手術病理標本全流程閉環管理系統的建設與應用

索海燕，繆姝妹，徐挺玉，郭建軍，劉云★

（1.南京醫科大學醫學信息學與管理研究所，江蘇 南京 210096；2.南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）信息處，江蘇 南京 210096）

0 引言

隨著醫院精細化診療的不斷深入，紙質病理申請單的弊端逐漸顯現，手寫的申請單容易出現書寫不規范、字跡潦草不清、所填信息不全面等情況，這些都會影響病理診斷的精確性[1,2]。紙質申請單不便于手術室和病理科追溯標本信息，申請單一旦丟失，將造成重要信息的遺漏，患者的診療信息利用率低，無形中增加醫護人員的工作量[3]。為了優化病理檢查申請的工作流程，我院從手術病理標本的送檢流程入手，廣泛征求各相關部門的意見，建立了一套高效、規范的閉環管理流程，在提高工作效率的同時，提高醫療質量和醫療安全。

1 系統設計

1.1 設計框架

手術病理標本全流程閉環管理系統由手術室申請管理模塊和病理科核收管理模塊兩部分組成，手術室申請模塊包含手術排班信息獲取、電子申請單、標簽打印、標本清點核對送檢、報告狀態及結果查詢功能；病理科核收管理模塊包含標本核對登記功能，電子申請單打印功能，及報告上傳功能。各個功能模塊相互制約，相互聯系，最終實現了手術病理標本申請、取材、送檢、接收，診斷，報告整個流程的數據記錄和監控，實現標本從離體到檢查完成各環節點的閉環管理。

1.2 設計開發環境

系統使用C#語言開發，SQL SERVEL 2008 為后臺數據庫管理工具，存放檢查及標本信息，以WEB瀏覽器方式啟動申請系統界面，方便在各手術間安裝使用。利用webservice 技術和HL7 標準實現了檢查申請、檢查狀態及檢查報告等信息的共享交互。

1.3 電子申請單設計

病理電子申請單作為銜接臨床和病理科的前置處理流程，其內容的完整性是保障后續病理診斷精準性的重要依據[4]，其業務設計的合理性和可操作性，直接影響標本管理系統的應用和推廣[5]。

從申請單數據完整性要求來看，除了患者基本信息、臨床診斷、現病史既往史等，手術所見和標本明細（包括標本名稱、部位、離體時間、固定時間、標本傳染性等信息）也是病理申請單不可缺失的重要內容[6]。為保障申請數據的準確性和一致性，可以從電子病歷系統或檢驗系統中獲取的信息，均由系統自動帶入，這樣不僅減少醫生錄入的工作量，也能提高數據質量。此外，針對其他需要醫生填寫的內容，系統通過結構化的框架規范臨床病史資料的錄入，保證申請數據的完整性。

從送檢業務流程規范性要求來看，手術醫師申請病理檢查時，通常會出現一次申請送檢多袋標本的情況。因此在取下標本后，醫生增添標本信息時，系統應能生成產生唯一的條碼編號作為記錄標本的數據載體，此條碼編號應能與申請單編號實現多對一的關聯關系，并在后續的送檢、核收、檢查流程中，可以通過掃描標簽條碼實現對每個節點的操作人、操作時間、操作內容的記錄和追溯管理[7]。

2 軟件應用流程

手術病理標本閉環管理的全流程由手術醫師、護士、工人、病理科登記員、報告醫師共同參與，協作完成標本流轉各個環節的記錄工作和質控管理任務[8]，標本送檢的優化流程如圖1 所示，軟件的具體流程和設計描述如下：

（1）手術信息獲取：為降低手術醫師申請時選錯患者，出現“張冠李戴”的風險，系統增加手術排班獲取的功能。手術醫生在登錄到系統后，系統能夠從手術信息管理系統中獲取在該醫生當日手術排班信息中的患者列表，醫生只需選擇需申請病理檢查的患者，即可進入病理電子申請單界面；

（2）電子申請單錄入：進入申請界面后，患者個人信息，病史摘要等由系統根據患者的就診卡號或住院號從電子病歷系統中自動獲取，申請醫師、聯系電話等信息根據手術信息管理系統中獲取，標本傳染性信息從檢驗系統獲取，手術醫生只需核對自動帶入的申請信息后，輸入手術所見、標本明細等信息，即可完成病理檢查的申請；

（3）標本標簽打印：術中標本取出后，醫生需打印標本標簽并貼于標本袋上，申請單上的每個標本對應一張標本標簽，標簽條形碼由申請單編號和申請次序組成，條碼下方包含患者的基本信息及標本信息，這樣便于后續核對標本內容和數量；

（4）送檢：術中快速病理標本不需要加固定液，可直接通過氣動物流將采集的標本送到病理科；常規標本送檢時，需在手術標本間依次掃描各標本標簽，只有當申請數量和清點數量一致時，系統才能夠成功提交送檢信息，然后由護士或護工在規定時間內將標本送到病理科；

（5）核收登記：病理科的工作人員接收到送檢標本后，依次掃描標本袋上的標簽，由系統自動核對標本數量和編號與手術室送檢申請信息是否一致，核對無誤后系統登記檢查申請信息，并能夠批量打印紙質病理申請單，滿足病歷質控部門對申請單的存檔要求。

（6）報告回傳：標本登記完成后標本進入病理科內部質控管理流程，報告審核后，會將病理報告回傳到手術病理標本管理系統及臨床數據中心，手術醫生可以及時在手術室查閱到患者的術中快速病理報告，也能夠在病房查閱到患者冰凍轉常規的其他病理檢查結果。

圖1 手術病理標本送檢流程優化圖

3 系統應用的效能分析

（1）提高了手術室及病理工作效率。

與傳統的紙質比病理申請單相比，該系統的應用不僅避免了申請內容字跡潦草、表述不清晰給病理診斷帶來的負面影響，而且提高了手術醫生開立申請單效率，降低標本信息錄入錯誤的可能性，也減少病理科手工登記工作量，減少登記出錯率。

（2）提高醫療管理質量和安全。

病理標本閉環管理流程啟用后，系統不僅實現了從紙質化到數字化的存儲，而且能夠協助規范醫護人員的操作流程。在手術醫生提交申請時，系統會自動拒絕提交信息填寫不完整的申請單，并提示醫生漏填項目[9]。在手術室送檢和病理科接收標本的兩個環節中，系統自動計算實際掃描標本總數是否和醫生申請標本數量相同，如果核對不一致，系統將自動拒絕整個申請單中的標本進入下一個環節。這些必要的管控功能，有助于減少送檢流程中標本丟失發生的概率[10]，保證了病理申請流程的可靠性，提高醫療管理的質量和效率。

（3）信息的互聯互通，實現信息的共享

手術病理標本閉環管理系統的應用流程中與手術信息管理系統、電子病歷系統、檢驗系統及病理質控與資料管理系統之間緊密連接，實現了醫療信息的互聯互通。整個業務流程實現信息一次錄入，多次復用，有效地利用系統間的交互，來減少醫務人員重復操作的可能性，提高了用戶的滿意度。該系統上線后，實現了全過程數據的共享，信息傳遞的及時性和準確性，為臨床的工作提供可靠的數據支撐，病理科能夠及時追溯標本的申請信息，為出具高質量的病理報告提供重要依據；手術室在申請完成后能夠及時跟蹤到病理檢查狀態及報告結果，對制定患者的治療方案提供有力的支撐。

4 小結

手術病理標本全流程閉環管理系統使用信息化的手段，將標本送檢的全過程串聯起來，為各環節的醫務人員提供了更規范、高效的工作模式，減輕醫務人員的負擔。系統通過嚴謹科學的雙核對方式，盡力降低用戶在各個交接環節出錯的可能性，有效減少醫療不良事件發生的概率。應用信息化的管理后，全流程實時的信息共享，既能方便手術醫師能夠及時跟蹤檢查的流程進度，又可以讓病理醫生能夠及時獲取完整的臨床信息，為兩個部門實現精準化的診療提供了可靠的數據基礎，有效提高了工作效率。