袋鼠式護理聯合母乳口腔運動干預在早產兒喂養中的可行性研究

馬妮妮，林梅，黃芝蓉，李正中

(右江民族醫學院附屬醫院，廣西 百色)

0 引言

研究證實早產兒存活的關鍵環節是科學合理的營養管理[1]。而早產兒營養供給最簡單、有效的途徑是經口喂養。但早產兒由于發育不成熟，其吸吮吞咽功能不協調，存在經口喂養困難的問題[2]。然早產兒只有能能完全自行吸吮完成奶量才能出院。有報道稱，胎齡＜34 周的早產兒從鼻飼達到能完全自行吸吮完成奶量需要10～14d[3]，這與住院時間的延長密切有關[4]。若早產兒的經口喂養不能順利進行，將影響兒童期早期的喂養，會出現厭惡經口喂養等。國外研究表明，袋鼠式護理、口腔運動干預，均能促進早產兒經口喂養。袋鼠式護理(KMC)是指將寶寶全身裸露與爸爸/媽媽在出生早期即開始皮膚接觸的一種護理方式[5]。研究表明，袋鼠式護理，可縮短達到完全腸道內喂養時間，對新生兒喂養不耐受的治療具有較好的效果[6-7]。口腔運動干預是通過按摩的手法對早產兒口腔及周圍組織進行物理刺激[8]，達到改善其功能的效果，是國外NICU 普遍使用的喂養支持策略和技術。大量研究顯示，口腔運動干預能使早產兒的吞咽吸吮功能得到改善，從而加快喂養進程[9-11]。此外，母乳中含有的豐富免疫相關物質及營養物質，可直接被黏膜吸收，利于腸道的運動與成熟，調節腸道菌群[12-14]。G-OIT 將初乳滴于早產兒口腔，發現經G-OIT 母乳治療后，早產兒到達能完全自行吸吮完成奶量能力所需的時間明顯縮短，降低喂養并發癥的發生率[15]。此外，母乳本身自帶甜味口腔體驗良好。為了進一步促進早產兒經口喂養，縮短從鼻飼到達能完全自行吸吮完成奶量所需的時間，縮短住院時間，尋找效果突出、舒適的早產兒喂養干預方案，本研究探討袋鼠式護理聯合母乳口腔運動干預在早產兒喂養中的可行性，現匯報如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年8 月至2019 年8 月在我院新生兒科住院的60例早產兒為研究對象，納入標準：①早產兒(出生體重＜2500g，胎齡＜32w)；②接受全鼻飼喂養；③生命體征平穩，無嚴重并發癥；④家屬知情同意愿意配合本研究；⑤可以并愿意進行母乳喂養。排除標準：①合并有胃腸道畸形、先天性心臟病、代謝性疾病的患兒；②神經并發癥，如室周白質軟化、腦室內出血Ⅲ-Ⅳ級等；③重度窒息；④其他合并癥，如嚴重感染、死性小腸結腸炎等；⑤實施期間不能堅持的患者。分組方法：采用隨機數字表，隨機分為實驗組和對照組各30 例。兩組患兒的生產方式、性別、胎齡及出生體重均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法

兩組患兒入院后均按我國《新生兒重癥監護室早產兒營養指南》[16]進行常規喂養，所有入選患兒入院1 周內建立腸道營養，根據其腸道耐受及吸吮、吞咽情況給予鼻飼并逐漸過渡到能完全自行吸吮完成奶量。①對照組：按NICU 常規喂養進行護理。②試驗組：在對照組常規護理的基礎上，給予袋鼠式護理及母乳口腔運動進行輔助喂養(生后第七天開始進行袋鼠式護理1 小時，1 次/d；奶前30min 以母乳做為潤滑劑進行口腔運動干預10～15min，3 次/d。早產兒開奶后即進行母乳口腔運動干預，若早產兒需要輔助通氣，則在輔助通氣撤除48h 后進行干預，直至早產兒達到能完全自行吸吮完成奶量結束)[9]。口腔運動干預步驟：第一步，手指在舌面外1/3 處向舌尖方向做“Z”型按摩；第二步，手指在牙槽上做環形按摩；第三步，手指在寶寶兩面頰內部從里到外做垂直或者環形按摩；第四步，雙拇指在口周(口輪匝肌)處做環形按摩；第五步，雙手拇指在寶寶兩側嘴角向嘴唇方向做環形按摩，每次按摩使寶寶嘴型成”金魚嘴”，以誘發覓食反射；第六步，用雙手拇指及食指輕提捏口唇，使寶寶嘴型成”金魚嘴”，以誘發吸吮運動；第七步，食指輕頂下頜廉泉穴(下頜骨凹陷處)處做環形按摩；第八步，拇指食指輕捏下頜處行口腔開閉訓練；第九步，拇指摩擦頸前部甲狀軟骨兩側三次后順著食管兩側向下一次，以誘發吞咽運動。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2.2 評價指標

①喂養表現，包括喂養成效和攝入奶量比。喂養成效：進食初5min 攝入奶量占醫囑奶量的比例；攝入奶量比：單次經口攝入奶量占醫囑奶量的比例[17]。②從鼻飼過渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的時間(能完全自行吸吮完成奶量：經口喂養奶量達醫囑奶量，且無需管飼及補充胃腸外營養達48 小時。)③體重增長情況：體重每天增長的數值。④住院時間。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數、標準差表示，兩組計量資料比較采用t 檢驗；兩組計數資料描述采用頻數、百分比表示，比較采用檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒喂養成效的比較

開始經口喂養時實驗組的喂養成效高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)；達到能完全自行吸吮完成奶量時間，2 組早產兒的喂養成效差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表 2。

2.2 兩組早產兒攝入奶量比的比較

開始經口喂養時實驗組的攝入奶量比高于對照組，差具有統計學意義(P＜0.05)；達到能完全自行吸吮完成奶量時，2 組早產兒的攝入奶量比差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組早產兒喂養成效的比較，%)

表2 兩組早產兒喂養成效的比較，%)

組別 開始經口喂養 能完全自行吸吮完成奶量實驗組(n=30) 0.61±0.24 0.97±0.04對照組(n=30) 0.42±0.21 0.96±0.07 t 3.263 0.679 P 0.001 0.499

表3 兩組早產兒攝入奶量比的比較，%)

表3 兩組早產兒攝入奶量比的比較，%)

組別 開始經口喂養 能完全自行吸吮完成奶量實驗組(n=30) 0.71±0.23 1.00±0.00對照組(n=30) 0.50±0.27 1.00±0.00 t 3.242 P 0.002

2.3 兩組早產兒喂養過渡時間的比較

實驗組早產兒在從鼻飼過渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的時間少于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表 4。

表4 兩組早產兒喂養過渡時間的比較

2.4 兩組早產兒體重增長速度、住院時間的比較

由表4 可知，實驗組早產兒在從鼻飼過渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的時間、體重增長速度、住院時間方面均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表5 兩組早產兒體重增長速度、住院時間的比較

3 討論

3.1 袋鼠式護理聯合母乳口腔運動干預對提高早產兒喂養表現的影響

喂養表現包括喂養成效和攝入奶量比。喂養成效可良好地反映早產兒的實際口腔運動能力；攝入奶量比則是用來衡量疲勞程度最小值，可綜合反映口腔運動能力和總體耐力水平，雖與口腔運動功能無直接聯系，但影響早產兒總體的喂養表現[18]。通過訓練及經驗的積累喂養表現可以得到改善。本研究口腔運動干預通過輕柔按壓舌頭、牙齦、嘴唇、臉頰及其他口部結構，增加口腔運動組織活化反射行為，提高口腔力量和動作范圍，促進營養性吸吮。隨著口腔運動功能的改善，喂養表現隨之提高。早期進行口腔運動功能訓練糾正吸吮、吞咽功能，可改善早產兒的吸吮能力，提高早產兒喂養表現。此外，在袋鼠式護理期間，母親有節奏的呼吸、心音，溫和刺激早產兒的觸覺、聽覺、前庭和熱感覺系統，這些刺激可能對嬰兒產生鎮靜作用，使其生理參數穩定并刺激神經體液反應[19]。舒適的環境可以使患兒得到更好的休息、情緒穩定，從而提高口腔運動的力量和協調性。在本研究中，實驗組開始經口喂養時的喂養成效、攝入奶量比均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。袋鼠式護理聯合母乳口腔運動干預有助于早產兒口腔肌肉及神經的發展，增加吸吮力量，能夠糾正吸吮、吞咽功能，提高早產兒的喂養表現。

3.2 袋鼠式護理聯合母乳口腔運動干預對早產兒從鼻飼過渡到能完全自行吸吮完成奶量所需時間的影響

在本研究中，實驗組從鼻飼過渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的時間較對照組少了4.7d，差異具有統計學意義(P＜0.05)。因此本研究證實袋鼠式護理聯合母乳口腔運動干預對早產兒具有推進的作用。喂養進程與早產兒的口腔運動功能有關，也與早產兒自身的腸道功能及主動進食密不可分。本研究效果明顯，可能與以下幾方面的原因有關：①口腔運動干預能提高口腔運動功能已被廣泛認可。②母乳中含有多種抗氧化酶、消化酶、激素等物質，促進腸道菌群的建立，促使腸道運動與成熟，對胃腸道消化功能具有重要作用。③母乳自帶甜味以母乳作為潤滑劑進行口腔運動干預口腔體驗良好，讓患兒熟悉和主動進食。袋鼠式護理聯合母乳口腔運動干預能促進早產兒喂養進程的發展。④袋鼠式護理時母體散發的氣味、溫度及母親的撫摸，可增加新生兒主動覓食的行為。

3.3 袋鼠式護理聯合母乳口腔運動干預對早產兒體重增長速度的影響

本研究數據顯示，實驗組體重增長的速度比對照組快1.1g.d，差異有統計學意義(P＜0.05)。充足營養的攝取是體重增長的前提。能否實現能完全自行吸吮完成奶量及早產兒的喂養表現是充足營養攝取的保證，影響著早產兒體重的增長。本研究前面已證實：袋鼠式護理聯合母乳口腔運動干預可提高早產兒的喂養表現、縮短從鼻飼過渡到能完全自行吸吮完成奶量所需的時間。此外袋鼠式護理，通過皮膚感受器和神經傳導，將刺激傳入大腦皮層，進而對體內各激素進行調節，促進糖、蛋白質、脂肪的合成。另外，袋鼠式護理使患兒進入深度睡眠，利于生長發育。可見，袋鼠式護理聯合母乳口腔運動干預對早產兒體重增長速度有促進作用[20]。

3.4 袋鼠式護理聯合母乳口腔運動干預對早產兒住院時間的影響

本研究，實驗組早產兒住院時間較對照組少了3d，差異具有統計學意義(P＜0.05)。提高早產兒體重增長速度，可更快達到出院標準體重，從而減少住院天數。體重的增長是早產兒順利成長及順利出院的重要標準。實驗組的早產兒能更安全更高效地實現能完全自行吸吮完成奶量，體重增長速度更快，住院時間較對照組短是必然的。

4 結論

綜上所述，袋鼠式護理聯合母乳口腔運動對提高喂養成效和攝入奶量比，改善早產兒喂養的表現有促進作用，能改善喂養結局，縮短從鼻飼到達能完全自行吸吮完成奶量所需時間，進而促進其生長發育，縮短住院時間。袋鼠式護理聯合母乳口腔運動干預在早產兒喂養中應用效果明顯，且安全度高，值得臨床推廣應用。