放射科新型冠狀病毒肺炎防控應對策略研究

李繼亮，羅應斌，史天亮，李群英，楊勝軍，張吉美，朱劍，陳慧琳

(貴州省銅仁市人民醫院放射科，貴州 銅仁)

0 引言

2019 年12 月以來，湖北省武漢市陸續出現多例不明原因肺炎。2020 年1 月開始暴發并蔓延至全國各地及國外多發國家及地區，2020 年1 月12 日世界衛生組織(WHO)將其正式命名為2019 新型冠狀病毒(2019 novel cornavirus，2019-nCoV)，因而得出本病是由新型冠狀病毒引起的發肺部炎癥性病變為主的疾病。2020 年1 月20 日我國將該病作為急性呼吸道傳染病且已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。2020 年2 月7 日，我國將“新型冠狀病毒感染的肺炎”正式命名為新型冠狀病毒肺炎，簡稱“新冠肺炎”(Novel Cornavirus Pneumonia，NCP)[1]。2020 年2 月21 日國家衛生健康委員會再次將本病的英文名修訂為“COVID-19”，與世界衛生組織命名保持一致，中文名稱保持不變[2]。COVID-19 傳染性強，初始癥狀以發熱、干咳、乏力為主，但進展訊速，多數患者預后良好，嚴重者可出現呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克，甚至死亡。COVID-19 主要經呼吸道飛沫、接觸傳播，在相對密閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[3]。在COVID-19 的診療過程中，盡管鼻咽拭子核酸檢測為診斷的金標準，但放射科依然起著非常重要的作用。然而，放射科多存在工作環境通風條件差、機房都是相對密閉的等諸多不利因素，會給放射科醫務人員帶來潛在的感染風險，為此，我們根據國家衛生健康委的相關指南結合我們工作實際對放射科COVID-19 防控的應對策略作如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 收集銅仁市人民醫院截至到2020 年2 月29 日門診及住院患者共508 例，其中，留觀33 例；家庭醫學觀察465 例；最大年齡87 歲，最小年齡6 個月；武漢旅居史7 例，與疫區人在非武漢區域接觸史6 例，與COIVD-19 患者密切接觸史2 例；母子患病2 例，父子患病2 例。臨床癥狀均以發熱、咳嗽、乏力為主。

1.1.2 我科應對新冠肺炎實行專人專班，其中CT 技師6 名，診斷醫師3 名，區域遠程影像診斷中心篩查COVID-19 診斷醫師4人，院級專家組成員1 名，科內新冠肺炎專家組5 人，登記護理含物資管理2 人。

1.2 方法

1.2.1 放射科檢查及診斷方法

我科設置CT 第4 檢查室為專用發熱病人/具有流行病學史患者檢查機房，采用GE Brightspeed Elite Select 16 排掃描機，嚴格按照國家衛健委《醫療機構新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南第一版》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)》的要求執行。均采用16 排螺旋CT 進行高分辨掃描，常規仰臥位，頭先進，掃描范圍包括肺尖至肺底連續掃描，掃描參數：管電壓120KV，自動管電流，層厚1.25mm，容積掃描，行冠、矢狀位重建。結束檢查后，由我科副高職稱以上共5 人成立的新型冠狀病毒肺炎專家組進行圖像分析，主要觀察內容為：有無病灶、病灶的密度、分布、累及肺葉肺段情況、小葉間隔增厚、含氣支氣管征、氣管血管束、有無胸腔積液等。形成一致意見后由當班醫師出具診斷報告。

1.2.2 放射科防控措施

我院針對COVID-19 的放射檢查經專家討論、院領導同意，只選擇CT 檢查，具體防控措施如下：

(1)為了切斷可疑/確診患者-普通患者、可疑/確診患者-醫務人員之間的傳播途徑，我科將CT 第4 檢查室與發熱門診間設置專用通道(見圖1)。

(2)新型冠狀病毒肺炎胸部CT 檢查流程(見圖2)。

2 結果

2.1 本組508 例均行CT 檢查，CT 異常共16 例，經鼻/咽拭子核酸檢測陽性(確診COVID-19)10 例。在確診的10 例中，CT 陰性3 例，CT 陽性7 例。

圖1 放射科(CT)檢查新型冠狀肺炎患者專用通道路線圖

圖2 放射科(CT)檢查新型冠狀病毒肺炎防控流程圖

2.2 咽拭子核酸檢測

508 例均經咽拭子核酸檢測，其中，9 例首次檢測結果陽性；1例前3 次檢測呈陰性，因流行病學史、實驗室檢查數據支持，CT 征象典型并進行性加重，間隔7 天后第4 次核酸檢測陽性而確診(見表1)，另6 例CT 陽性并且核酸檢測陽性(見表2)。

表1 1 例前3 次核酸檢測陰性與CT 變化對照表

表2 本組6 例確診COVID-19 胸部CT 與核酸檢測比較

2.3 本組確診10 例臨床表現

發熱7 例(體溫37.5-38.4℃)，咳嗽8 例(其中干咳7 例)，伴輕微胸悶2 例，伴氣促1 例，伴乏力、全身肌肉酸痛1 例。血常規：白細胞正常9 例，白細胞減低1 例(2.6×109/L)，淋巴細胞減低3 例。

2.4 我院截至2020 年2 月21 日，確診COVID-19 10 例，治愈10 例[4]；醫務人員感染0 例。本組病例嚴格參照國家衛生健康委員會2020 年2 月8 日《新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第五版修正版》及2020 年2 月18 日《新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第六版》解除隔離和出院標準執行。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)傳染性強，普遍人群易感。從全國角度看，截至3 月6 日0-24 時，31 個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團報告新增確診病例99 例，新增死亡病例28例(湖北28 例)，新增疑似病例99 例。當日新增治愈出院病例1678 例，解除醫學觀察的密切接觸者4773 人，重癥病例減少248例。截至3 月6 日24 時，據31 個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團報告，現有確診病例22177 例(其中重癥病例5489例)，累計治愈出院病例55404 例，累計死亡病例3070 例，累計報告確診病例80651 例，現有疑似病例502 例。累計追蹤到密切接觸者672458 人，尚在醫學觀察的密切接觸者26730 人。3 月6 日0-24 時，新增報告境外輸入確診病例24 例(甘肅17 例，北京3 例，上海3 例，廣東1 例)。截至3 月6 日24 時，累計報告境外輸入確診病例60 例。累計收到港澳臺地區通報確診病例162 例：香港特別行政區107 例(出院51 例，死亡2 例)，澳門特別行政區10 例(出院10 例)，臺灣地區45 例(出院12 例，死亡1 例)[5]。從全省(貴州省)角度看，截至2020 年3 月6 日12-24 時，全省新型冠狀病毒肺炎無新增確診病例，新增治愈出院病例1 例(遵義市1 例)。截至3 月6 日24 時，全省累計報告新型冠狀病毒肺炎病例146 例。其中，51 例有武漢旅居史，14 例有武漢外湖北其他地區旅居史，15例有湖北以外地區旅居史；治愈出院115 例，在院治療29 例(輕癥及普通型27 例，重癥2 例)，死亡2 例；男性74 例，女性72 例；年齡最大87 歲，最小1 個月(確診時間)；貴陽市36 例(治愈28 例，死亡1 例)，遵義市32 例(治愈20 例)，六盤水市10 例(治愈8 例，死亡1 例)，安順市4 例(治愈4 例)，畢節市23 例(治愈16 例)，銅仁市10 例(治愈10 例)，黔東南州10 例(治愈10 例)，黔南州17 例(治愈15 例)，黔西南州4 例(治愈4 例)。現有疑似病例2 例。累計追蹤密切接觸者2574 人，已解除醫學觀察2489 人，尚在接受醫學觀察13 人[6]。從全市(銅仁市)角度看，截至到2020 年2 月21 日12-24 時，累計確診10 例，累計死亡0 例，累計治愈10 例[7]；截至到2020 年2 月29 日收治的留觀患者33 例中，解除醫學觀察31 例。從全國到我市數據顯示，治愈率明顯大于死亡率，這充分說明COVID-19 是可防、可控、可治的。

該病傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，但無癥狀感染者也可能成為傳染源，其傳播途徑主要是經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。臨床表現以發熱、乏力、干咳為主，有聚集性發病的特點[4，8-9]。本組2 例為母子感染，2 例為父子感染，家庭成員只有2 人。

從上述數據及該病的流行病學特點分析，COVID-19 的診斷必需結合流行病史、臨床癥狀、胸部CT、血常規及核酸檢測等方面，胸部CT 檢查是不可缺少的重要環節，這一點國內外專家學者均達成共識。目前認為，核酸檢測是本病診斷的金標準，由于它具有特異性高、敏感性低等特點，與胸部CT 之間存在一定的差異。鄧芷晴等[10]提出，在COVID-19 暴發早期，CT 篩查具有靈敏度高、漏診率低的優勢，可以彌補核酸檢測資源能力不足困難，可作為輔助核酸檢查診斷COVID-19 的篩查工具。本組確診的10 例中，首次咽拭子核酸檢測陽性8 例(80%)，第2 次核酸檢測陽性1例(10%)，第4 次核酸檢測1 例(10%)，由于本組樣本量小，其數據無統計學意義。值得注意的是，本組有1 例胸部CT 征象典型，血常規支持，加之可靠的流行病學史，在臨床診斷時居然連續3 次核酸檢測均為陰性，經我市專家組討論仍不放棄，在此期間胸部CT提示肺部病灶進展迅速，繼而進行第4 次核酸檢測，結果陽性。由此看出，核酸檢測的假陰性除敏感性差之外，推測可能與咽拭子標本采樣有關[11]。

我市(我院為定點COVID-19 患者收治醫院)10 例確診病例中，男、女各5 例，無明顯性別差異，與目前報道不一致，可能與樣本量有關。本病目前沒有發現職業差異(醫務人員感染除外)。臨床上大部分患者以發熱就診，這與目前報道一致。COVID-19在人群中普遍易感，非武漢市外傳染均為輸入性病例，COVID-19呈現明顯的人群聚集性，以家庭聚集性為主，本組有2 例為母子關系，有2 例為父子關系。基于目前的流行病學調查其潛伏期一般為1-14d，多為3-7d。文獻報道，兒童和嬰兒也有發病，本組病例成人9 例，兒童1 例，文獻報道[12]，兒童病例以輕型和普通型多見。

2020 年2 月上旬，國內外紛紛報道醫務人員感染COVID-19，結合我科實際，提出對放射科新冠肺炎的防控策略方案：①為杜絕疑似/確診患者在放射科活動范圍，只選擇胸部CT 檢查，指定CT專用檢查室，不做DR 檢查，按指定的專用通道路線進入CT 檢查室及原路返回；②為杜絕患者-醫務人員間感染，指定新冠專班放射醫師、CT 技師嚴格執行二級以上防護，特別是在與疑似/確診COVID-19 患者密切接觸檢查時，務必穿戴一次性工作帽、護目鏡、醫用防護口罩(N95)、防護服或隔離衣、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴格執行手衛生[13]，檢查室嚴格按照相關制度進行消毒；③為杜絕患者-患者間感染，封閉CT4 室與CT3 室間通道，普通患者嚴禁進入專用通道；④嚴格按照院科制定的放射CT 檢查流程工作。對治愈出院的患者第2 周和第4 周到醫院隨訪、復診的，放射防控也絕不能輕視，必需科學有序落實跟蹤隨訪措施，特別是有肺炎的患者，為了解肺部炎癥吸收情況，需做胸部CT 檢查[14]。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎傳染性極強，普遍人群易感，CT檢查是不可缺少且可靠的篩查手段。因此，科學制定放射科CT 檢查流程、科學布局放射科CT 檢查區域、科學的個人防護原則以及科學合理的安排醫務人員對放射科新冠肺炎防控策略至關重要。