臨床路徑教學法聯合PBL 在內分泌科臨床實習中的應用

李勝男

(徐州醫科大學附屬醫院內分泌科，江蘇 徐州)

0 引言

醫學教育分為學校教育和臨床實習兩個階段，學校教育階段以掌握專業理論知識為目的，而臨床實習階段以學習如何解決臨床實際問題為目的。臨床實習階段是醫學生將課堂知識與臨床實踐結合的階段，也是其走向臨床工作前的最后學習環節[1]。人們對內分泌系統和內分泌疾病的認識已有了很大的發展，研究正在不斷深入，內分泌系統疾病相當常見，可有多種原因引起病理和病例生理改變，表現為功能亢進、功能減退或功能正常。根據其病變發生在下丘腦、垂體、或周圍靶腺而分為原發性和繼發性。內分泌系統除了其固有的內分泌腺(垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺和胰島)外，尚有分布在心血管、胃腸、腎、脂肪組織、腦(尤其下丘腦)部位的內分泌組織和細胞。內分泌系統輔助神經系統將體液性信息物質傳遞到全身各靶細胞，發揮其對細胞的生物作用，對內分泌學的認識，需要經歷三個階段：(1)腺體內分泌學研究；(2)組織內分泌學研究；(3)分子內分泌學研究。因此為了讓同學們鞏固內分泌學的理論知識，理清內分泌學系統復雜性和邏輯性，更好的提高學生的學習效率，深入病房，獲取病例資料，培養愛傷觀念及良好醫德醫風，現將內分泌科應用臨床路徑教學法聯合PBL 帶教心得作一總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2019 年12 月來我院內分泌科實習的實習生共96 名，我們對96 名內分泌科臨床醫學本科實習生進行分組，分為對照組(48 名)和研究組(48 名)，前者進行PBL 帶教法，后者進行臨床路徑教學法+PBL。進入病房前告知實習生注意事項，(1)要工作服穿戴整齊，有高度的同情心、責任感，態度和藹、莊重、體貼、耐心；(2)問診時語言要通俗易懂，避免用醫學術語；做到有層次、有目的、順序的詢問；(3)注意聽取病人敘述，對俗語、方言要細心領會含義，記錄時應用醫學術語；(4)病人提出的病名、治療用藥記錄時應冠以引號；其他單位的醫療證明或病情介紹，可供參考；(5)病人問到的一些問題，醫生不清楚或不懂時，不能隨便應付，不懂裝懂；(6)有關病人的隱私應為其保密，這是醫生的職業道德。

1.2 教學方法

對照組(PBL)：對照組采用PBL 查房：入內分科后，教學主要以“授課”為基礎，帶教老師根據實習大綱的要求，先總結理論課內容，選擇相應的病例，在病患床邊對其病情進行授課，采用小組討論的形式，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進行討論，主要以老師講解為中心，臨床實踐為輔。

研究組(臨床路徑教學法+PBL)：研究組采用臨床路徑教學模式+PBL 查房：(1)查房前準備：帶教老師選擇特定的病例，根據臨床路徑要求，對特定疾病的診療流程進行梳理制作成表單，同時查找資料、提出問題。(2)查房的過程：以實習醫生為主導進行查房，病史采集，病史采集要做到七要素①起病特點(時間、急或緩等)；②病因及誘因；③主要癥狀的特點；④病情的演變過程；⑤伴隨癥狀；⑥診療經過及效果；⑦一般機能狀況：包括食欲、大小便、睡眠、精神、體力、體重等情況。在討論過程中，由實習同學提出問題，帶教老師根據問題指導實習學生展開深入探討。在討論過程中，圍繞臨床路徑表單，逐步明確對疾病的診斷思路及治療方案。

1.3 觀察指標及評價標準

(1)對來我院內分泌科實習的學生的理論知識、臨床實踐能力進行綜合測評，理論考試及實踐能力考試均采用100 分滿分試卷進行考核；(2)調查來我院內分泌科實習生的滿意度。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0 分析數據，計量資料以均數±標準差()表示，采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生考核成績的比較

實驗組的理論考試成績、實踐考試成績明顯高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05，見表1。

表1 兩組學生出科考核成績的比較(分，

表1 兩組學生出科考核成績的比較(分，

組別人數理論考試成績實踐考試成績對照組 48 85.52±5.57 84.56±4.32實驗組 48 92.53±4.56 91.52±3.56 P 值 P＜0.05 P＜0.05

2.2 兩組學生對教學方法滿意度的比較

研究組(臨床路徑教學法+PBL)滿意、不滿意的人數分別為42 例、3 例，對照組(PBL)：滿意、不滿意的人數分別為30 例、15 例，前者的滿意率為 93.33%，后者的滿意率為66.67%，前者高于后者，即臨床路徑教學法+PBL 教學法學生的滿意度優于PBL 教學法的學生滿意度，P＜0.05，差異有統計學意義。

3 討論

PBL(problem-based learning)又稱以問題為導向的教學方法，是以學生為中心的教育方式。于上世紀 60 年代產生于加拿大麥克馬斯特大學醫學院，80 年代后期在北美獲得了較快的發展，目前已成為國際上較流行的一種教學方法[2]。臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法[3]。最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。相對于指南來說，其內容更簡潔、易讀、適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協同性、注重治療的結果、注重時間性。臨床路徑包含以下內容或執行流程：疾病的治療進度表；完成各項檢查以及治療目標和途徑。有關的治療計劃和預后目標的調整；有效的監控組織與程序。實施臨床路徑，要求在實際應用中，不斷遵循疾病指南、循證醫學的進展調整路徑的實施細則，使之符合醫學科學的發展，從而提供給患者最新的治療手段與最優化的治療方案；實施臨床路徑，可以加強學科之間、醫護之間、部門之間的交流；保證治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化；提高醫院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制；縮短住院周期，減低費用；實施臨床路徑，還可以為無相關經驗人員提供教育學習機會；同時，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性也是實施臨床路徑的內容。臨床路徑教學法可以規范臨床醫療實踐，為醫學生提供理論和實踐相結合的平臺，使學生更容易掌握內分泌學臨床技能，有利于學生盡快熟悉常見內分泌代謝疾病的診療常規，提高臨床思維能力和探索創新能力[4]。臨床路徑教學法結合內分泌科的實際情況，在明確的臨床路徑的基礎上，制定完整的一套臨床路徑教學需要遵循的方案，最后以表單的形式呈現給學生，這樣既可以增加學生的學習熱情，提升積極性，又可以減少學生學習的盲目性，培養學生發現、分析、解決問題的能力，逐步掌握臨床技能。臨床路徑教學法聯合PBL 既保留了傳統的教學模式有能激發學生的創新性、動手能力，培養學生的綜合能力。

結果顯示，實驗組(臨床路徑教學法+PBL)學生的出科理論考試成績、實踐能力考試成績、學生對教學方法的滿意度均高于對照組(PBL)，差異有統計學意義(P＜0.05)。提示臨床路徑教學法聯合PBL 這種教學方法可以讓醫學生在實習階段樹立患者為中心的理念，做到理論聯合實際，提高提高醫學生的臨床思維能力，提高診療服務能力，具有良好的可操作性與廣闊的發展空間，使醫學生更好、更快的掌握內分泌學科復雜、紛繁的疾病，全面培養醫學生的臨床思維和臨床實踐能力，值得臨床帶教推廣應用。