早期活動對預(yù)防ICU 機械通氣患者譫妄的應(yīng)用研究

吳艷麗，吳香花，程維

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢)

0 引言

譫妄是一種神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙急性發(fā)作的綜合征[1]，其特征是以基線心理狀態(tài)的發(fā)生變化，思維混亂或意識狀態(tài)改變?yōu)楸憩F(xiàn)，患者會出現(xiàn)定向力障礙、注意力不集中、晝夜顛倒、煩躁不安、恐懼。一項系統(tǒng)評價顯示，機械通氣是增加ICU 患者譫妄風(fēng)險的危險因素之一[2]。有研究表明[3-5]，ICU 機械通氣患者譫妄發(fā)生率為47%～85%之間，譫妄可能引起嚴(yán)重的危害：誘發(fā)了患者認(rèn)知功能障礙，增加了患者病死率、延長了患者住院天數(shù)、增加了患者醫(yī)療費用等。譫妄可以導(dǎo)致患者出院后數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)仍然可引起認(rèn)知功能障礙[6]。文獻報道[7,8]，ICU 機械通氣患者早期活動可以增強其自主呼吸和脫機的信心，增加戰(zhàn)勝疾病的勇氣，降低譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間。基于此，在過去的一年中，本研究在ICU 機械通氣患者在實施常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上適度增加了早期活動，觀察早期活動結(jié)合常規(guī)護理干預(yù)對 ICU 機械通氣患者譫妄發(fā)生率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2019 年2 月在本科室住院期間并且接受機械通氣治療的患者309 例，依據(jù)隨機數(shù)字表達法將其分成2 組，包括對照組(153 例)和觀察組(156 例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞18歲；(2)在ICU 接受治療并且接受機械通氣治療者；(3)ICU 治療時間＞24h；(4)機械通氣治療總時間＞48h。(5)取得患者及其家屬的統(tǒng)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病患者；(2)有器質(zhì)性腦損傷或深度昏迷者；(3)有活動禁忌的：肢體靜脈血栓者。所有入組患者及其家屬對本研究知情，并自愿簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者住ICU 后，均給予ICU 機械通氣常規(guī)護理，護理內(nèi)容如下：①專科護理：口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理，實施安全措施，保持患者的舒適和功能體位；②心理干預(yù)：對每位入住ICU的患者在4 小時給予心理評估，并根據(jù)該患者的具體心理特點給予干預(yù)，給予正能量，對患者提出的要求盡量滿足；③保證患者充足的休息，對于那些難以入睡的患者，可以考慮加以阿普唑侖、鹽酸佑美托咪定等輔助藥物，促進患者的睡眠； ④疼痛干預(yù)；對患者的疼痛，必要時可給予舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥。

1.2.2 觀察組在常規(guī)護理干預(yù)基礎(chǔ)上加以早期活動，早期活動實施方案如下。

1.2.2.1 早期活動小組的組建

由1 名主治醫(yī)生、2 名主管護師、1 名康復(fù)治療師、1 名心理治療師等多學(xué)科專業(yè)人員組成，共同協(xié)作制定早期活動方案，主治醫(yī)生是指導(dǎo)藥物的負(fù)責(zé)人；主管護師負(fù)責(zé)進行專業(yè)技能的培訓(xùn)，包括譫妄的預(yù)防、影響因素等；康復(fù)治療師對患者進行評估，根據(jù)患者病情、肌力評分、意識情況確定活動等級并具體實施，每天準(zhǔn)確記錄活動實施進度，搜集資料，具體活動步驟見1.2.2.3；心理治療師對患者的身體、心理狀態(tài)做好評估，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，對出現(xiàn)心理狀態(tài)異常者，及時給與心理疏導(dǎo)，安撫患者，讓他保持良好的情緒和心態(tài)來接受治療。

1.2.2.2 培訓(xùn)及考核內(nèi)容

活動開始前由組長對護理人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括規(guī)范早期活動的操作指導(dǎo)、患者發(fā)生緊急意外情況及非計劃性拔管的處理。每天早上，由觀察小組成員對患者的肌力進行評估，并根據(jù)患者的實際情況制定具有針對性的早期活動計劃，然后聯(lián)合管床的責(zé)任護士共同協(xié)助并且督促患者對活動計劃的實施。日常活動分成2 次/天，30min/天。由小組護士每天準(zhǔn)確記錄活動實施進度，并根據(jù)患者病情恢復(fù)情況合理調(diào)整患者的活動進度。早期活動應(yīng)遵循循序漸進的原則[9]，根據(jù)患者的身體狀況，采用由輕至重的活動強度來進行全身活動。護士長和研究員定期評價當(dāng)月實施情況、檢查活動的進展情況以及具體實施情況，總結(jié)本月活動的發(fā)展、實施效果、討論和分享存在的問題，制定一個月的計劃。

1.2.2.3 早期活動的實施步驟

通過前期閱讀相關(guān)文獻[10-14]，并結(jié)合科室的現(xiàn)狀，充分考慮方案的可行性及有效性，特制定出本研究的早期活動干預(yù)方案。為五個階段實施，第1 階段：以上肢、下肢及胸部的床上活動為主，被動肢體鍛煉及主動肢體鍛煉相結(jié)合，鼓勵患者早日進行主動鍛煉，有平臥要求的患者，或者頸椎患者，鼓勵他們做腳尖的上抬運動；第2 階段：在進行第1 階段的基礎(chǔ)上加以床邊坐立，患者能耐受主動肢體鍛煉15-30min 后可以在有輔助或者無輔助下進行床邊坐立，床邊坐立時保證患者雙腿下垂并可輕微擺動。第3 階段：在第1、2 階段基礎(chǔ)上加以椅子坐立，患者耐受床邊坐立15-30min后在有輔助或無輔助的基礎(chǔ)上進行下床椅子坐立；第4 階段：在第3 階段的基礎(chǔ)上幫助患者站立，患者耐受坐椅子30min 后可以進行站立練習(xí)；第5 階段：基于站立練習(xí)的基礎(chǔ)上進行步行鍛煉，包括步態(tài)訓(xùn)練、輔助行走及無輔助行走。另外科室備有床上腳踏車，患者下肢肌力達到4 級者，可以鼓勵患者進行床上腳踏車的運動[15]，給患者穿上下肢彈力襪，患者通過自主踩踏床上腳踏車進行下肢活動，密切觀察患者病情，保證安全。所有以上步驟均以患者的生命體征平穩(wěn)為前提，如果在任一階段出現(xiàn)呼吸急促、飽和度降低、患者自訴累，難以適應(yīng)，應(yīng)立即停止活動，給予臥床休息。另外，整個活動必須逐步在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進行并且逐步緩慢的增加活動強度及時間，在實施早期活動期間必須減少非計劃拔管的發(fā)生。

1.3 評價指標(biāo)

①譫妄發(fā)生率：采用CAM-ICU[16-18]來評估患者的譫妄狀態(tài)、包括意識狀態(tài)的急劇變化或者反復(fù)波動、注意力缺損、思維混亂、意識變化4 個方面特征，有一個方面出現(xiàn)陽性即可表示患者出現(xiàn)了譫妄，評估時間分別在應(yīng)用呼吸機24h、24～72h、＞72h 這三個階段進行。②比較兩組患者機械通氣時間：計算患者從開始機械通氣到結(jié)束機械通氣的時長；③ICU 住院時長：患者入住ICU 的總天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)分析，機械通氣時間、住院時長用()表示，采用兩獨立樣本t 檢驗進行統(tǒng)計分析；頻數(shù)資料以率值(%)描述性分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

對照組男81 例，女72 例；年齡28～62；歲，平均(43.24±10.25)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病47 例，消化系統(tǒng)疾病25 例，術(shù)后患者35 例，其他46 例。觀察組男87 例，女69 例；年齡27～63 歲，平均(43.15±10.37)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病51 例，消化系統(tǒng)疾病47 例，術(shù)后患者51 例，其他7 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般社會人口學(xué)基本情況比較

2.2 兩組入住ICU 機械通氣譫妄發(fā)生率比較

兩組ICU 機械通氣24h 內(nèi)譫妄發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組在入住ICU 24～72h、＞72h 譫妄發(fā)生率均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組入住ICU 機械通氣時各時點譫妄發(fā)生率(%)

2.4 兩組患者械通氣時間、ICU 住院時間的比較

比較觀察組機械通氣時間、ICU 住院時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

組別 機械通氣時間(d) ICU 住院時間(d)觀察組(n=156) 2.78±1.41 6.28±0.95對照組(n=153) 5.37±2.47 9.74±4.57 t 11.35 9.25 P ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 早期活動方案的可行性和安全性分析

譫妄是一種由多種原因?qū)е碌募毙阅X功能障礙疾病，疾病具有可逆性、患者發(fā)病后的主要特征表現(xiàn)為意識障礙，是一個思維混亂、認(rèn)知功能受損的變化過程。機械通氣是 ICU 患者保持呼吸道通暢，患者在接受機械通氣治療時通常臥床，致使其機體代謝緩慢，同時患者接受的部分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，本身副作用就是誘導(dǎo)譫妄。本研究建立了多學(xué)科專業(yè)人士的早期活動小組，跨學(xué)科團隊的建設(shè)在預(yù)防譫妄的發(fā)生方面形成了良好的合作關(guān)系，可以將各自領(lǐng)域?qū)I(yè)知識整合應(yīng)用于機械通氣患者的康復(fù)和護理中，并且早期活動可以逐漸恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)活動能力，使患者自主呼吸功能好轉(zhuǎn)，避免出現(xiàn)呼吸機依賴。同時，在進行活動期間，可以批準(zhǔn)家屬探視，指導(dǎo)家屬共同來實施功能鍛煉，在一定程度上緩解患者內(nèi)心的恐懼感，從心理方面幫助患者樹立正確的認(rèn)知功能，從而減少譫妄的發(fā)生[19]。我科室有床位24 張，有自己的康復(fù)治療師，全程參與患者的活動進程，我科成立的早期活動小組，嚴(yán)格遵照活動的規(guī)程，適應(yīng)癥和禁忌癥，對不宜活動的患者及時中止，通過早期活動的健康教育，將家屬也納入到活動中來，在言語和行動上幫助患者，保證患者的安全。

3.2 早期活動可降低ICU 機械通氣患者譫妄發(fā)生率

早期活動幫助患者機體活動量增加，使其感受到疲憊，白天將患者喚醒來進行運動，可使得夜間睡眠質(zhì)量增加，從而有效預(yù)防譫妄的發(fā)生。表2 結(jié)果顯示，兩組ICU 機械通氣24h 內(nèi)譫妄發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組在入住ICU 24～72h、＞72h 譫妄發(fā)生率均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這與賀曉元[20]、梁飛[21]等人的研究結(jié)果相似。早期活動可以增加患者直立和行走等正常功能的參與度，從而幫助患者加強各方面的活動能力，提高他們的生活質(zhì)量。此外，早期活動可以加速患者體內(nèi)學(xué)血液循壞，從而增加肝臟及腎臟的排泄功能，促進體內(nèi)鎮(zhèn)靜藥物代謝，一定程度上延長了患者清醒的狀態(tài)，促進患者從疾病中逐漸適應(yīng)晝夜交替的生理規(guī)律。

3.3 早期活動可減少ICU 患者機械通氣的時間，縮短ICU 住院時長

饒巧瑩[22]等人的研究結(jié)果顯示，通過對ICU 機械通氣的患者進行早期肢體功能鍛煉，對患者認(rèn)知功能有一定的促進作用。表3 結(jié)果顯示，觀察組機械通氣時間、ICU 住院時間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。本研究結(jié)果與國內(nèi)朱蔚儀等[23]人的研究結(jié)果一致。同時，早期活動通過對患者進行每日喚醒計劃，評估患者活動能力，且活動以被動活動開始逐漸向主動活動過度，如下肢主動抬起、手腕關(guān)節(jié)活動、訓(xùn)練患者膈肌呼吸等，來改善其呼吸情況，進而降低患者對呼吸機的依賴程度，促進患者肌力的恢復(fù)，從而盡早撤離呼吸機。

4 小結(jié)

綜上所述，譫妄的診斷、治療、護理和康復(fù)都是一個長期的干預(yù)過程，ICU 機械通氣患者在實施常規(guī)護理干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合早期活動有利于減少ICU 機械通氣患者譫妄的發(fā)生率，縮短機械通氣時間和住院時長(LOS)。考慮到ICU 環(huán)境和疾病的特殊性，患者發(fā)生譫妄后的危害很大，因此臨床醫(yī)務(wù)人員盡早識別和管理譫妄，是至關(guān)重要的。但目前關(guān)于ICU 早期活動的干預(yù)方案參差不齊，不統(tǒng)一，未來醫(yī)學(xué)研究人員可針對ICU 機械通氣患者早期康復(fù)活動干預(yù)方案的制定和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進行深入研究，以期為臨床工作提供借鑒和指導(dǎo)。