醫保基金帶來更大的負擔。

（三）建立評估，規范服務

試點地區通過制定失能等級評定、失能人員護理需求認定的相關標準，積極探索建立長期護理服務項目清單，取得了積極進展。失能評估等級與長護險的覆蓋范圍密切相關，與籌資標準、服務標準、服務水平等密切相關。例如，上海市將失能等級定位6級，評定為2—6級的失能老人可以享受長護險的服務;蘇州市將失能等級分為輕度失能、中度失能、重度失能三級。

（四）居家社區延伸，促進發展

試點城市設置了居家、社區和機構等多種長期照護保障方式，為滿足不同失能老人的不同需求，通過差異化的補貼政策，引導保障對象優先利用居家、社區等照護模式，鼓勵服務向居家和社區延伸，降低基金購買服務的成本。

（五）建立監管，多維考核

試點城市建立了長護險服務監管機制。各地長護險經辦機構對護理服務機構的評估過程、服務質量、費用支付、管理水平等情況進行日常監督檢查和專項監督檢查。

二、長護險可持續發展存在的問題

（一）政策制定存在的問題

1、政策完整性不足

試點地區在長護家庭成員照護支持政策、專業人才培養制度、長護的常規統計制度、需求和服務評估制度等方面缺少相關政策。上海長護險發展較快，可以承接失能老人長護險的護理服務機構已經發展到150多家。但調研了解到，申請家庭照護補貼的門檻非常高，還沒有人能成功申請家庭照護補貼。

2、法制建設不完善

國外長護制度的核心是依靠法律和制度的支撐和保障。目前我國長護制度法律建設存在不完善的方面：沒有專門針對長護險的法律文件。人社部2017年發布長期照護試點指導意見，要求15個城市開展長護險的試點工作，但是目前長護險仍在探索階段，沒有全面推廣或者繼續鋪開試點的后續文件。另外，《社會保險法》雖可作為目前長護險的支撐法律文件，但其不專門針對長護險，如果將來全面實施長護險的條件成熟，則需要制定相應的《長期照護保險法》補足該項政策的法律空缺。

3、缺少具體配套

一是缺少服務標準。缺乏統一的長護對象準入機制的科學評價系統，對于失能失智老人沒有統一的分類、分級標準。明確、嚴格的制度規范對于失能老人長護服務的有序發展至關重要。二是評估監督制度不完善。三是缺少人力資源建設配套措施。目前，我國養老服務護理人員的缺口非常大，國外也存在護理人員短缺的問題，因此，從源頭著手，加強培養體系的建立非常重要。

（二）籌資方式存在的問題

長護險的籌資模式一般分為三類，高福利的政府支持模式、社會保險模式和商業保險模式。目前，我國這幾個方面均存在一些問題。

一是過度依賴政府補貼。目前我國長護險試點的15個城市，以及其他計劃試點長護險的城市，籌資問題的解決方法基本離不開醫保資金和財政補貼，在可持續發展方面存在一定問題。因此，我國須建立多元化的籌資渠道解決可持續發展問題。醫保資金壓力過大，支撐力不足。試點地區多采用醫保基金平移方式為主的長護險基金籌資方式。試點以來，醫保基金劃撥占比高達79%，2013年，22個地區醫保基金出現赤字，200多個地區的統籌基金出現當期收支不抵。

二是社會保險模式的客觀限制。從發達國家的經驗來看，長護險是一個負擔較重的產品，無論是財政支撐，還是由國家、企業和個人共同分擔，均將面臨沉重的負擔。近年來，我國醫保和社會保險支出金額較大，占GDP的比重逐步增加，各地醫保和社保基金壓力均較大。這表明，如果推行納入社會保險領域的長護險，會增加各地財政的壓力，也會增加企業的繳納負擔。

三是商業保險存在現實困境，民眾對商業長護險的認知較少。以“信泰百萬終身護理險”為例，50歲男性，保額10萬，保險期間終身，交費期間20年，首年保費37753元。雖然該項產品理賠額度較高，如果被保險人達到給付條件，他將每180天獲得一次10萬元，至終身，但是高額的保險費，也讓很多人望而卻步。

目前，商業長護險在我國無法普及，主要存在以下問題：一是我國老齡化數據不足，保險公司缺乏相關老齡化風險評估、護理服務等數據，定價難;二是政策配套以及服務配套不足，國內缺乏完善的護理服務體系，政策法規有待完善，配套設施相對滯后，不利于保險公司開發長期護理業務;三是保險意識缺乏，目前基礎商業保險，如壽險、重疾等保障都沒有被全民認知，對于長護險，老年人和家庭成員都需要一個較長的認知過程，加上成熟的商業保險費用較為昂貴，能負擔的家庭有限。

三、政策建議

（一）吸取國外實踐中的經驗教訓

我國可以參照日本、德國等國家為家庭照護者提供適當補貼，可以參照不同護理等級補償費用標準等方面的經驗，但是也要對他們長護制度遇到的問題給予重視。如日本長護費用導致財政壓力增大，只能依靠提高增加消費稅等方式來增加財政收入。雖然“十三五”規劃中將長護險作為重要任務之一，但當前形勢下，我國經濟下行壓力較大，2018年提出要階段性的降低社保繳費比例，現階段全面開設新的險種，不僅加大各級財政的支付壓力，也使企業成本不斷增加。因此，當前試點地區要借鑒國外經驗，拓寬籌資渠道，避免增加政府債務，拖累經濟增長，也不利于長護險可持續發展。

（二）探索適合我國發展的統一的長期護理保險制度

我國大部分試點地區長期護理保險均為社會保險，商業保險發展能力不足，難以帶動或者承擔長護險的運營。由于我國地方財政基礎不均，完全依靠社會保險制度支撐，會影響長護險的可持續性。建議長護險以社會保險為主，商業保險為補充。加快頂層設計，統籌長護險發展的各個方面，探索政府在制度設計中的主導作用。堅持專業化經辦管理方向，對長護險實行準入管理，由專業健康保險公司經營政府委托的長護險，規范市場秩序，提高經辦管理水平。

（三）將長期護理保險納入社會保險范疇

在沒有專項法出臺的情況下，建議優先修改《社會保險法》，將長護險納入社會保險法框架，地方出臺條例及細則配套政策實施。目前各地試點也是將長護險歸為社會保險范疇。以我國目前的國情及商業健康保險的發展水平，長護險更適合納入社會保險體系進行推廣實施。

（四）加強對家庭、社區照護的政策支撐

家庭照護方面，制定家庭照護的經濟保障制度，鼓勵家庭成員與失能老人共同生活，給予個稅減免;制定照護休假制度等。繼續落實經濟困難老年人、失能老人福利補貼制度。社區照護方面，補齊短板，盡快縮小區域差距，完善用地、補貼等各項優惠政策，對公辦機構、非營利性和營利性機構要公平對待。繼續加大放管服力度，降低社會力量參與的制度性成本。

（五）構建多元籌資渠道

破解籌資問題，建立多元化的籌資機制是政府推動長護險的重要推手。要建立政府和個人為主、社會為輔的籌資機制。明確政府責任，政府提供必要的財政補貼支撐長護險可持續發展。健全長護補貼機制，建立分類統籌，優化補貼水平。根據老年人失能程度、經濟收入狀況等確定不同級別的資金補償標準。繼續探索落實個人繳費責任，可以根據各地區經濟發展情況，確定個人繳納比例。對于特困人群，財政給予適當補貼。地區經濟條件允許的情況下，建立長護險單位繳費機制，通過增加個人和單位繳費，逐步降低醫保基金占比。落實福彩公益金補貼長護險基金機制，制定稅費等優惠政策，鼓勵單位繳納以及鼓勵社會資本投入長護事業。營造良好慈善環境，通過社會慈善金等渠道籌集資金，明確慈善捐贈比例以及慈善鼓勵政策，鼓勵社會資助。

（六）鼓勵發展多層次的養老照護機構

一是合理布局養老照護機構。在空間布局上，根據人口密度，覆蓋范圍以及經濟水平等因素，合理規劃布局養老護理機構。在層次分類上，要根據地方經濟水平合理布局不同檔次的養老機構，高檔、中低檔以及小型養老護理機構要均衡發展，滿足不同層次老年人的需求。

二是發展多種類型的養老護理機構。對于失能老人長期照護，筆者認為，不需要所有的養老機構都要達到接收中重度失能老人的建設和護理標準，常規養老機構以滿足完全自理老人為主，可以接收輕度失能老人。加強護理照護機構和中重度護理照護機構建設，滿足失能老人的康護需求。加強護理機構建設，要求護理機構實現醫養結合，完善長護醫療和護理設施，如康復治療室、重癥加護病房，救護車等，建立臨終關懷病房，形成多層次需求，保障老年人能在護理機構得到有效康復監護。

（趙春飛，國家發改委經濟體制與管理研究所社會調查研究室副主任、副研究員。陳立忠，國家電網公司離退休工作部副主任）