42 例異位和阻生下頜第三磨牙及伴發病變的臨床分析

孔婉睿，劉維賢

(中國醫科大學附屬盛京醫院口腔頜面外科，遼寧 沈陽)

0 引言

異位牙(Ectopic tooth，ET)是指受某些因素影響而移位的，出現在非正常牙槽位置的牙齒。這種異位牙可以是乳牙，恒牙，也可以是多生牙。異位牙的病因至今尚未完全闡述，其發生部位可包括下頜骨髁突，喙突，上頜竇，鼻腔，翼腭窩，甚至軟組織間隙等[1-5]。異位下頜第三磨牙(Ectopic mandibular third molar，EMTM)指發生在除下頜第二磨牙遠中以外非生理位置的下頜第三磨牙(mandibular third molar，MTM)。現階段，異位下頜第三磨牙的臨床表現，治療方式并未達成統一標準。臨床中EMTM 常無明顯自覺癥狀，多在進行影像檢查時偶然發現，就診患者大多伴嚴重并發癥。這些異位牙可以是孤立的牙齒牙單獨發生，但大多數常與該區域的牙源性囊腫或腫瘤有關，有學者猜測，這些病變極有可能是異位牙發生的主要原因之一[6]。埋伏阻生下頜第三磨牙(Impacted mandibular third molar，IMTM)的長期存在往往會發生牙源性腫瘤或囊腫，異位牙的發生與頜骨病變的發生緊密相關，而其由智齒移位導致的發生條件，尚處在研究當中。本研究通過回顧臨床病例進行分析總結這兩種病變在一般資料、臨床表現、伴發病變等方面資料，為異位下頜第三磨牙的病因研究及診療提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2012 年02 月至2019 年07 月于中國醫科大學附屬盛京醫院就診并住院欲拔除下頜第三磨牙或治療相關伴發囊腫或腫瘤的患者病例資料，包括這些患者的基本信息(性別、年齡等)、臨床表現、影像學檢查、治療方式及病理。病例納入標準：(1)病例資料完整；(2)拍攝曲面平展、三維CT，影像清晰，可明確下頜第三磨牙位置關系；排除標準：(1)下頜第三磨牙區域手術史；(2)面部外傷史；(3)尚在頜骨內發育的正常牙。

定義及分組：根據Yaping Wu[7]等人的研究，我們將阻生下頜第三磨牙與異位下頜第三磨牙進行定義分類。基于全景圖像的下頜第三磨牙阻生與異位定義與分類圖(圖1)。a 線：第二磨牙和/或第一磨牙咬合平面切線。將a 線與下頜支前緣的交點定義為下頜前支點(AMR 點)。b 線：第二磨牙或第一磨牙的根尖水平切線。a 線平行b 線。當第二磨牙缺失時，b 線由第一磨牙根尖切線延伸得到。c 線：第二磨牙遠中牙冠最凸點向a 線做垂線。d 線：通過AMR 點并與c 線平行。四條線包圍的區域被定義為第三磨牙萌出的生理區域(標記為黃色區域)。下頜第三磨牙的任何部分，在黃色區域內則被定義為阻生牙，除此之外的區域，則被定義為將異位下頜第三磨牙分為A 組，將阻生下頜第三磨牙分為B 組，比較兩組患者的一般資料，臨床表現，影像學表現。

1.2 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。定性資料采用率或構成比描述。組間比較采用確切概率法檢驗。P＜0.05 差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

2.1.1 年齡和性別

圖1 基于全景及CT 圖像的下頜第三磨牙阻生與異位定義與分類圖

根據納入排除及分組標準，共42 名患者(44 顆患牙)納入本研究。A 組20 例異位下頜第三磨牙，其中男性13 人65%，女性7 人35%，年齡8-59 歲，中位年齡19 歲，平均(23.52±15.70)。10-20 歲患者13 人，占65%。B 組22 例(24 顆)阻生下頜第三磨牙，其中男性17 人77.3%，女性5 人22.7%，年齡24-82 歲，中位年齡47.5 歲，平均(46.86±15.22)。EMTM 與IMTM 伴頜骨病變的患者在年齡上統計學有差異，P＜0.05。兩組性別差異無統計學意義，P＞0.05。

2.1.2 位置和方向

異位下頜第三磨牙發生于左側下頜骨者11 例，右側者9 例。倒置16 例，直立3 例，橫置1 例(頰舌側)。其中直立和橫置者均異位于下頜骨下緣。異位牙組位于髁突區2 例10%，乙狀切跡處2 例10%，下頜支區7 例60%，下頜下緣者4 例20%。阻生牙組發生于左側下頜骨者12 例，右側者8 例，雙側者2 例。倒置20 顆，直立2 顆，橫置2 顆。伴有頜骨病變的A、B 組下頜第三磨牙在頜骨內的位置、方向及左右側差異均無統計學意義，P＞0.05。詳見表1。

表1 42 例(44 顆)下頜第三磨牙病例的一般情況

2.2 臨床表現

納入研究的病例中，異位下頜第三磨牙臨床癥狀包括：面部(尤其是耳前區)腫脹、疼痛、麻木、張口受限及輕度的口腔癥狀。此外其中1 例患者伴缺鈣，1 例患者伴關節炎和骨質疏松癥。阻生下頜第三磨牙組除異位下頜第三磨牙的臨床表現外，還主要包括牙齦紅腫，溢膿，口腔瘺口，牙齒疼痛。如表2 所示，異位下頜第三磨牙和阻生第三磨牙臨床癥狀表現有差異性。B 組患者包括尤其是牙痛在內的，口內瘺口和牙齦紅腫等口內癥狀均較EMTM組重。口內癥狀程度和牙痛表現均或與下頜第三磨牙是否異位相關，P＜0.05。此外，A、B 組均有一例偶然拍片發現的無癥狀患者。

表2 下頜第三磨牙與口內癥狀相關性分析

2.3 伴發病變

41 名患者下頜第三磨牙伴有頜骨囊性病變，包括含牙囊腫、牙源性角化囊腫、成釉細胞瘤等。A 組牙源性角化囊腫2 例，成釉細胞瘤5 例，含牙囊腫伴或不伴炎癥者及其他11 例。2 例無病理結果。B 組牙源性角化囊腫5 例，成釉細胞瘤1 例，含牙囊腫伴或不伴炎癥及其他18 例。這些頜骨病變的病理與異位牙的發生不有相關性，P＞0.05。將AB 兩組下頜第三磨牙伴發的病變大小進行分類，如表3 所示，智齒是否發生異位與其伴發的頜骨囊腫或腫瘤的大小差異不具有統計學意義，P＞0.05，即下頜第三磨牙是否異位與伴發病變的大小無關。A 組20 例經口內入路進行手術治療，1 例因患者自身其他疾病未能手術。其中1 例患者因自身原因無病理檢查結果。2 例伴有牙源性感染。B 組22 例24 顆患牙均經口內入路進行手術。兩組患者預后均較好。

3 討論

異位下頜第三磨牙在臨床中并不多見，從兒童到老年人，任何年齡段均可發生，其左右側并沒有明顯差異，我們的研究結果與既往文獻相符。有報告稱[8]，女性患者發病率更高，然而我們的研究結果與其相反，不管是異位下頜第三磨牙還是阻生下頜第三磨牙均男性患者偏多，這可能是由于樣本量小以及地域差異造成的。文獻表明，異位牙多見于成人[9,10]，有關兒童患者的報道，最小年齡3.5 歲[11]。本研究異位下頜第三磨牙和阻生下頜第三磨牙的患者年齡差異較顯著。A 組患者以青少年居多，10-20 歲患者13 人，占65%，B 組患者以中老年人數居多，我們推測這種年齡組聚集表現的原因可能是由于青少年牙齒和頜骨還處在發育階段，并未完全形成穩定，更易受到牙源性囊腫或腫瘤的影響，從而導致牙齒移位。然而，就以往文獻及本文結果來看，發病年齡并不能代表異位牙發生的時間。此外，也可能是年輕恒牙存在胚胎或其他先天發育問題，先發生了異位繼而誘發或導致了牙源性囊腫或腫瘤的出現。

異位下頜第三磨牙的形成及發病機制復雜，也受到多種因素的影響。學者普遍認同可能與創傷、感染、頜骨病變的發生、頜骨發育異常和醫源性因素等有關[12]。本研究中異位下頜第三磨牙19 例(95%)均伴有牙源性囊腫或腫瘤，這與相關文獻的報道[12-14]相類似，增加了“下頜第三磨牙的異位發生可能是由于牙源性頜骨囊腫或腫瘤的生長，病變不斷增大，使牙齒受到擠壓導致”這一猜測的可信度。值得注意的是，局部的炎癥刺激可能是頜骨病變發生發展的促進因素。異位牙的發生與牙源性頜骨囊腫或腫瘤的發生可能互為因果，但究竟是下頜第三磨牙在發育過程中牙源性上皮結構的改變造成了頜骨囊腫或腫瘤，還是頜骨病變先發生，包裹累及了尚未發育完全的智齒的牙囊從而導致其移位尚沒有明確的結論，相關研究也需要進一步深入。

異位下頜第三磨牙的異位位置包括下頜體、下頜支、髁突、喙突和鄰近的軟組織間隙[12,15-18]均有報道。本研究中下頜第三磨牙多異位于下頜支(60%)，其中一例不伴有其他病變單獨發生，這與先前“少數下頜第三磨牙可單獨發生，不伴有任何臨床表現，而是偶然被影像檢查發現”的報道[6]相符。這一例單獨異位牙的發生很有可能是由于牙胚或先天發育異常所致。異位下頜第三磨牙臨床表現包括面部(尤其是耳前區)腫脹，疼痛，口內或面部的瘺口，不同程度張口受限，顳下頜關節紊亂等癥狀。這些癥狀多半是由于伴發的頜骨病變的生長，周圍組織受到累及導致。本研究中A、B 組患者相比，B 組阻生下頜第三磨牙口內癥狀更為嚴重，尤其是包括牙疼在內的，牙齦紅腫和口內瘺口等炎癥表現較A 組更重，口腔癥狀和牙痛的發生均與下頜第三磨牙是否發生異位具有相關性。可能是由于異位牙遠離口腔造成這種臨床表現的差異。此外，本研究中A 組病例中包括麻木癥狀患者4 例，病變均累及下頜乙狀切跡，范圍最小者為4.0*3.0cm，僅1 例病理結果為成釉細胞瘤。我們猜測這種麻木癥狀不單是由于伴發的牙源性腫瘤的類型侵及神經所致，也可能是由于病變使神經受到了嚴重擠壓。

異位下頜第三磨牙的診療并不復雜，診斷主要依賴于臨床癥狀和曲面平展、三維CT/CBCT 等影像學檢查，病理診斷最終確診其伴發病變。CBCT 可提供較為準確的頜骨內異位牙的三維位置及其與周圍神經，血管等重要解剖結構的關系[19]。為異位牙的術前評估和手術治療計劃提供準確的信息和參考。本研究中，A、B兩組下頜第三磨牙伴發病變的直徑從1.2cm～6.8cm 大小不等，然而MTM 在頜骨內的位置是否發生異位與病變大小不具有統計學意義，即兩者之間不存在相關性。那么，阻生下頜第三磨牙受到牙源性囊腫或腫瘤擠壓從而導致異位的形成條件尚需進一步探究。

關于異位牙的文獻綜述并不多見，現今仍舊沒有統一的臨床治療標準，其最佳治療方法仍不確定。對于無癥狀的異位下頜第三磨牙，可采取保守治療，定期隨訪。目前手術治療是有癥狀的異位下頜第三磨牙和阻生第三磨牙的首選方式。手術入路包括口內入路和口外入路兩種，根據牙齒異位的位置、伴發病變的大小、損傷程度以及術者經驗來進行評估選擇。已報道的大多數病例通常采用口內入路拔除異位牙，去除伴隨病變。其優點是保持面部美觀，避免手術瘢痕，缺點是手術視野小，可能增加病變的復發幾率。近年來，內窺鏡的作用被廣泛認可，這種方式可獲得良好的可視化術野，減少手術創傷和并發癥[20]。對于有面部瘺口、位于髁突等潛在醫源性骨折風險較大的異位牙或口內入路無法獲得良好視野的情況，多主張采取口外入路[6][21]。不論是哪一種方式，患者預后均較好。

4 結論

綜上所述，異位下頜第三磨牙臨床較為少見，青少年患者更易發生，病變常伴有牙源性囊腫或腫瘤同時存在，其伴隨病變的大小與下頜第三磨牙是否異位不具有相關性。疾病診斷主要依賴于臨床表現及影像檢查，主要治療方式是手術經口內入路去除患牙及伴發病變，預后較好。伴有頜骨病變的下頜第三磨牙發生異位的形成條件仍需更多臨床研究來證實。