終末期腎病血液透析患者心臟結構特點的研究

魏生寶，梁福俐

(1.青海省西寧市大通縣人民醫院，青海 西寧；2.青海省心腦血管病專科醫院，青海 西寧)

0 引言

在我國，腎功能不全患者發病數量逐年上升，流行病學調查[1]慢性腎病患者比例約占人口總數的10%。血液透析治療是慢性腎病患者替代治療中最常用的方法，終末期腎病(end stage renal disease， ESRD)血液透析患者的死亡原因以心血管事件為主，其中尤以左心室肥厚為主要病理變化。本文主要以終末期腎病血液透析患者心臟結構的變化為線索，研究心力衰竭與心室結構變化的關系，擬為降低此類人群心血管事件發生率提供一個理論參考。

1 資料與方法

1.1 入組標準及分組

研究對象來自2016 年02 月至2018 年01 月于我院血液透析中心維持性血液透析、透析齡2 年以上的終末期腎病患者，共112 例，診斷標準參照美國腎臟病學會對慢性腎病分期方法[2]，以是否發生急性左心衰(Acute Heart Failure，AHF)為標準，將其分為心衰組，即AHF 組，共32 例(男18 例，女14 例)，非心衰組(Non-Acute Heart Failure，NAHF)，即NAHF 組，共80 例(男43 例，女37 例)，ESRD患者中有糖尿病腎病30 例、高血壓腎病25 例、慢性腎小球腎病36例、慢性腎盂腎炎7 例、梗阻性腎病8 例、多囊腎6 例；同期隨機收集我院門診健康體檢者50 例設為對照組。排除標準：急性腎功能衰竭患者，比如急性腎損傷，急性毒物、藥物中毒引起的腎衰竭。

1.2 研究方法

采用同一款西門子彩色超聲設備(西門子ACUSON SC2000)對各組研究對象進行心臟彩超的檢查，每次操作均有同一位超聲科副主任醫師進行操作。研究指標包括室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒張末期內徑(LVDd)、左房內徑(LAS)、射血分數(EF)等。同時再根據Devereux 公式[3]計算出左室心肌質量指數(LVMI)，當男性LVMI ≥135g/m2，診斷為左心室肥厚，女性診斷標準為LVMI ≥110g/m2。急性左心衰診斷標準[4]：突發呼吸困哪，咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，煩躁不安，呼吸頻率、心率加快，可聞及奔馬律，雙肺可聞及濕啰音等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 對所有數據進行統計學分析，計量資料用表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料則以χ2檢驗，P=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 AHF 組(男18 例，女14 例，50.34±10.22 歲)，NAHF 組(男43 例，女37 例，49.75±12.54 歲)，對照組(男28 例，女22 例，48.97±14.66 歲)，各組性別構成比、年齡差異無統計學意義，資料具有可比性。

2.2 AHF 組左心室肥厚發生率(78.1%，25/32)與NAHF 組(70.0%，56/80)比較，P 值＞0.05，差異無統計學意義。

2.3 AHF 組與NAHF 組心臟彩超各指標比較，見附表1。

3 討論

本研究中發現規律透析的ESRD 患者無論發生心力衰竭與否，其心臟結構與對照組相比都會有明顯的改變，特別是左心室肥厚的發生。左心室肥厚是ESRD 患者最明顯的病理特征，亦是影響其存活率的獨立危險因素。ESRD 患者血液透析后發生左心室肥厚的因素比較多，除了年齡造成的心肌功能退變、腎性貧血引起的代償性損傷，鈣磷代謝紊亂在ESRD 患者中比較常見，近年大量的研究表明ESRD 患者心血管事件的發生與其密切相關[4]。ESRD 患者PTH 水平升高可以引起血管內皮功能改變，增加左室質量，與心血管事件的關系密切[6]。超敏C 反應蛋白是一種微炎癥指標，在ESRD 患者體內水平明顯高于正常人，對其發生心臟結構改變及左心室重塑起到一定作用[7]。另外透析充分性也是其主要影響因素[8]，單次血液透析治療前后心臟結構就會發生明顯的變化[9]，假如反復的透析不充分，極易造成左心容量負荷過重，會造成心肌細胞出現纖維化，發生心臟重塑。盡管單次血透可達到干體重，但透析間期水、鹽攝入，循環血量緩慢增加，同樣會對心肌細胞重塑產生一定程度的影響。雖然目前ESRD患者選擇血液透析替代治療無論是從經濟角度出發，還是從具體療效考慮，其帶來的性價比是最值得肯定的，但是依然會有心臟功能的改變，并且隨著透析年齡越久，程度越重[10]。

表1 兩組心臟指標比較

表1 兩組心臟指標比較

注：※與對照組比，P＜0.05，差異有統計學意義。

組別 EF(%) LVPWT(mm) LVDd(mm) LAS(mm) IVST(mm) LVMI(g/m2)對照組 67.76±5.43 9.59±1.76 46.79±3.27 30.55±32.94 9.08±1.33 103.57±14.67 AHF 組 57.63±10.01※ 10.32±1.55 55.01±8.01※ 41.19±7.24※ 10.57±1.44※ 156.92±22.45※NAHF 組 60.94±10.97※ 9.97±1.82 55.27±6.04※ 40.27±6.71※ 10.41±2.30※ 149.68±28.61※

另外，本研究中AHF 組和NAHF 組左心室肥厚的發生率比較，差異沒有統計學意義，提示維持性血液透析的ESRD 患者不管是否發生心力衰竭，其心臟結構都會發生病理性變化。除了上述引起病變的機制外，ESRD 患者心肌能量代謝障礙也是目前公認的病理機制，左卡尼汀是心肌細胞發生能量代謝的關鍵因子，其濃度降低可以擾亂三羧酸循環的正常進行，引起ATP 生產減少，引起心肌細胞能量缺乏。動物模型試驗[11]證實對大鼠腎衰模型進行左卡尼汀的治療，心肌肥大程度明顯減輕。由于左卡尼汀在血液透析過程中被清除，造成透析后濃度明顯下降，可以引起心臟結構的改變，陳暉等[12]對ESRD 患者血液透析后進行常規補充外源性左卡尼汀可以延緩心肌肥厚發生程度。由于大部分ESRD 患者進行規律透析，并且注意透析間期的生活細節，同時我院透析中心醫師對于超濾量的合理計算，所以本研究中AHF 組較NAHF 組例數偏少，有可能對結果有一定的影響，也期待日后能夠對有更多的數據研究來支持研究本研究觀點。

總結，對于ESRD 患者而言，血液透析是其主要替代治療手段，其目的是為了延長ESRD 患者遠期生存率，同時改善其生活質量。由于ESRD 患者可以出現多個臟器的功能異常，故在進行規律血液透析治療的同時，原發病的治療也是不可忽視的，這樣多方面治療才有可能把心臟的損傷降到最低，還可以在一定程度上減少ESRD 患者并發癥發生。