瑞芬太尼與芬太尼對ICU 機械通氣患者的鎮痛效果比較

熊民興，史曉翠，王皓琰，劉曉彤，辛怡明，浦踐一

(華北理工大學附屬醫院，河北 唐山)

0 引言

醫療技術的發展，給患者帶來了福音，但是一些有創操作對于重癥監護病房的危重癥患者而言，痛苦無疑也比普通患者加重了。疼痛是一種可能由于身體損傷、炎癥刺激、情感受傷引起的一種生理或心理的不是狀態。對于危重患者，疾病本身和發生的一系列有創操作都會引起疼痛不適，我們不僅要治療疾病本身，而且需要減少治療過程的痛苦，因為一些有創操作，如氣管插管機械通氣，吸痰、翻身等都會給患者帶來痛苦，嚴重時甚至會發生生應激反應、身體器官代償增加、睡眠食欲差，進而導致循環異常、心臟負荷加重，凝血、代謝、免疫等各方面異常[1-3]，合理的鎮痛鎮靜就是為了消除疼痛帶給患者的影響，以期緩解痛苦，利于疾病的痊愈。瑞芬太尼是一種選擇性、短效的阿片類μ 受體激動劑，具有起效快、消除快、肝代謝等特征[4-6]，副作用相對較少；而芬太尼在臨床應用廣泛，有一定的不良反應，二者皆是阿片受體激動藥，兩者都能達到滿意的鎮痛目標，但目前臨床上沒有有效的證據來評估兩者對較長期機械通氣患者的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月與2019 年11 月之間入住我院的重癥監護室的80 例行機械通氣患者為研究對象，本研究經醫院倫理委員會批準、征得家屬知情同意簽字后進行。納入標準：1)年齡大于18周歲，小于85 歲；2)入ICU 行經口氣管插管、機械通氣；且3)機械通氣時間大于24 小時。排除標準：1)需要深度鎮靜(氧合指數≤100，接受肌松劑治療中需使意識喪失，癲癇持續狀態，外科手術或外科情況需要絕對制動，嚴重顱腦損傷并顱高壓，治療性低溫等及其他臨床評估需要維持RASS＜-2)；2)入組前ICU 停留時間≥1 周；3)入組前有創機械通氣時間≥48 小時；4)根據病情預計需要機械通氣支持時間過長，如周圍神經肌肉疾病，腦干損傷呼吸中樞受累等；5)存在譫妄、酒精戒斷癥狀或精神疾患或使用抗精神病藥物；6)重度肝功能異常(Child-Pugh 分級C 級)；7)腎功能不全需行腎臟替代治療；8)機械通氣期間需要進行外科手術治療(短小手術除外，如腰穿，腦室引流等)；9)研究藥物過敏或存在其他禁忌；10)妊娠或哺乳期婦女；11)研究者判斷該患者不適合入選(如嚴重低血壓；存在潛在糾紛等)。研究對象符合所有的納入標準，符合任意一項排除標準者不納入觀察對象。將由電腦生成的80個隨機數字分成試驗組和對照組放入80 個空白不透明的信封中，在對信封進行編號(1-80)，然后按患者入院的時間順序拆開相應信封。試驗組和對照組各40 例，其中試驗組男性25 例，女性15 例，年齡(74.26±7.64)歲，入室24 小時APACHE Ⅱ評分(18.1±5.9)分；對照組男性27 例，女性13 例年齡，年齡(73.44±6.38)，入室24 小時APACHE Ⅱ評分(17.9±6.1)。兩組患者，在年齡和APACHE Ⅱ評分上差異無統計學意義(P ≥0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗方案

所有確定為研究對象的患者在進行機械通氣后，在積極治療的基礎之上，立即啟動程序性鎮靜鎮痛。采用拉斐爾呼吸機，在開始插管后均使用CMV 模式，呼吸頻率(R)14 次/分，潮氣量6-8mL/kg，吸氧濃度(FIO2)100%，隨后根據血氣結果調整為PCV 模式，逐步下調支持條件與吸氧濃度，使研究對象的氧飽和度大于95%。試驗組應用瑞芬太尼(瑞捷 1mg/1 支+0.9 NS 20mL，濃度 0.05mg/mL)以0.025μg/kg/min 維持靜脈泵入，聯合丙泊酚0.5mg/kg/h 維持靜脈泵入鎮靜。對照組應用枸櫞酸芬太尼(0.1mg：2mL，抽10 支、共20mL 原液，濃度0.05mg/mL)0.025μg/kg/min 維持劑量靜脈泵入，聯合丙泊酚0.5mg/kg/h 維持靜脈泵入鎮靜。治療過程中，按需要對上述藥物進行調節，使其達到鎮痛目標(CPOT＜3 分)，鎮靜目標(RASS 評分-1-0 分)，在規定的節點未達到鎮痛、鎮靜目標的，進行相應的增加減少劑量(瑞芬太尼和芬太尼每次調節0.025μg/kg/min，丙泊酚0.125 mg/kg/h)。試驗組和對照組在實施鎮靜鎮痛1 天后即對研究對象進行脫機篩查，病情好轉，呼吸機支持條件下降，在插管1 周內順利脫機則觀察終點為脫機后，拔管后即停用鎮靜鎮痛藥，若插管時間大于1 周則觀察終點為第7 天。

表1 兩組鎮痛藥物總應用時間、達標時間、達標時間比的比較

表1 兩組鎮痛藥物總應用時間、達標時間、達標時間比的比較

注：達標時間比平方根變換后進行t 檢驗，與RL 組相比，aP＞0.05，*P＜0.05

組別 總鎮痛時間(h) 達標時間(h) 達標時間比(%) 機械通氣時間(h) 鎮痛藥使用量(μg/kg/h)RL 組 142.2±21.6 125.9±20.4 88.7 144.8±21.6 2.76±0.26 FL 組 154.4±10.6 137.4±11.2 89a 156.4±10.6* 3.42±0.24*

1.2.2 觀察指標

鎮痛達標時間百分比(達標鎮痛時間/總的鎮痛時間)，鎮痛藥使用量每小時均值，機械通氣時間，不良反應譫妄、嚴重心動過緩、嚴重低血壓、便秘、意外拔管發生情況。記錄以下節點的CPOT、RASS 評分：治療開始前、鎮痛后10min、30min，1h，3h，每日7：00，11：00，17：00，21：00。若未達目標則調整藥物劑量，10min 后再次評估，達目標則在下一時間點評估，反之同前，直至達標后按規定的時間節點繼續評分。

1.2.3 統計學處理

采用SPSS 17.0 統計軟件對原始數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用以均數±標準差來表示，組間差異比較采用t 檢驗，P＜0.05 差異有統計學意義，計數資料用例數(n)進行描述，用采用檢驗。

2 結果

瑞芬太尼與芬太尼都能使研究對象達到滿意鎮痛效果，兩組的達標時間百分比(aP＞0.05)無明顯差異，但RL 組鎮痛藥物使用量每小時均值小于FL 組，機械通氣時間RL 組小于FL 組，芬太尼組的嚴重低血壓、嚴重心動過緩的發生率明顯高于瑞芬太尼組，其他不良反應無明顯差異。

表2 不良反應反生情況(n)

3 討論

瑞芬太尼在阿片類藥物中是獨特的，在人體內1 分鐘左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，與其他鎮痛藥相比，它的半衰期短，清除率快，變異性低[7,8]。本試驗研究的是瑞芬太尼與芬太尼在ICU 機械通氣病人中的鎮痛效果及安全性的研究，選用了目前臨床上證據評價不錯的CPOT 來評估鎮痛，該量表包括面部表倩、動作、肌張力、發聲/對機械通氣的依從性等4 個疼痛行為，每個條目0-2 分，總分0-8 分。其中0 分代表不痛，8分代表最痛，是一種特別為無法交流的ICU 患者開發的疼痛行為客觀量表[2，9，10，11]，評分＜3 分為目標鎮痛時間，從本試驗過程及結果來看，雖然二者都能死患者達到滿意鎮痛，但是瑞芬太尼能夠跟快速使患者達到滿意鎮痛，且單位時間內鎮痛藥使用量明顯小于芬太尼，且鎮靜深度明顯小于芬太尼，機械通氣時間明顯小于芬太尼，嚴重心動過緩、嚴重低血壓發生率較芬太尼低，在試驗過程中，芬太尼患者的心率，血壓都較低，其他不良反應未見明顯差異，可能與研究對象少有關，還需要研究。

瑞芬太尼是的價格高于芬太尼，但是研究表明瑞芬太尼與減少機械通氣時間與拔管時間有關，需要進一步的研究來評估瑞芬太尼的療效、安全性以及對經濟性。