應用PDCA 循環推進醫院日間手術的實踐

劉小舟

(川北醫學院附屬醫院醫務部，四川 南充)

0 引言

綜合目前國內已開展日間手術的醫院經驗來看，日間手術的開展，可以在一家醫院現有醫療資源的基礎上，有效的降低出院患者的平均住院日，降低出院患者的次均費用，縮短就醫患者的手術等候時間和住院治療時間，是醫院提高醫療服務效率的有效手段[1-2]。為推進日間手術診療模式，原國家衛生計生委與國家人力資源社會保障部于2016 年10 月聯合下發了《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》，明確提出通過試點到2018年，三級醫院的日間手術占擇期手術的比例要達到10%。另外，國務院辦公廳2019 年1 月印發了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，也明確將日間手術占擇期手術的比例納入考核體系。某三級醫院近年日間手術的開展不甚理想，連續幾年均未達到試點工作方案所要求的日間手術開展比例。應縮短住院患者平均住院日、降低就醫患者等候時間、完善三級公立醫院績效考核指標等相應需求，同時以大型醫院巡查為契機，該院運用質量管理工具PDCA，推進醫院日間手術的開展，促進某些指標的改善。

1 P(plan)階段

1.1 分析現狀，發現問題

根據原國家衛生計生委與國家人力資源社會保障部《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》的要求，三級醫院的日間手術占擇期手術比例要達到10%，某三級醫院2016 年至2018 年日間手術占擇期手術的比例均為0，未能完成公立醫院績效考核指標要求，也影響醫院整體出院患者平均住院日、出院手術患者平均等候手術時間、出院患者次均費用等指標。為改善日間手術開展不理想的現狀，該院成立以分管院領導為組長、醫務部、手術室、醫保辦公室、手術科室等多部門負責人聯合組成的持續質量改進(CQI)小組，具體分析和處理過程管理中的各項問題。

1.2 根因分析，明確關鍵問題

某三級醫院針對日間手術推進困難的現狀，項目CQI 小組多次組織全院各手術科室、相關部門召開院內協調會，討論并協調處理該院日間手術推進困難的相關問題。經過多次會議的討論分析，總結出影響該院日間手術開展的原因有：醫保政策不支持(患者的門診檢查費用未納入醫保報銷)、制度建設的不完善、流程過于復雜、病歷不簡化、醫生工作量大等諸多因素。

針對以上諸多影響因素，在CQI 小組組長的牽頭下，組織小組成員、手術科室負責人等運用頭腦風暴法，對各影響因素進行投票統計，尋找主要影響因素(見表1)，并繪制柏拉圖(見圖1)。根據二八原則，得出影響該院日間手術開展的主要因素有：醫保政策的不支持、病歷的不簡化、流程繁雜、科室管理者及醫務人員思想上的不重視，本項目PDCA 循環的主要精力也是集中在處理這些主要影響因素上。

1.3 對策擬定

在對影響該院日間手術開展的相關問題進行“根因分析”，明確關鍵問題后，按照擬定對策時5W(What、Why、When、Who、Where)1H(How)的要求，對5 個主要影響因素進行深入的分析和討論后，初步擬定相應解決相關問題的對策(見表2)。

1.4 目標設定

根據原國家衛生計生委與國家人力資源社會保障部《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》，三級醫院的日間手術占擇期手術比例要達到10%的要求，經CQI 小組的商討，最終將該PDCA項目目標設定為將該院日間手術的占比提升到占擇期手術的10%。

圖1 影響醫院日間手術開展因素累計分析圖(柏拉圖)

表2 項目對策擬定表

表1 CQI 小組成員及臨床醫務人員投票統計表

1.5 計劃擬定

按照PDCA 循環計劃擬定時間安排3：4：2：1 的要求，在項目的初始階段，主要完成：主題選定、現狀把握、原因分析等內容，時間分配大致占整個項目總時間的30%；在項目實施的中間階段，40%的時間主要用于集中精力根據主要影響因素擬定對策和實施對策，并協調處理項目實施中的一些臨時性問題；在項目實施的最后，主要關注前階段采取的各種措施取得的效果，以及對遺留問題和新出現的問題進行持續改進。

2 D(Do)階段

結合前期已擬定好的相應解決相關問題的對策并逐一實施，一是建立起相應的日間手術管理制度，規范醫院開展日間手術的流程，規范患者、病種、術式及日間手術醫師的準入。二是落實日間手術患者醫保報銷政策，根據四川省衛健委與四川省人社廳《關于規范開展日間手術的通知》文件精神，日間手術患者入院前21天內，在手術醫院所做的與手術相關的門診檢查檢驗，可以納入住院費用報銷，因此也就解決了醫保報銷政策問題。三是成立醫院的日間手術管理中心，采用分散收治，集中管理的日間手術管理模式，進一步優化日間手術患者的就醫流程。四是在日間手術管理中心旁邊，設立日間手術患者入出院專用窗口，為患者提供入院、結算、出院等一站式服務，盡可能的減少日間手術患者辦理各種手續的等候時間，提升患者的就醫體驗。五是在保障符合病歷書寫規范和滿足醫保報銷必須的基礎上，簡化病歷，采用勾選式病歷，減輕臨床醫師工作量。六是對手術科室進行日間手術開展要求的培訓，將日間手術占擇期手術占比納入手術科室年度目標考核指標之一，并嚴格進行考核，提升科室管理者及醫務人員對開展日間手術的思想認識。最后就是采用績效激勵的方式，對日間手術開展科室每月按開展例數進行績效獎勵，提升科室及醫務人員開展日間手術的積極性。

3 C(Check)階段

該院日間手術開展不理想的現狀，在針對相關影響因素，通過PDCA 循環采取一些列的解決相應問題措施以后，2019 年度先后共計19 個科室開展了日間手術，累計開展日間手術2069 臺次，日間手術占該院擇期手術的比例達到9%。2069 例日間手術的開展，直接降低出院患者的平均住院日0.3 天，并有效的提高了醫院臨床路徑入徑例數及完成例數。

4 A(Action)階段

該院通過運用質量管理工具PDCA 循環來推進日間手術的開展，受項目起步較晚，推進時間較短的影響，雖然沒能完成項目最初設定的將日間手術的占比提升到占擇期手術10%這一目標值，但是也有效的推進了該院日間手術的開展。通過推進日間手術這一項目，不僅有效的推進了該院三級公立醫院績效考核指標的完善，同時也增加了臨床路徑入徑例數與完成例數，降低了該院的住院患者平均住院日，減少了該院住院患者的等候時間，在有限的醫療資源條件下，進一步提升了醫院的醫療服務效率。

PDCA 循環不是停留在一個水平上的循環，而是不斷發現問題、解決問題，水平逐步上升的過程，上一級循環是下一級循環進行的依據，而下一級循環又是上一級循環的具體落實，這樣就使得質量管理水平持續改進[3]。不求一步到位，一個循環解決一些問題甚至一個問題即為有效循環。在該院本次PDCA 項目進行結題時，發現該院的日間手術在推進過程中存在病種單一、術式單一、未完成項目設定的目標值、手術室資源緊張影響日間手術排程等問題，仍需通過PDCA 循環進一步去持續改進，去提升日間手術醫療質量，保障患者安全，進而提升就醫患者的醫療服務體驗。