點陣雙極射頻聯合透明質酸凝膠敷料治療痤瘡凹陷性瘢痕的臨床觀察*

汪凱凡，唐的木，陸洪光

(1.馬鞍山市人民醫院 皮膚科，安徽 馬鞍山 243000； 2.貴州醫科大學附院 皮膚科，貴州 貴陽 550004)

痤瘡是好發于青春期的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，部分嚴重患者在炎癥修復過程中由于膠原蛋白沉積減少常形成凹陷性瘢痕,目前臨床主要通過外科手術、組織填充、化學剝脫以及光電治療等手段刺激膠原新生和誘導組織重塑，最終促使瘢痕區皮膚表面恢復平整[1-2]。光電治療方面，各種激光及以光為基礎的光動力等治療雖療效確切，但存在治療中疼痛明顯、治療后恢復期長、遺留色素沉著風險高等缺點[3-4]；點陣射頻(fractional radiofrequency，FRF)具有較低的色素沉著風險[5]，被認為更適用于亞洲人群[6]；組織填充方面，透明質酸較自體脂肪易于獲得，且與其他外源性填充物比較，其具有免疫原性低和不良反應發生率低的特點[7]，可即刻填充凹陷組織，又有改善細胞間質、刺激膠原合成等遠期作用[8]，但注射操作技術依賴性高，有感染、填充過度以及皮下硬結等風險[9]。目前多采用敷貼型制劑用于改善光電治療術后紅腫、灼熱等反應，促進創面修復，縮短停工期[10-11]。痤瘡凹陷性瘢痕的治療療效評價 ，近年來傾向于使用痤瘡瘢痕權重評分量表(ECCA)[12]，該量表可量化評估治療前后痤瘡瘢痕的變化，與傳統對有效率的評估相比，具有敏感度高、穩定、可靠的優勢。本研究采用點陣雙極射頻聯合外用透明質酸凝膠敷料用于痤瘡凹陷性瘢痕的治療，并使用ECCA評分對其功效及安全性進行分析評價，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

66例痤瘡凹陷性瘢痕病例來源于2018年1月-12月就診于馬鞍山市人民醫院皮膚科。入選條件：(1)痤瘡炎癥性皮損穩定半年以上；(2)遺留瘢痕主要為凹陷性，包括冰錐型、箱車型以及碾壓型[13]，分別與ECCA量表中V型、U型、M型[12]相對應。排除條件：(1)心臟起搏器植入者；(2)半年內有化學剝脫、激光、外科手術以及注射填充等治療史；(3)光敏感或1月內有日光暴露者；(4)瘢痕體質者；(5)面部頻發或有活動性單純皰疹者；(6)凝血功能異常者；(7)孕婦、哺乳期或精神障礙者。所有患者均自愿加入并簽署知情同意書。患者依入選先后順序編號，使用SPSS 22.0將編號隨機均分為對照1組、對照2組和試驗組，每組22人。3組患者性別、年齡以及病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組痤瘡凹陷性瘢痕患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information in three groups

1.2 治療方法

入選患者于2018年12月-2019年5月按所在分組對應的治療方案完成治療，要求患者避免季節性日光暴露，以免影響不良反應的評價。試驗組(每4周治療1次，共計3次)：治療前常規潔面后使用復方利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司，國藥準字H20063466)外涂擬治療區，覆蓋薄膜封包1 h，清除后常規消毒；使用 eTwo光電治療儀(Syneron-Candela，Israel)SublativeTM手具，采用64 pin治療頭，以8×8點陣方式進行雙極射頻治療；治療時使用Program B，根據患者治療部位、痛覺耐受以及治療區即刻反應，于50～60 mJ/pin調整射頻能量，治療頭覆蓋區域不重疊，單次治療每部位掃描1遍；預期的治療終點為治療區出現輕微的紅斑、水腫，其上可見陣列樣分布的針尖大小淡褐色薄痂；治療后即刻使用注射用水霧化冷噴20 min，此后禁止沾水12 h，次日起外用透明質酸凝膠敷料( 南京天縱易康生物科技股份有限公司，蘇械注準20172641818)每天3次，持續4周。對照1組：僅外用透明質酸凝膠，每天3次，持續12周。對照2組：僅行射頻治療。對照1組和2相應的方法、流程、療程與試驗組相同。所有患者治療期間均要求嚴格防曬。

1.3 觀察指標

觀察瘢痕改善程度、脫痂時間及不良反應。拍攝3組患者治療前、治療12周時的面部照片，由兩名未參與治療的臨床醫師在單盲條件下，依照ECCA量表計算患者治療前、后ECCA評分。單一類型凹陷性瘢痕的ECCA分值=a×b。a值按瘢痕嚴重程度(形狀、大小)評定：V型(冰錐型)直徑<2 mm，表現為點狀凹陷，計15分；U型(箱車型)直徑2～4 mm，邊緣陡峭，計20分；M型(碾壓型)直徑>4 mm，表現為邊緣不規則的淺表凹陷，計25分。b值按上述類型瘢痕對應數量評定：無(n=0)，計0分；少量(n≤5)，計1分；中等量(520)，計3分。ECCA評分=以上3種類型瘢痕ECCA分值之和。ECCA改善指數/%=(治療前ECCA-治療后ECCA)/治療前ECCA×100%。試驗組、對照2組患者記錄每次點陣雙極射頻治療后面部陣列樣淡褐色薄痂完全脫落所需時間，平均脫痂時間(d)=3次射頻治療后脫痂時間之和/3。治療開始至其后12周內觀察記錄3組患者不良反應情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0對數據進行統計學分析，3組間差異比較采用單因素方差分析，兩組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后ECCA評分及ECCA改善指數

組內比較，3組痤瘡凹陷性瘢痕患者治療后ECCA評分均較治療前有明顯下降(P<0.01)；組間比較，對照1組、對照2組、試驗組治療前ECCA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后ECCA評分和ECCA改善指數差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。進一步多重比較分析(LSD法)顯示，對照2組、試驗組治療后ECCA評分明顯低于對照1組(P<0.01)，對照2組 、試驗組治療后ECCA改善指數均明顯大于對照1組(P<0.01)，試驗組和對照2組治療后ECCA評分差異無統計學意義(P=0.45)，試驗組ECCA改善指數明顯大于對照2組(P=0.027)。

表2 3組痤瘡凹陷性瘢痕患者治療前后ECCA評分及改善指數Tab.2 The effect of bipolar fractional radiofrequency combined with hyaluronic acid gel on ECCA scores and improvement index of ECCA scores in three groups

2.2 治療后平均脫痂時間

對照2組及試驗組患者每次行點陣雙極射頻治療后治療區均即刻出現陣列樣分布的針尖大小淡褐色薄痂。記錄3次治療后薄痂完全脫落所需時間發現，兩組患者治療后薄痂均可在1周內完全脫落，試驗組患者平均脫痂時間為(5.92±0.76)d，明顯短于對照2組(6.39±0.42)d，差異有統計學意義(t=2.532，P<0.05)。

2.3 不良反應

對照2組及試驗組經點陣雙極射頻治療后，面部治療區除即刻出現輕微紅斑及針尖大小陣列樣薄痂外，部分患者可伴有輕度灼痛感，使用注射用水霧化冷噴20 min后灼痛感可基本消退，薄痂及紅斑均在1周內完全消退。試驗組及對照1組各有2例患者外用透明質酸凝膠敷料過程中出現一過性輕度瘙癢，未見明顯紅斑新發，未影響后續治療。3組患者治療結束時均未觀察到明顯的色素沉著。

3 討論

痤瘡凹陷性瘢痕臨床發病率較高，在造成損容性損害的同時也對患者社交生活和心理健康產生不良影響[14]。現有治療手段包括直接填充、通過理化手段刺激凹陷區膠原再生、通過改善細胞間微環境為膠原重塑填充提供有利條件等，但鮮有多手段聯合治療痤瘡凹陷性瘢痕功效的量化研究。

本研究中所使用的ECCA量表可以對痤瘡瘢痕進行穩定、可靠的量化評估，其將痤瘡瘢痕分為6種類型，其中V型、U型以及M型屬于凹陷性瘢痕，根據嚴重程度和數量給予權重評分[12]，有利于客觀評價治療前后瘢痕的細微變化。研究中3組患者在治療前ECCA評分無顯著差異的基礎上，治療后各組ECCA評分均較治療前有所降低，但對照1組治療后ECCA評分值顯著高于對照2組及試驗組。同時，對照1組的ECCA改善指數遠低于對照2組及試驗組；試驗組、對照2組治療后ECCA評分雖無顯著差異，但試驗組ECCA改善指數優于對照2組。分析上述結果，點陣雙極射頻治療痤瘡凹陷性瘢痕效果確切；單純外用透明質酸凝膠敷料治療痤瘡凹陷性瘢痕雖功效有限，但仍可被ECCA評分法敏感的發現；而點陣雙極射頻聯合外用透明質酸凝膠敷料治療可以帶來更多瘢痕改善。既往研究證實，點陣射頻治療形成的矩陣形射頻加熱區(radiofrequency thermal zones，RFTZ)在損傷修復過程中可產生大量膠原纖維和彈力纖維，并伴有內源性透明質酸的增加[15]；同時，點陣射頻預處理具有輔助經皮給藥(tansepidermal delivery，TED)的作用[16]。本研究中點陣雙極射頻治療區可形成深達100～450 μm的“水滴形”

陣列微孔，射頻能量越大深度越深[17]，可能更有助于外源性透明質酸的透皮吸收，并與點陣射頻治療誘導內源性透明質酸的增加作用相疊加，從而提高局部皮膚組織中有效透明質酸的總量，帶來更多的調節膠原合成、促進組織修復效應，更有利于凹陷性瘢痕的改善。

本研究中，對照2組及試驗組患者點陣射頻治療后即刻反應與既往研究類似[10-11]，亦表現為輕度灼熱、刺痛，并伴有紅斑形成，經冷噴處理后可迅速緩解。與點陣激光不同的是，治療后射頻治療區表皮即刻形成陣列樣焦痂，而點陣激光治療區通常需要2 d后才能有薄痂形成[10]，故部分研究中要求患者接受點陣激光治療后創面禁水5 d以降低感染風險[11]。其差異可能源于，相比點陣激光貫穿真、表皮的加熱方式，點陣雙極射頻基于真、表皮間的阻抗差異，通過兩電極間的電流加熱組織，其熱損傷效應主要集中于阻抗更低的真皮層，從而形成上窄下寬的“水滴形”加熱區[17]，而其中阻抗相對較高的表皮層在電流作用下迅速脫水，即刻形成焦痂。此外，采用聯合治療的試驗組患者平均脫痂時間顯著短于對照2組；試驗組患者使用透明質酸凝膠敷料過程中并未觀察到一過性瘙癢以外的不良反應，凝膠型透明質酸制劑用于點陣射頻治療后創傷皮膚的安全性及促進創面脫痂愈合作用與既往研究中使用敷貼型制劑結果一致[10]。同時，試驗組及對照2組患者治療結束時均未觀察到明顯的色素沉著，與國內既往點陣射頻及微針射頻研究結果一致[18-20]。而使用點陣激光的研究中即使術后聯合使用透明質酸、膠原貼敷料，仍有一定數量的炎癥后色沉(post-inflammatory hyperpigmentation，PIH)發生[10-11]，在聯合使用含有氨甲環酸等抑制黑素合成成分的敷料時PIH發生情況才有所改善[21]。其原因可能在于，雖然矩陣形射頻加熱區(RFTZ)的局灶性熱損傷與點陣激光微治療區(microscopic treatment zones，MTZ)的局灶性光熱作用(fractional photothermolysis)在“損傷-修復”機制上相似[22]，但由于射頻能量不被皮膚中的黑素等色基吸收，相對激光的選擇性光熱作用原理[23-24]，具有更低的炎癥后色沉(PIH)風險[25]。

綜上所述，本研究認為點陣雙極射頻能以更小的表皮損傷代價帶來更大的真皮熱損傷效應，治療痤瘡凹陷性瘢痕效果確切，并具有術后護理簡單、停工期短、炎癥后色沉風險低的優勢；在此基礎上聯合外用透明質酸凝膠敷料，可以安全、有效的促進治療后創面修復，并可能通過陣列樣微孔促進外源性透明質酸的透皮吸收，有助于痤瘡凹陷性瘢痕的整體改善，值得臨床推廣應用。