滋陰熄風法聯合常規療法治療高血壓腎病的臨床觀察

劉昕燁，李雪苓

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥)

0 引言

高血壓為臨床常見病，目前尚無根治此病的方法，一般情況下，高血壓持續進展，可損壞重要靶器官，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭。原發性高血壓的發病機制有神經機制、激素機制、血管機制等，同時與腎臟機制密切相關，此機制將血壓升高作為維持體內水、鈉平衡的一種代償方式。長期持續血壓升高，不得控制，會使腎小球內囊壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，腎動脈硬化，導致腎實質缺血和腎單位不斷減少。當腎臟微小結構損害達到一定程度，會對體內水鈉代謝造成影響，致水鈉潴留，從而激發腎臟機制，引起血壓升高。因此腎臟受損無論是作為血壓升高的源頭，或是作用結果，兩方面對腎臟的結構和功能都會造成巨大的損壞，長此以往，便會發生高血壓腎病(HN)。現臨床上治療HN 的主要原則為利用β 受體、鈣通道阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)等藥物有效控制血壓，還應兼顧其他危險因素的控制。

目前，西醫主要從控制血壓、預防腎功能惡化的角度用藥治療，雖然取得了一定療效，但由于大多數降壓藥具有高血脂、高血糖、尿酸升高、電解質紊亂等不良反應，故使其臨床應用受到限制。相對于西醫的局限性，中醫藥治療HN 更多的是強調整體觀念和辨證論治，近年來多項臨床研究表明，中醫藥治療高血壓腎病在獲得較理想療效的同時還可有效減少單純應用西藥所致的不良反應，因此其越來越受到國內外學者的重視，并為高血壓腎病的治療提供了新思路與方法。本研究根據高血壓腎病的中醫病機基礎，運用滋陰熄風法治療高血壓腎病，觀察療效、血壓控制情況、24 小時尿微量白蛋白降低程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽中醫藥大學第一附屬醫院2018 年8 月至2019 年6月收治的高血壓腎病96 例為研究對象，按照隨機數表法將其分為兩組，每組各48 例。對照組男25 例，女23 例；年齡42～79 歲，平均年齡(53.16±13.42)歲；病程5～21 年，平均病程(10.89±3.2)年；高血壓嚴重程度：Ⅰ級22 例，Ⅱ級17 例，Ⅲ級9 例。觀察組男26 例，女22 例；年齡41～78 歲，平均年齡(52.37±13.25)歲；病程5～20 年，平均病程(9.54±4.14)年；高血壓嚴重程度：Ⅰ級23 例Ⅱ級17 例，Ⅲ級8 例。本研究經我院倫理委員會批準。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷

根據病史、動態血壓、尿常規、24h 尿蛋白定量等檢查確診為HN，符合高血壓腎病的診斷標準(診斷標準以《中國高血壓防治指南2018 年修訂版》為主)：原發性高血壓；有持續性高血壓史(≥140/90mmHg)≥5 年(患者年齡高于40 歲)；持續性24h尿微量白蛋白＞150mg；除外各種原發性腎臟疾病和其他繼發性腎臟疾病。

1.2.2 中醫診斷

符合肝腎陰虛證相關診斷標準，主癥：頭暈，頭痛，腰膝酸軟，口干咽燥，五心煩熱；次癥：大便干結，尿少色黃。舌脈：舌淡紅少苔，脈沉細或弦細。凡具備2 項主癥和1 項次癥或以上，結合舌脈，即可確診。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準

符合高血壓性腎病的診斷標準，原發病為高血壓性腎損害；

(1)中醫辨證屬肝腎陰虛證；

(2)無精神疾病具有認知能力者；

(3)患者知情并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準

①診斷為原發性腎病而造成的高血壓腎病者；②繼發性高血壓者或難治性高血壓者；③既往有嚴重的心、腦、肝等重要臟器疾病者，患者并患有惡性腫瘤、糖尿病、心力衰竭、自身免疫性疾病者；④處于哺乳期、備孕期、妊娠期婦女；⑤治療前3 個月內曾使用腎毒性藥物者；⑥治療依從性較差，影響研究進展者。

1.4 方法

視患者病情而定，在治療前7 天將暫停其他可能影響實驗研究數據的藥物，并停用患者本人的降壓藥物，調整為實驗所用降壓藥物。對照組患者采用常規治療方案，常規治療如下：①給予患者低磷、優質蛋白、低鹽飲食，戒煙酒、濃茶、咖啡等；②實施對癥治療，包括降壓、糾正體內水電解質紊亂。治療期間，給予對照組患者晨服厄貝沙坦(原研，法國賽諾菲藥廠)0.15g qd，針對部分血壓控制欠佳患者，可加以硝苯地平緩釋片(安徽永生堂藥廠)10mg qd。

表2 兩組患者動態收縮壓和動態舒張壓、24h 尿微量白蛋白比較

表2 兩組患者動態收縮壓和動態舒張壓、24h 尿微量白蛋白比較

組別 例數 舒張壓(mmHg) 收縮壓(mmHg) 24h 尿微量白蛋白(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 103.8±6.9 90.7±4.5 160.2±3.7 133.±3.11 53.31±3.21 37.14±2.12研究組 48 102.6±7.4 83.2±4.2 158.7±3.4 124.3±2.7 52.16±3.28 30.19±2.48 P 值- - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

研究組患者在對照組的治療基礎上服用天麻鉤藤飲(中藥藥量可隨癥加減)，天麻鉤藤飲藥物組成：天麻9g、鉤藤12g、生決明18g、山梔9g、黃芩9g、川牛膝12g、杜仲9g、益母草9g、桑寄生9g、夜交藤9g、朱茯神9g。若患者出現四肢浮腫或全身浮腫、少尿等癥狀，則在藥方中酌加茯苓、車前子；若患者頭痛劇烈者，可酌加羚羊角、龍骨、牡蠣；若肝火旺盛、心煩易怒，可酌加龍膽草、夏枯草；若患者陰虛火旺，宜加生地、枸杞子、菊花；若痰多肥胖者，宜加半夏、全瓜蔞等，隨癥加減。兩組均連續治療3 個月。

1.5 觀察指標

①應用迪姆軟件(北京)有限公司動態血壓監測系統定期記錄 HN 患者治療前后血壓指標：24h 收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。白 天：06：00～22：00，1 次/30 min；夜 間：22 ：00～06：00，1 次/h。監測時間＞23 h，有效血壓讀數≥80%。觀察一定時間內血壓降低情況，視年齡、環境等不可控制因素，標準可上下浮動約5mmHg。②采集患者治療前和治療期間(每周至少三次)24h 內排出的全部尿液，進行24h 尿微量白蛋白測定。

治療效果分為顯效、有效、無效。顯效：患者血壓達標，或收縮壓達標，舒張壓未達標，但下降≥25mmHg，24h 尿微量白蛋白恢復正常，癥狀全部消失，視為顯效。有效：舒張壓和收縮壓降至正常，或收縮壓下降約25mmHg，或舒張壓均可下降＜20mmHg)、24h尿微量白蛋白(減少約25%)等改善但未接近正常為有效。無效：患者的臨床癥狀未有明顯改善甚至惡化則為無效。

1.6 數據處理

所有數據采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用t 檢驗，計數料采用檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

研究組顯效31 例占64.58%，有效13 例占27.08%，無效4 例占8.33%，無加重患者，總有效率為91.66%；對照組顯效17 例占35.42%，有效18 例占37.5%，無效13 例占27.08%，無加重患者，總有效率為72.92%。研究組總有效率高于對照組，經過秩和檢驗，研究組療效優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 動態舒張壓和動態收縮壓、24h 尿微量白蛋白

經獨立樣本t 檢驗，治療前兩組動態舒張壓和動態收縮壓、24 h 尿微量白蛋白比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后研究組動態舒張壓和動態收縮壓、24h 尿微量白蛋白低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05，見表2)。

3 討論

臨床上對于高血壓治療方案，多以西藥治療為主，例如采用鈣離子拮抗劑以及血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物控制血壓水平，但療效差強人意。現隨著中醫的發展與進步，許多研究者以現代方式探索中藥的有效成分、作用原理及治療效果，多數醫家辨證分型，運用傳統經方，依據病癥病機、中藥機理、配伍原則，并隨癥加減，以治療高血壓及其并發癥，減輕各臟器損害、減緩損害進程、程度及病程。

中醫學對高血壓腎病無明確認識，對此，中醫學通常是以“高血壓”辯證論治為基礎，結合臨床，辯病屬“眩暈”、“腰痛”、“虛勞”、“水腫”等范疇。患者有較長的高血壓病史，正如“久病必虛”，故虛證多見。從高血壓腎病的發病病機看，是肝腎陰虛，腎陰虧虛，無以遏制肝陽，以致虛陽上越，清竅被擾，而引發眩暈[1]。《素問·至真要大論》云： “諸風掉眩，皆屬于肝。”高血壓腎病是以肝陰虛陽偏亢為主，臨床上多見頭痛頭暈，遇怒則加重等，腎為人之本，儲先天之精，若久病，腎氣虧虛，即見腎陰虧虛、腎陽虛衰，可見腰膝酸軟、下肢冷涼等。所謂“久病必瘀”，鄧鐵濤[2]指出，肝腎在精血精液推動、運輸、代謝等扮演著重要角色，肝腎失調，氣機調暢失司，氣血運行阻滯，必致痰濁、瘀血、內風而生，三者之間相互影響。于是治療高血壓腎病多從病理基礎肝腎虧虛方面出發，以補肝益腎為基本原則，佐以清(虛)熱、活血、平肝、降濁等。本文采用的天麻鉤藤飲功用平肝熄風，清熱活血，補益肝腎，主治肝陽上亢，肝風上擾證，臨床上表現為肝陽偏亢，風陽上擾所致頭暈、頭痛；肝火擾心所致心神不寧、失眠多夢等。方中天麻、鉤藤平肝熄風，為君藥；石決明咸寒體重，功能平肝潛陽，并能清肝明目，與君藥合用，加強平肝熄風之力；川牛膝引血下行，并能活血利水，共為臣藥；杜仲、桑寄生補益肝腎之本；梔子、黃芩清肝瀉火，以折其亢陽。本方所有之黃芩、杜仲、益母草、桑寄生等，均經研究有降低血壓之作用，故有鎮靜安神、降壓緩痛之功。

本研究結果表明，滋陰熄風法在治療高血壓腎病方面有較好的療效，并能改善臨床癥狀，降低血壓、減少24h 尿微量白蛋白。單一依靠西藥治療HN 的對照組雖有一定療效，但療效低于中西醫結合治療方案，治療療程相對較長，相關文獻報道，中藥能保護HN 患者的腎功能，中西醫聯合治療HN 有效率高達91.89%，顯著優于單純的傳統西藥療法[3]。中西醫結合療法值得傳承及臨床推廣應用。