良惡性乳腺結節評估模型在老年女性患者診療中的應用價值*

孫振華，陶文華，沈海俊，王笑娜

1.江蘇大學附屬醫院，江蘇 鎮江 212000；2.江蘇大學醫學院預防醫學系，江蘇 鎮江 212000；3.江蘇大學職工醫院內科，江蘇 鎮江 212000

隨著高分辨率超聲的廣泛應用以及人們對健康體檢的重視，老年患者乳腺結節的檢出率越來越高[1-2]。檢查出來的乳腺結節是否需要進一步檢查或手術治療，不同年資的醫生由于臨床經驗及主觀因素的不同，對于同一個病例可能會給出不一樣的答案，給患者造成了一定的困擾。本研究回顧性分析老年乳腺結節患者的體格檢查、乳腺彩超及鉬靶檢查結果，構建老年患者乳腺結節良惡性評估模型，對結節進行評估以指導治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析江蘇大學附屬醫院2013年1月—2019年3月施行乳腺結節切除（如術中冰凍病理示惡性則行乳腺癌根治術）的老年女性患者329例，年齡60～89歲，中位年齡71歲；結節直徑0.5～50.2 mm。所有患者術前均行乳腺彩超檢查及彈性評分、雙乳鉬靶檢查，術后病理明確，其中良性結節94例，惡性結節235例。

納入標準：（1）老年女性（年齡≥60歲）；（2）結節可捫及；（3）擬行手術治療；排除標準：（1）既往有乳腺結節手術史；（2）有嚴重基礎疾病不能耐受手術者；

1.2 方法

1.2.1 乳腺結節觸診：患者行坐位或平臥位，檢查者四指并攏以指腹進行觸診，按乳房外上、外下、內下、內上、乳暈區的順序進行觸診，避免遺漏，捫及結節時重點評估結節的質地。

1.2.2 乳腺彩超檢查：使用GE logiq E9彩超診斷儀（探頭頻率6～13 MHz）進行檢查；囑患者仰臥位保持上肢上舉姿勢，充分暴露乳腺檢查區域，并根據實際情況調節體位。由有經驗的超聲影像科醫師對乳腺進行彩超檢查，首先使用灰階超聲探尋結節，發現結節后觀察并記錄所在部位、大小、形態、回聲、鈣化、邊界等情況［3］；根據BI-RADS分類標準進行分類，未定性結節中分為0～5級，不能評估結節性質，尚需結合其它檢查為0級；未見異常改變為1級；良性結節可能為2級；雖考慮良性但建議3～6月短期隨訪為3級；可疑惡性為4級；高度惡性可能為5級［4］；再開啟超聲彈性成像模式，采用Itoh等提出的5分法進行彈性評分，具體標準：1分：結節大部為綠色；2分：結節大部發生變形，中央藍色周圍綠色；3分：結節邊界有變形而中央沒有變形，藍色和綠色區域相當；4分：結節整體無變形，圖像中藍色范圍大而綠色范圍較小；5分：結節及四周都沒有變形，圖像大多數為藍色［5-6］。腋窩淋巴結形態超聲檢查分型：皮質厚度＜3 mm，形態規則，淋巴結門結構居中為Ⅰ型；皮質厚度≥3 mm，淋巴結門結構居中或偏心為Ⅱ型；皮質厚度＞3 mm并且淋巴結門結構消失為Ⅲ型［7］。

1.2.3 乳腺鉬靶檢查：使用Giotto數字鉬靶乳腺X光機進行檢查；患者取立位或坐位，根據患者具體情況調整體位；行常規CC位和MLO位攝片［8］。評價標準如下：胸大肌顯示充分，延伸至或低于后乳頭線；胸大肌下緣可顯示至后乳頭線；乳頭影清晰；乳房下角皮膚皺褶部分散且可分辨；腺體后方脂肪組織顯示清晰；所有纖維化腺體包含在影像中后部；強光下皮膚輪廓可見；胸部左右兩側成像對稱清晰［9］。評估不完全尚還需要結合其他影像檢查結果的為0級：無異常發現為1級；良性考慮為2級；良性可能但需短期隨訪為3級；可疑惡性建議活檢的為4級；高度懷疑惡性的為5級［10-11］。

1.2.4 乳腺結節良惡性評估模型賦分標準：體格檢查時結節質地偏軟計0分，質地中等計1分，質地偏硬計2分；彩超BI-RADS分類I類計0分，Ⅱ-Ⅲ類計1分，Ⅳ-V類計2分；彈性評分為1的計0分，2～3的計1分，4～5的計2分；腋窩淋巴結彩超形態分型I型計0分，Ⅱ型計1分，Ⅲ型計2分；乳腺鉬靶分類I類計0分，Ⅱ-Ⅲ類計1分，Ⅳ-V類計2分。

1.3 統計學方法

運用SPSS 16.0統計軟件分析數據，卡方檢驗分析計數資料，根據結節良惡性模型賦分標準計算每位患者的綜合評分，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者乳腺結節病理結果和檢查項目的統計學分析

329例患者中，術后病理為良性結節的有94個，惡性的為235個；單因素及多因素分析發現結節的質地和腋窩淋巴結是否可及在二組間有統計學差異（P＜0.05）；彩超BI-RADS分類、超聲彈性評分、腋窩淋巴結形態分型及鉬靶BI-RADS分類在二組間統計學差異顯著，P＜0.01，見表1。

表1 患者乳腺結節病理結果和檢查項目的相關性 例

2.2 乳腺結節良惡性評估模型效能

根據賦分標準計算每位患者的綜合評分，繪制受試者工作特征曲線。ROC曲線分析顯示，結節良惡性評估模型對老年患者乳腺結節良惡性判斷有應用價值，曲線下面積為0.954（標準誤0.012，P=0.000＜0.001，95%CI=0.931～0.977），預測有較高的準確性。結節良惡性評估模型預測老年患者乳腺結節的最佳截斷值為4.5分，此時敏感度0.953，特異度0.830，見圖1。

圖1 乳腺結節良惡性評估模型效能

3 討論

乳腺結節在老年乳腺的發生率較以往增高，一方面是由于老百姓對身體健康重視程度的提高，另一方面是由于彩超等影像技術的發展使得較小的結節易于被發現。在診斷出乳腺結節之后，患者往往比較恐慌，究其是否需要手術；而面對同一患者，不同的醫生也可能會給出不同的治療方法，給患者帶來了困惑［12］。這就需要一種相對客觀的評價體系，去評估結節的良惡性，根據評估的結果做出是否需要手術的判斷［13］。對于良性傾向的結節，可以暫保守治療或密切觀察，避免不必要的手術帶來的機體創傷；而對于傾向于惡性的結節，早期發現、及時手術，可提高乳腺癌的治療效果［14-15］。

對患者詳細的專科檢查可以從乳腺外形、乳頭形狀、有無溢液、皮膚外觀、結節大小、活動度、質地和形狀、腋窩淋巴結有無腫大等方面進行初步評估。不同年齡的女性乳腺有著不一樣的特征，青年女性腺體致密、脂肪比例少、豐滿挺撥，而老年女性腺體萎縮、脂肪比例增高、相對比較松弛；這對于檢查的結果判斷也有著一定的影響［16］。本研究發現，老年患者乳腺結節的良惡性判斷與結節大小無顯著關聯，而與結節的質地及腋窩淋巴結可否觸及有關；結節質地愈硬，其為惡性的可能性愈大，不同質地結節組之間比較有統計學差異；而乳腺結節的活動度卻與結節性質無關，可能是由于老年患者乳腺組織比較松弛且腺體組織比較少，結節不是明顯的固定于周圍組織，觸診時易于被推動。所以在評估老年患者乳腺結節良惡性時，結節的活動度不應作為判斷良惡性的評估指標。

彩超及鉬靶為乳腺的非侵入性檢查，操作簡單且費用比CT及MRI檢查便宜，是老年患者乳腺門診檢查的首選。超聲檢查可根據結節的形態、大小、血流、有無鈣化、腋窩淋巴結門結構及形態等進行綜合分析，進行良惡性的初步判斷［17-18］。本研究發現，腋窩淋巴結形態分型與結節的良惡性相關，淋巴門不清或者消失、皮質厚度改變及髓質回聲變窄是超聲形態的主要特征［19］，這可能是由于腫瘤的轉移浸潤破壞了淋巴門結構以及新生腫瘤血管填充淋巴結所致。在超聲檢查時，彈性成像的應用越來越廣泛。彈性成像可以通過比較不同組織的軟硬度來輔助良惡性判斷。本研究發現老年患者乳腺結節的彈性評分與良惡性相關，可能與惡性腫瘤特征性的浸潤性生長方式有關，腫瘤細胞與間質細胞相互滲透及粘連，結節逐漸變硬、彈性變小導致硬度增加。與此同時鉬靶檢查對于國內老年患者尤為適合［20］，老年患者乳腺組織萎縮，脂肪組織含量增多，病灶在像片上的顯影受乳腺組織干擾少，有助于判斷結節的性質［21-22］。

根據乳腺結節體格檢查特征及輔助檢查結果雖然可以輔助判斷結節的良惡性，但僅依據其中某一項指標進行判斷，往往比較片面且影響整體的診斷正確率。本研究根據老年患者乳腺結節特征及輔助檢查結果的惡性危險度進行估算并賦以分值，以Logistic回歸分析為研究工具，建立新型良惡性評估模型對老年患者乳腺結節進行評估，以期指導下一步治療。研究表明當綜合評分≥5分時，結節惡性可能性大，建議手術治療；如綜合評分≤4分，良性可能性大，可定期隨訪或進一步觀察。本研究提供了一個切實可行的老年乳腺結節良惡性判斷模型，相對客觀，避免了診斷過程中的主觀因素影響，可避免一些不必要的手術，具有較好的社會效益。