手術(shù)病理標(biāo)本全流程閉環(huán)管理系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用

索海燕，繆姝妹，徐挺玉，郭建軍，劉云★

（1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)與管理研究所，江蘇 南京 210096；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）信息處，江蘇 南京 210096）

0 引言

隨著醫(yī)院精細(xì)化診療的不斷深入，紙質(zhì)病理申請(qǐng)單的弊端逐漸顯現(xiàn)，手寫的申請(qǐng)單容易出現(xiàn)書寫不規(guī)范、字跡潦草不清、所填信息不全面等情況，這些都會(huì)影響病理診斷的精確性[1,2]。紙質(zhì)申請(qǐng)單不便于手術(shù)室和病理科追溯標(biāo)本信息，申請(qǐng)單一旦丟失，將造成重要信息的遺漏，患者的診療信息利用率低，無(wú)形中增加醫(yī)護(hù)人員的工作量[3]。為了優(yōu)化病理檢查申請(qǐng)的工作流程，我院從手術(shù)病理標(biāo)本的送檢流程入手，廣泛征求各相關(guān)部門的意見(jiàn)，建立了一套高效、規(guī)范的閉環(huán)管理流程，在提高工作效率的同時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)框架

手術(shù)病理標(biāo)本全流程閉環(huán)管理系統(tǒng)由手術(shù)室申請(qǐng)管理模塊和病理科核收管理模塊兩部分組成，手術(shù)室申請(qǐng)模塊包含手術(shù)排班信息獲取、電子申請(qǐng)單、標(biāo)簽打印、標(biāo)本清點(diǎn)核對(duì)送檢、報(bào)告狀態(tài)及結(jié)果查詢功能；病理科核收管理模塊包含標(biāo)本核對(duì)登記功能，電子申請(qǐng)單打印功能，及報(bào)告上傳功能。各個(gè)功能模塊相互制約，相互聯(lián)系，最終實(shí)現(xiàn)了手術(shù)病理標(biāo)本申請(qǐng)、取材、送檢、接收，診斷，報(bào)告整個(gè)流程的數(shù)據(jù)記錄和監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本從離體到檢查完成各環(huán)節(jié)點(diǎn)的閉環(huán)管理。

1.2 設(shè)計(jì)開發(fā)環(huán)境

系統(tǒng)使用C#語(yǔ)言開發(fā)，SQL SERVEL 2008 為后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)管理工具，存放檢查及標(biāo)本信息，以WEB瀏覽器方式啟動(dòng)申請(qǐng)系統(tǒng)界面，方便在各手術(shù)間安裝使用。利用webservice 技術(shù)和HL7 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)了檢查申請(qǐng)、檢查狀態(tài)及檢查報(bào)告等信息的共享交互。

1.3 電子申請(qǐng)單設(shè)計(jì)

病理電子申請(qǐng)單作為銜接臨床和病理科的前置處理流程，其內(nèi)容的完整性是保障后續(xù)病理診斷精準(zhǔn)性的重要依據(jù)[4]，其業(yè)務(wù)設(shè)計(jì)的合理性和可操作性，直接影響標(biāo)本管理系統(tǒng)的應(yīng)用和推廣[5]。

從申請(qǐng)單數(shù)據(jù)完整性要求來(lái)看，除了患者基本信息、臨床診斷、現(xiàn)病史既往史等，手術(shù)所見(jiàn)和標(biāo)本明細(xì)（包括標(biāo)本名稱、部位、離體時(shí)間、固定時(shí)間、標(biāo)本傳染性等信息）也是病理申請(qǐng)單不可缺失的重要內(nèi)容[6]。為保障申請(qǐng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性，可以從電子病歷系統(tǒng)或檢驗(yàn)系統(tǒng)中獲取的信息，均由系統(tǒng)自動(dòng)帶入，這樣不僅減少醫(yī)生錄入的工作量，也能提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。此外，針對(duì)其他需要醫(yī)生填寫的內(nèi)容，系統(tǒng)通過(guò)結(jié)構(gòu)化的框架規(guī)范臨床病史資料的錄入，保證申請(qǐng)數(shù)據(jù)的完整性。

從送檢業(yè)務(wù)流程規(guī)范性要求來(lái)看，手術(shù)醫(yī)師申請(qǐng)病理檢查時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)一次申請(qǐng)送檢多袋標(biāo)本的情況。因此在取下標(biāo)本后，醫(yī)生增添標(biāo)本信息時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)能生成產(chǎn)生唯一的條碼編號(hào)作為記錄標(biāo)本的數(shù)據(jù)載體，此條碼編號(hào)應(yīng)能與申請(qǐng)單編號(hào)實(shí)現(xiàn)多對(duì)一的關(guān)聯(lián)關(guān)系，并在后續(xù)的送檢、核收、檢查流程中，可以通過(guò)掃描標(biāo)簽條碼實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)節(jié)點(diǎn)的操作人、操作時(shí)間、操作內(nèi)容的記錄和追溯管理[7]。

2 軟件應(yīng)用流程

手術(shù)病理標(biāo)本閉環(huán)管理的全流程由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、工人、病理科登記員、報(bào)告醫(yī)師共同參與，協(xié)作完成標(biāo)本流轉(zhuǎn)各個(gè)環(huán)節(jié)的記錄工作和質(zhì)控管理任務(wù)[8]，標(biāo)本送檢的優(yōu)化流程如圖1 所示，軟件的具體流程和設(shè)計(jì)描述如下：

（1）手術(shù)信息獲取：為降低手術(shù)醫(yī)師申請(qǐng)時(shí)選錯(cuò)患者，出現(xiàn)“張冠李戴”的風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)增加手術(shù)排班獲取的功能。手術(shù)醫(yī)生在登錄到系統(tǒng)后，系統(tǒng)能夠從手術(shù)信息管理系統(tǒng)中獲取在該醫(yī)生當(dāng)日手術(shù)排班信息中的患者列表，醫(yī)生只需選擇需申請(qǐng)病理檢查的患者，即可進(jìn)入病理電子申請(qǐng)單界面；

（2）電子申請(qǐng)單錄入：進(jìn)入申請(qǐng)界面后，患者個(gè)人信息，病史摘要等由系統(tǒng)根據(jù)患者的就診卡號(hào)或住院號(hào)從電子病歷系統(tǒng)中自動(dòng)獲取，申請(qǐng)醫(yī)師、聯(lián)系電話等信息根據(jù)手術(shù)信息管理系統(tǒng)中獲取，標(biāo)本傳染性信息從檢驗(yàn)系統(tǒng)獲取，手術(shù)醫(yī)生只需核對(duì)自動(dòng)帶入的申請(qǐng)信息后，輸入手術(shù)所見(jiàn)、標(biāo)本明細(xì)等信息，即可完成病理檢查的申請(qǐng)；

（3）標(biāo)本標(biāo)簽打印：術(shù)中標(biāo)本取出后，醫(yī)生需打印標(biāo)本標(biāo)簽并貼于標(biāo)本袋上，申請(qǐng)單上的每個(gè)標(biāo)本對(duì)應(yīng)一張標(biāo)本標(biāo)簽，標(biāo)簽條形碼由申請(qǐng)單編號(hào)和申請(qǐng)次序組成，條碼下方包含患者的基本信息及標(biāo)本信息，這樣便于后續(xù)核對(duì)標(biāo)本內(nèi)容和數(shù)量；

（4）送檢：術(shù)中快速病理標(biāo)本不需要加固定液，可直接通過(guò)氣動(dòng)物流將采集的標(biāo)本送到病理科；常規(guī)標(biāo)本送檢時(shí)，需在手術(shù)標(biāo)本間依次掃描各標(biāo)本標(biāo)簽，只有當(dāng)申請(qǐng)數(shù)量和清點(diǎn)數(shù)量一致時(shí)，系統(tǒng)才能夠成功提交送檢信息，然后由護(hù)士或護(hù)工在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將標(biāo)本送到病理科；

（5）核收登記：病理科的工作人員接收到送檢標(biāo)本后，依次掃描標(biāo)本袋上的標(biāo)簽，由系統(tǒng)自動(dòng)核對(duì)標(biāo)本數(shù)量和編號(hào)與手術(shù)室送檢申請(qǐng)信息是否一致，核對(duì)無(wú)誤后系統(tǒng)登記檢查申請(qǐng)信息，并能夠批量打印紙質(zhì)病理申請(qǐng)單，滿足病歷質(zhì)控部門對(duì)申請(qǐng)單的存檔要求。

（6）報(bào)告回傳：標(biāo)本登記完成后標(biāo)本進(jìn)入病理科內(nèi)部質(zhì)控管理流程，報(bào)告審核后，會(huì)將病理報(bào)告回傳到手術(shù)病理標(biāo)本管理系統(tǒng)及臨床數(shù)據(jù)中心，手術(shù)醫(yī)生可以及時(shí)在手術(shù)室查閱到患者的術(shù)中快速病理報(bào)告，也能夠在病房查閱到患者冰凍轉(zhuǎn)常規(guī)的其他病理檢查結(jié)果。

圖1 手術(shù)病理標(biāo)本送檢流程優(yōu)化圖

3 系統(tǒng)應(yīng)用的效能分析

（1）提高了手術(shù)室及病理工作效率。

與傳統(tǒng)的紙質(zhì)比病理申請(qǐng)單相比，該系統(tǒng)的應(yīng)用不僅避免了申請(qǐng)內(nèi)容字跡潦草、表述不清晰給病理診斷帶來(lái)的負(fù)面影響，而且提高了手術(shù)醫(yī)生開立申請(qǐng)單效率，降低標(biāo)本信息錄入錯(cuò)誤的可能性，也減少病理科手工登記工作量，減少登記出錯(cuò)率。

（2）提高醫(yī)療管理質(zhì)量和安全。

病理標(biāo)本閉環(huán)管理流程啟用后，系統(tǒng)不僅實(shí)現(xiàn)了從紙質(zhì)化到數(shù)字化的存儲(chǔ)，而且能夠協(xié)助規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的操作流程。在手術(shù)醫(yī)生提交申請(qǐng)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)拒絕提交信息填寫不完整的申請(qǐng)單，并提示醫(yī)生漏填項(xiàng)目[9]。在手術(shù)室送檢和病理科接收標(biāo)本的兩個(gè)環(huán)節(jié)中，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算實(shí)際掃描標(biāo)本總數(shù)是否和醫(yī)生申請(qǐng)標(biāo)本數(shù)量相同，如果核對(duì)不一致，系統(tǒng)將自動(dòng)拒絕整個(gè)申請(qǐng)單中的標(biāo)本進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節(jié)。這些必要的管控功能，有助于減少送檢流程中標(biāo)本丟失發(fā)生的概率[10]，保證了病理申請(qǐng)流程的可靠性，提高醫(yī)療管理的質(zhì)量和效率。

（3）信息的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息的共享

手術(shù)病理標(biāo)本閉環(huán)管理系統(tǒng)的應(yīng)用流程中與手術(shù)信息管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)及病理質(zhì)控與資料管理系統(tǒng)之間緊密連接，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息的互聯(lián)互通。整個(gè)業(yè)務(wù)流程實(shí)現(xiàn)信息一次錄入，多次復(fù)用，有效地利用系統(tǒng)間的交互，來(lái)減少醫(yī)務(wù)人員重復(fù)操作的可能性，提高了用戶的滿意度。該系統(tǒng)上線后，實(shí)現(xiàn)了全過(guò)程數(shù)據(jù)的共享，信息傳遞的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，為臨床的工作提供可靠的數(shù)據(jù)支撐，病理科能夠及時(shí)追溯標(biāo)本的申請(qǐng)信息，為出具高質(zhì)量的病理報(bào)告提供重要依據(jù)；手術(shù)室在申請(qǐng)完成后能夠及時(shí)跟蹤到病理檢查狀態(tài)及報(bào)告結(jié)果，對(duì)制定患者的治療方案提供有力的支撐。

4 小結(jié)

手術(shù)病理標(biāo)本全流程閉環(huán)管理系統(tǒng)使用信息化的手段，將標(biāo)本送檢的全過(guò)程串聯(lián)起來(lái)，為各環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人員提供了更規(guī)范、高效的工作模式，減輕醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)。系統(tǒng)通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的雙核對(duì)方式，盡力降低用戶在各個(gè)交接環(huán)節(jié)出錯(cuò)的可能性，有效減少醫(yī)療不良事件發(fā)生的概率。應(yīng)用信息化的管理后，全流程實(shí)時(shí)的信息共享，既能方便手術(shù)醫(yī)師能夠及時(shí)跟蹤檢查的流程進(jìn)度，又可以讓病理醫(yī)生能夠及時(shí)獲取完整的臨床信息，為兩個(gè)部門實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化的診療提供了可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，有效提高了工作效率。