HIV／AIDS合并骨與關節(jié)結核病人治療進展

黃永寶 羅盛源 莫海龍 羅福壯 黃再明 王卓

[摘要] 當患者受到艾滋病與結核病的雙重感染時，會對其機體免疫功能造成較為復雜的影響，同時兩種疾病之間還可相互影響，相較于一般結核患者，其臨床癥狀呈現(xiàn)為復雜性與多樣性。當艾滋病與骨關節(jié)結核合并存在時，臨床診斷與臨床治療存在較大困難，也是導致艾滋病患者病死的重要原因。近些年來，隨著醫(yī)學技術的不斷進步，抗病毒治療方案逐漸得到相應優(yōu)化，因此艾滋病合并骨關節(jié)結核的治療出現(xiàn)了新的進展，該文主要對艾滋病合并骨關節(jié)結核的治療情況進行探討。

[關鍵詞] AIDS;骨與關節(jié)結核;治療進展

[中圖分類號] R529.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（a）-0196-03

[Abstract] When patients are infected with AIDS and tuberculosis， their immune function will be more complex. At the same time， the two diseases can interact with each other. Compared with the general tuberculosis patients， their clinical symptoms show complexity and diversity. When AIDS and osteoarticular tuberculosis coexist， there are great difficulties in clinical diagnosis and treatment， which is also an important cause of AIDS patients death. In recent years， with the continuous progress of medical technology， antiviral treatment programs have been gradually optimized. Therefore， new progress has been made in the treatment of AIDS with osteoarticular tuberculosis. This article mainly discusses the treatment of AIDS with osteoarticular tuberculosis.

[Key words] AIDS; Bone and joint tuberculosis; Treatment progress

結核病作為歷史悠久的傳染性疾病，直到目前仍是能夠對人類健康產(chǎn)生嚴重威脅的疾病之一，雖然通過有效的治療方法能夠對其病情進行有效控制，但近些年來，受到流動人口增多等相關因素的影響，該疾病的發(fā)病率開始呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[1]。自上世紀80年代艾滋病傳入我國后，發(fā)病范圍及發(fā)病率開始逐年增長，而結核病作為該疾病臨床上常見的機會性感染，能夠對其病情進展程度起到促進作用。在臨床治療中，抗病毒藥物能夠與抗結核藥物合并使用，可達到相互促進的作用，使得副作用得到增強，容易導致患者出現(xiàn)免疫重建炎性綜合征，使得臨床治療難度進一步增大，因此對于艾滋病合并骨關節(jié)結核臨床治療的研究具有重要意義。

1 ?HIV/AIDS合并骨與關節(jié)結核之間的關聯(lián)性

1.1 ?HIV/AIDS對骨關節(jié)結核的影響

艾滋病（AIDS）作為一種對身體健康危害性很大的疾病，具備傳染性，主要由艾滋病病毒（HIV）所導致。而人體對于骨關節(jié)結核具有免疫保護機制，主要就是T細胞介導所形成的細胞免疫，具體可細分為：①巨噬細胞能將結核菌吞噬，而同時結核菌也可被吞噬細胞所吞噬，進而形成抗原;②T細胞能對抗原的特異性進行有效識別，并且進行有效結合;③T細胞具有增殖分化的作用，同時還可分泌細胞因子，具備一定的殺菌作用。CD4+T淋巴細胞能夠受到淋巴因子的影響，并在其作用下可具體分為第一類輔助性T細胞與第二類輔助性T細胞，其中的第一類輔助性T細胞能夠起到細胞的免疫保護作用，而第二類輔助性T細胞則能夠對巨噬細胞的功能性起到促進作用，使其免疫保護能力得到進一步增強。因此CD4+T淋巴細胞能夠在結核病的免疫過程中起到積極作用。HIV則能夠對CD4+T淋巴細胞起到殺滅作用，不僅能夠進一步降低其功能性，還可對巨噬細胞造成不良影響，使其對結核菌的抑制效果下降，因此當患者受到HIV感染時也會導致結核病的發(fā)病率增加[2]。當CD4+T淋巴細胞的計數(shù)功能出現(xiàn)降低情況時，就會導致結核出現(xiàn)擴散情況，因此需重點關注。根據(jù)相關資料顯示，患有艾滋病的患者發(fā)生結核病的發(fā)病率較正常群體更高，發(fā)病率可超過30倍。當HIV呈現(xiàn)為陰性時，如合并存在結核病，則僅有10%左右的概率可發(fā)展為活動性結核;當HIV呈現(xiàn)為陽性時，如合并存在結核病，則發(fā)展為活動性結核的概率可達到60%左右。在艾滋病患者中，結核病屬于一種較為常見的機會性感染，最高可占到50%左右;當機體免疫功能出現(xiàn)下降情況時，就容易導致平衡被破壞，最終對結核病的發(fā)生發(fā)展起到重要影響。

1.2 ?骨關節(jié)結核對于HIV/AIDS的影響

當結核病菌引入體內時，就會導致原發(fā)灶形成，并進一步散播至骨關節(jié)后大部分播散灶會被吞噬細胞消滅，而少數(shù)的播散灶能夠在抵抗力下降時，對結核菌的繁殖形成感染作用，使得骨關節(jié)結核發(fā)生。當患者受到結核分歧桿菌的感染后，就能夠對HIV的復制起到積極促進的作用，使得艾滋病病程的進展速度增加。具體機制為：①受到結核病感染后，其體內的單核細胞能夠對HIV起到促進作用，使其易感性得到增強;②在結核菌壁中，一種阿拉伯甘露糖能夠對HIV的復制起到積極誘導作用;③結核菌能夠對體內的單核細胞起到誘導作用，使其中的HIV-RNA的表達效果得到有效增強;④結核分枝桿菌具有一定誘導作用，能夠對巨噬細胞產(chǎn)生影響，使其通過對白介素-1與白介素-6的產(chǎn)生作用，使得HIV復制得到有效增強，對艾滋病的進程具有一定加速效果。

2 ?艾滋病與骨關節(jié)結核的臨床特點

2.1 ?兩種疾病合并感染時，骨關節(jié)結核的臨床表現(xiàn)能夠與免疫抑制程度起到一定關聯(lián)性

可通過CD4+T淋巴細胞計數(shù)功能對機體免疫狀況起到反映作用;當HIV處于早期感染階段時，許多患者體內的CD4+T淋巴細胞計數(shù)與正常群體數(shù)值差異小，臨床表現(xiàn)上也未存在較大差異，因此以局限性病灶較為常見[3]。當CD4+T淋巴細胞表現(xiàn)為進行性減少后，結核病臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)為不典型特征，同時能夠向全身進行擴散。根據(jù)相關文獻報道顯示，當體內CD4+T淋巴細胞超過200個/μL時，骨關節(jié)結核的臨床表現(xiàn)與多數(shù)患者相似;當體內CD4+T淋巴細胞低于100個/μL時，骨關節(jié)結核臨床表現(xiàn)為非典型性特征，可與多種類型混合[4]。當患者受到HIV與骨關節(jié)結核的雙重感染后，就會發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀與HIV陰性結核患者之間存在較大差異性。

2.2 ?骨關節(jié)結核臨床特點

該疾病常見于青少年群體中，通常情況下為單發(fā)，且以脊椎作為最常見的發(fā)病部位，但也可見于膝部、髖部及肘關節(jié)等部位。骨關節(jié)結核的病情進展程度較為緩慢，可存在患處疼痛、牙痛、肌肉痙攣等，使得關節(jié)活動程度受到明顯限制[5]。當病情進展后，能夠形成膿腫，由于該膿腫具有不紅不熱的特性，因此可稱為寒性膿腫;當出現(xiàn)破潰情況后，可進一步形成竇道;當繼發(fā)混合感染后，可導致關節(jié)強直情況發(fā)生。當骨關節(jié)結核處于病變活動時期，其血沉出現(xiàn)增快情況，于白細胞分類中則可表現(xiàn)為淋巴球增高情況;可通過對該疾病患者的膿液進行檢查，能夠對診斷起到積極促進作用。

2.3 ?骨關節(jié)結核影像學特征

通過影像學檢查后可發(fā)現(xiàn)患者存在骨質破壞、骨形改變、關節(jié)改變[6]。①骨質破壞屬于骨關節(jié)結核中最為常見的影像學特征;當骨質破壞形成后，能夠觀察到骨小梁模糊，出現(xiàn)類似于磨砂玻璃樣的情況，當繼續(xù)發(fā)展后，還可進一步出現(xiàn)骨質缺損的情況，這種出現(xiàn)缺損的區(qū)域表現(xiàn)為局限性的特點，其邊緣清晰度較高，如發(fā)展至一定程度后，就可導致硬化情況出現(xiàn)。當關節(jié)骨質受到破壞后，以兩側邊緣為主，其中央?yún)^(qū)域的關節(jié)板面較輕，也屬于結核的典型特點。②骨形改變則主要表現(xiàn)為體內管狀長骨的破壞，以程度不同的膨脹變形作為臨床表現(xiàn)，當脊椎的椎體結核出現(xiàn)，或者椎體坍塌情況出現(xiàn)后可表現(xiàn)為楔狀變形，由于椎體之間的相互嵌入后引發(fā)龜背畸形情況。③關節(jié)改變主要表現(xiàn)為關節(jié)軟骨的破壞，可導致關節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄情況，這種狹窄會由于被破壞軟骨無法再生而長期存在。

3 ?艾滋病合并骨關節(jié)結核的治療進展

當患者合并存在艾滋病與骨關節(jié)結核病情況時，其治療以抗結核與抗病毒治療為主，具體方法為全身治療聯(lián)合局部治療，最終的治療目標就是使患者身體抵抗力增強，使得局部病灶得以消除，有助于致殘率減少，以促進骨關節(jié)的康復[7]。當患者處于艾滋病晚期階段時，往往會表現(xiàn)為胃腸功能失調情況，也可存在器官損害情況與其他類型的機會性感染情況，可導致藥物耐受程度降低，使得依從性下降，最終導致耐多藥情況增加[8]。由于抗結核藥物與抗病毒藥物之間存在相互促進作用，不僅可導致各種副作用增強，還可引發(fā)免疫重建炎性綜合征，使得最終治療效果受到不良影響[9]。因此需同合理治療方案的選擇，使得臨床治療效果得到保障，有助于病死率的進一步降低。

3.1 ?抗反轉錄病毒藥與抗結核藥物之間的影響效果

目前臨床上常用的抗病毒藥物主要可分為3種類型：①核苷類：該類藥物主要包括齊多夫定、替諾福韋、司他夫定;②非核苷類：該類藥物主要包括奈韋拉平及依非韋倫;③蛋白酶抑制劑：該類藥物主要包括洛匹那韋、利托那韋[10]。而在抗結核藥物中，以利福平為主，該藥物作為一種P450系統(tǒng)誘導劑，能夠使核苷類藥物的血藥濃度降低，因此臨床治療時應當與非核苷類藥物聯(lián)合應用。當奈韋拉平與利福平聯(lián)合應用時，能夠使肝毒性進一步增強，因此這兩種藥物不推薦聯(lián)合應用。當利福平與依非韋倫進行聯(lián)合應用時，能夠使血藥濃度降低，同時依非韋倫也不會對利福平的治療效果產(chǎn)生不良影響，再加上依非韋倫所產(chǎn)生的肝毒性較小，因此這兩種藥物推薦聯(lián)合應用，并且不需要對劑量進行相應調整。

3.2 ?骨關節(jié)結核的臨床治療方法

臨床上針對骨關節(jié)結核的臨床治療以全身治療與局部治療聯(lián)合應用為主。①全身治療：該治療方法以抗結核藥物的應用與休息營養(yǎng)治療為主，由于充足的營養(yǎng)能夠使身體抵抗力增強，因此需注意食物的合理搭配，通過多樣化的選擇以促進食欲的增強。而抗結核藥物則以利福平為主，根據(jù)上述研究發(fā)現(xiàn)，依非韋倫與利福平的聯(lián)合應用能夠得到聯(lián)合治療的目的。但為確保耐藥菌株的產(chǎn)生，應該多應用1～2種藥物。②局部治療主要可包括：局部制動、膿腫處理、局部藥物注射劑病灶清除。其中局部制動可分為夾板制動及牽引治療，以減少活動情況，使疼痛感緩解，增強修復效果為主。可根據(jù)膿腫的大小選擇不同的處理方法，如膿腫較小，則能夠自然吸收或者鈣化，而抗結核藥物通常無法起到有效作用;如膿腫較大則應該及時通過排膿術進行處理，以確保膿腫能夠有效排出。在抗結核藥物的應用中，可通過不同手術方法對病灶進行顯露，并將其中的膿液徹底清除。在農峰等[11]研究中發(fā)現(xiàn)，通過正規(guī)抗結核藥物聯(lián)合外科手術的綜合治療的方法，其臨床治療效果更好，能夠對骨關節(jié)結核的發(fā)生與發(fā)展起到積極促進作用，有助于降低血清IL-10和IL-18指標水平。

3.3 ?抗病毒治療時機的選擇

當患者合并出現(xiàn)艾滋病與骨關節(jié)結核時，在臨床治療過程中，應當對藥物所形成的不良反應進行觀察，并重點關注免疫重建炎性綜合征。在抗結核的臨床治療過程中，最應當重點關注的問題就是不良反應，其中又以肝損害最為常見，也是導致結核患者治療中斷最主要的原因。根據(jù)相關文獻報道可發(fā)現(xiàn)，當艾滋病合并骨關節(jié)結核患者接受治療時，肝損害的發(fā)生率較高，可達到40%左右，其中大部分發(fā)生于接受治療的2周時間內。而患者同時接受抗病毒治療，也可能導致肝損害程度加重。為緩解患者同時接受藥物治療時的副作用，需先給予患者抗結核治療，再給予相應的抗病毒治療，而抗病毒治療時間的選擇也能夠在很大程度上減少不良后果發(fā)生情況。在既往臨床治療中，通常以抗結核治療2個月之后再行抗病毒治療，但隨著近些年各種抗病毒藥物的普及，使得患者接受抗病毒治療所產(chǎn)生的副作用進一步減少，而兩種治療聯(lián)合應用后，雖然可能會導致結核相關性免疫重建炎性綜合征發(fā)生情況的增加，但也能夠使患者的病死率進一步降低[12]。

4 ?結語

結核類疾病既屬于艾滋病臨床上最為常見的機會性感染，又屬于導致艾滋病患者病死的重要原因。當患者合并出現(xiàn)艾滋病與骨關節(jié)結核時，其臨床癥狀表現(xiàn)較為復雜，能夠與一般的結核病相區(qū)別，對其根本原因進行分析后，可發(fā)現(xiàn)當患者感染HIV后，機體的免疫功能表現(xiàn)為進行性下降情況，同時能夠與骨關節(jié)結核之間起到相互影響的作用。CD4+T淋巴細胞屬于對艾滋病患者免疫功能進行衡量的主要指標，在于骨關節(jié)結核合并存在時，可通過對其臨床特點及影像學特征等方面的研究，為臨床治療的方案制定提供重要參考依據(jù)。

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（收稿日期：2020-01-10）