90例新生兒持續肺動脈高壓危險因素分析

羅思堤 陳利琴

梅州市人民醫院新生兒科，廣東 梅州 514000

新生兒持續肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）是由多種因素導致的新生兒循環系統發生障礙的綜合性疾?。?］，表現為指出生之后肺血管阻力不斷增加，肺動脈壓持續升高超過體動脈壓，使胎兒循環系統在過渡過程中發生障礙，而引起右心負荷明顯加重，繼而出現嚴重的低氧血癥癥狀，且低氧血癥很難被糾正［2］。PPHN是新生兒重癥監護室較為常見和最為兇險的疾病之一，病死率可達10%～50%，且存活的患兒中7%～20%可遺留聽力障礙、慢性肺部疾病等多系統損害［3］，部分患兒成年后表現出肺血管反應性增強的癥狀。PPHN分為原發性和繼發性，新生兒期繼發性PPHN占大部分，胎糞吸入綜合征、窒息、呼吸窘迫綜合征、肺炎、先天性膈疝等，可引起缺氧的因素均可導致繼發性PPHN；而原發性PPHN病因為先天性肺血管發育異常和肺發育不良，其大多預后不良［4］。PPHN的病因目前尚未完全清楚，孕晚期孕婦使用抗抑郁藥或非甾體抗炎藥、出現炎癥反應、低體溫、低血糖等因素均與該病的發生有直接關系，為研究影響新生兒PPHN發生和預后的高危因素，現回顧性分析90例PPHN患兒病例資料，結果如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇于2017年1月—2019年9月間在梅州市人民醫院住院的符合納入標準的PPHN患兒共90例，分為早產組和足月組，其中早產組32例，足月組58例。早產組，男22例（68.8%），女10例（31.2%）。足月組，男33例（56.9%），女25例（43.1%）。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：根據中華醫學會兒科學分會的新生兒PPHN診斷標準［5］：（1）臨床上出現無法改善的缺氧癥狀，血氣分析顯示持續低氧血癥（動脈氧分壓＜50 mmHg）；（2）排除氣胸及新生兒紫紺型心臟病等，超聲心動圖結果提示患兒出現輕、中、重度肺動脈高壓，或者動脈導管出現由右向左的分流現象。此外，納入實驗的患兒臨床資料均完整。排除標準：（1）孕母患有嚴重妊娠高血壓者（子癇前期不包含在此），即出現嚴重子癇的抽搐或昏迷等臨床表現者；（2）患兒住院病例內容不完整者。

1.3 方法

比較早產組和足月組間PPHN的原發病、母親妊娠期危險因素、療效與轉歸。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組母親妊娠期及圍產期危險因素比較

圍產期的許多因素與PPHN有直接關系，如宮內生長受限、宮內窘迫及出生窒息、胎盤早剝、胎膜早破等因素。通過對兩組其母妊娠期及圍產期高危因素分析發現，兩組分娩方式均以剖宮產為主，胎膜早破的例數均較多。剖宮產早產組，16例，占50%，足月組28例，占48.3%，兩組差異無統計學意義（P＜0.05）；胎膜早破早產組11例，占34.4%，足月組為7例，占12.7%，差異有統計學意義（P＜0.05）。此外，兩組在其母妊娠期有無絨毛膜炎、子癇前期、胎盤早剝及圍生期有無宮內缺氧，宮內生長受限、宮內窘迫及出生窒息的發生率方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組其母妊娠期及圍產期的高危因素比較 例（%）

2.2 兩組PPHN危險因素比較

PPHN發病與肺實質性疾病、肺炎或敗血癥、肺發育不良、濕肺、紅細胞增多癥等相關。雖然有文獻報道［6-7］PPHN原發病中包含濕肺，但是由于兩組中濕肺患兒數量均為0，所以沒有記錄到結果中。通過對兩組PPHN的原發病進行比較發現，兩組患兒中肺炎/敗血癥的發生率均較高，早產組中有14例患肺炎/敗血癥（占43.8%）；足月組中有32例患肺炎/敗血癥（占55.2%），但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。肺血管發育異常、肺發育不良、先天性膈疝、紅細胞增多癥、先天性心臟病發病患兒較少，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。早產組新生兒呼吸窘迫綜合征患病率明顯高于足月組，早產組有22例（占68.8%），足月組僅有12例（占25.9%），差異有統計學意義（P＜0.05）。足月組胎糞吸入綜合征患病率明顯高于早產組，足月組有10例（占17.2%），而早產組為0，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PPHN的原發病比較 例（%）

2.3 兩組療效與預后比較

早產組治愈23例（占71.9%），好轉1例（占3.1%），未愈8例（占25.0%）；足月組治愈39例（占67.2%），好轉3例（占5.2%），未愈16例（占27.6%），治療效果兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組療效與預后比較 例（%）

3 討論

PPHN是由多種因素導致的新生兒循環系統發生障礙的疾病，患兒表現為肺血管阻力持續增高和嚴重的低氧血癥，因其疾病發病急，病情兇險，若診治不及時延誤治療將危及新生兒的生命，所以也是新生兒死亡的重要原因之一，因此對PPHN的早期危險因素評估和及時準確的診斷尤為重要。研究顯示［8-10］，PPHN的發病率男性大于女性，本研究中兩組患兒發病率男性均大于女性，研究結果與文獻一致，可能與新生兒時期男性的肺臟發育成熟情況較女性低，男性肺抵抗力相對較弱有關。

文獻報道，對PPHN的發病情況和治療預后情況影響有統計學意義的相關原發病以先天性疾病為主，如肺發育不良、濕肺、先天性胎盤異常、先天性膈疝等疾病［11-12］，文獻顯示，胎糞吸入綜合征、新生兒肺炎、肺透明膜病等也會影響PPHN的發病和預后［13］。本研究選取了新生兒窒息、肺血管發育異常、肺發育不良、胎糞吸入綜合征、新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺、肺炎、敗血癥、先天性膈疝和紅細胞增多癥等這9種疾病進行統計分析。雖然多篇文獻報道說明［14］，PPHN原發病中包含濕肺，但是可能因為近年來醫療水平的提高和孕母產前檢查的力度不斷加強，濕肺的肺病率和先天性胎盤異常的發病率下降，本研究中兩組患兒均無濕肺或先天性胎盤異常，所以結果中沒有統計兩者。結果顯示，早產組新生兒呼吸窘迫綜合征患病率明顯高于足月組，足月組胎糞吸入綜合征患病率明顯高于早產組，兩組的新生兒窒息患兒均較多。新生兒呼吸窘迫綜合征在早產兒中發病率較高，這與本研究早產組患病率明顯高的結果相符。由于早產兒肺泡表面活性物質分泌量不夠，肺血管和實質組織的發育情況均較足月兒差，因此換氣功能弱，易產生肺動脈痙攣等現象，從而引發肺動脈壓升高甚至持續升高等危及情況。新生兒胎糞吸入綜合征屬于吸入性肺炎的一種［15］，當胎兒誤吸胎糞引起氣道的機械性梗阻時，極易引發肺部炎癥，新生兒繼而引發肺透明膜病，此時子宮缺氧，而胎兒出生后由于之前的氣道梗阻缺氧進一步加重，從而導致肺動脈平滑肌壁變厚，或者引起肺動脈痙攣，從而導致持續肺動脈高壓。而當胎兒出現感染性肺炎或引發全身敗血癥時，由于細菌內毒素或者致病因素機體會分泌5-羥色胺等化學物質，引起肺動脈持續痙攣，而此時機體心臟功能受抑制，容易導致血液粘稠性增加進而導致微血管栓塞，從而加重病情。而新生兒窒息會直接導致腦部血流量的改變，當機體血壓波動較大，腦室中的血管壓力也增加，當血管破裂引發顱內出血時，胎兒出現嚴重的缺氧狀況，從而引起PPHN的發生。

本研究，足月組中多合并羊水污染的現象，也提示了患兒出現缺氧情況，各種因素導致的缺氧會間接導致內皮收縮和舒張失調，從而引發血管痙攣。另外，足月兒往往體重較大，有研究報道［16］，體重越大的胎兒PPHN發病率也越高，因為體重大的患兒耗氧量更多，從而進一步提高了肺動脈壓的發病幾率。在PPHN其母妊娠后期危險因素中既往有文獻［17］將胎盤早剝、妊高癥、宮內生長受限等疾病均納入其中，本研究中選取的危險因素包含絨毛膜炎、胎盤早剝、胎膜早破、子癇前期、宮內缺氧、宮內生長受限和剖宮產等。兩組中胎膜早破、宮內缺氧和宮內生長受限中患兒均較多，且胎膜早破數量早產組明顯多于足月組。兩組均有數例患絨毛膜炎、子癇前期、胎盤早剝等，差異不明顯。有文獻顯示，分娩方式與PPHN有一定的相關性，剖宮產是PPHN危險因素之一，本研究結果顯示，兩組孕母剖宮產的幾率均較大，在50%左右，與文獻結果相符。子癇前期指的是妊娠20周之后出現的血壓升高和蛋白尿現象和頭痛頭暈、惡心嘔吐等臨床表現，不及時干預可發展為子癇。子癇前期會提高PPHN發病率可能與其全身小血管廣泛痙攣，外周血管阻力加大等因素有關。肺動脈高壓可能只是患兒短時間的情況或者由于某些危險因素導致的瞬時情況，而持續肺動脈高壓是一種極為兇險的病癥，因此及時有效的治療和降低肺血管阻力尤為重要。當患兒出現肺動脈高壓時，臨床往往會采取一系列的措施降低肺動脈壓力，如果不能及時降低至正常水平，新生兒就會發生PPHN。在PPHN治療方面，目前就降低肺血管阻力研究不夠明確，但是治療原理一般都包括增加氧氣攝入、增加一氧化氮等血管活性物質的釋放、促進肺擴張恢復節律性等方面。

本實驗分析并比較了兩組患兒PPHN發病的高危因素，包括PPHN原發病和其母妊娠期及圍產期危險因素，并比較兩組的治療效果。結果提示，PPHN的發病是由多種危險因素綜合導致的，早產兒更易有新生兒呼吸窘迫綜合征和母胎膜早破，足月兒更易有胎糞吸入綜合征。兩組發生新生兒窒息、肺炎敗血癥、胎膜早破的例數均較多，且有近59%的患兒母親分娩方式為剖宮產，患兒男嬰多于女嬰。本研究較為臨床預防或提前治療PPHN發病高危因素，從而降低PPHN發病率有重要意義，并且為更好的治療PPHN患兒，提高治愈率并縮短治療時間提供了新的思路。