Lung-pro 聯合快速現場評估在周圍型肺結節診斷中的作用

魏學強，萬良紅，張志斌，趙光強，黃云超

（1） 榆林市第一醫院胸心外科，陜西榆林 719000；2） 云南省腫瘤醫院/ 昆明醫科大學第三附屬醫院胸外一科，云南昆明 650118）

隨著高分辨率計算機斷層掃描（high resolution computed tomography，HRCT） 的普及，肺部低劑量CT 在常規體檢中的運用，大量的周圍型肺結節被發現，很大一部分在病理學上被證實為早期肺癌[1]。所謂周圍型肺結節（peripheral pulmonary nodules，PPN） 是指影像學表現為直徑≤3cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性，被含氣肺組織包繞，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大及胸腔積液的軟組織影[2]。

及時發現并診斷肺結節性質對臨床正確處理及預后判斷有著重要意義。對于這類肺結節常用的評估手段包括臨床信息、影像學、腫瘤標志物、功能顯像、侵入性活檢和手術活檢。非侵入性手段缺乏組織病理學依據，僅對診斷有一定的參考意義。手術活檢可靠，但其創傷大，費用高，恢復時間長，不適合所有肺結節的診治，而傳統侵入性活檢普遍存在因定位困難導致診斷率不高等缺點。

近年來，一些先進的輔助技術包括電磁導航支氣管鏡（electromaxneticnavixationbronchoscopx，ENB）、徑向氣道內超聲（radial probendobronchial ultrasound，RP-EBUS）、超細支氣管鏡等運用于臨床[3]，在肺結節鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有較好的應用價值。但ENB 購置成本和高昂的耗材價格一定程度上限制了其在臨床中的應用，RP-EBUS 因不具備導航功能，存在一定的局限性。Lung-pro 導航系統無需專門的配套設備及復雜的操作流程，其輔助經支氣管活檢（transbronchial lung biopsy，TBLB），結合快速現場評估技術（rapid on-site evalu-ation，ROSE），在周圍型肺結節的診斷中得到了更好的應用。本研究旨在評估Lung-pro 導航支氣管鏡肺活檢聯合ROSE 對周圍型肺結節的診斷價值及其優勢。

1 材料與方法

1.1 樣本來源

2018 年12 月至2019 年3 月于昆明醫科大學第三附屬醫院（云南省腫瘤醫院） 胸外一科支氣管內鏡中心行支氣管鏡檢查的住院患者112例，其中男性47例，女性65例，年齡31～78 歲，平均（60.37±6.45） 歲。分為常規經支氣管活檢組（C-TBLB） 組、Lung-pro 導航支氣管鏡活檢（Lung-pro） 組，每組56例。

1.2 設備

Lung-pro 導航支氣管鏡系統（美國BRONCUS公司）；常規支氣管鏡（外徑5.5 mm，BF-F260 日本奧林巴斯公司）；顯微鏡（CX31 日本奧林巴斯公司）；螺旋CT（SOMATOM Definition AS+128 層德國西門子公司）；超聲支氣管內鏡系統（MAJ-935，日本奧林巴斯公司）。

1.3 操作方法

1.3.1 C-TBLB 組 2%利多卡因行咽喉部、鼻腔局部麻醉，麻醉滿意后患者取仰臥位，鼻導管吸氧。經鼻進鏡，常規支氣管鏡依次觀察氣管、隆突、雙側各級支氣管并吸引清理呼吸道分泌物，操作至預先CT 提示的病變肺葉或肺段支氣管，依次插入細胞刷、活檢鉗，按照刷檢-活檢-再刷檢的順序獲取標本[4]，收集組織印片或細胞涂片后其余活檢組織送檢病理學檢查。

1.3.2 Lung-pro 組 啟動Lung-pro 系統，導入患者高分辨率薄層CT 掃描的數據，通過PACS 系統對肺部結構的軸向面、矢狀面和冠狀面進行運算整合，形成虛擬的3D 圖像，生成至多四條可達的規劃路徑，供操作者參考。術前準備同C-TBLB組，經鼻進鏡，選擇肺部結節導航最優規劃路徑，通過支氣管鏡下圖像顯示與重建的三維支氣管樹和肺外周病變的位置進行對照，實時導航過程中系統將會顯示氣管鏡所在的位置、與病灶的距離、與胸膜的距離等信息，精確到毫米，從而準確地引導支氣管鏡抵達靶病灶周圍支氣管（圖1），依次插入細胞刷、活檢鉗，按照刷檢-活檢-再刷檢的順序獲取標本，行ROSE 細胞學觀察，獲得有診斷價值的組織后，再活檢4～5 塊終止操作，如ROSE 不具有診斷性，則從相應位置取樣以期獲得具有診斷性的樣本。收集細胞涂片和組織印片后其余活檢組織送檢病理學檢查。

圖1 Lung-pro 導航操作過程Fig.1 Operation process of Lung-pro navigation

1.3.3 快速現場評估（ROSE） 流程 在氣管鏡檢查進行過程中，每次標本取出后，若為樣本成型則制作印片，應用浸染法行迪夫快速細胞染色液（Diff-Quik cell stain） 染色。術前高度懷疑感染者或合并感染真菌感染者，可同時行改良乳酸染色，懷疑球菌或桿菌感染行革蘭染色[5]。所有獲取的染色涂片均由2 位經驗豐富的氣管鏡室醫師在普通光學顯微鏡下閱片，快速對其形態進行初步認定。涂片中如果可見多個異性細胞，認為活檢成功；如果見大量紅細胞、纖毛柱狀上皮細胞或有核細胞很少，則認為活檢失敗。每例患者任何一個部位ROSE 結果陽性，則認為總結果陽性；全部部位ROSE 結果陰性，則認為總結果陰性[6]。根據不同的認定結果（包括確定惡性細胞；可疑惡性細胞；惡性細胞陰性；標本不滿意：包括現出血、壞死或黏液狀的物質等） 來指導氣管鏡的進展程度，若取得理想標本則可停止操作，若不理想或者取材不準確則需調整取材部位或者取材方式繼續進行。

1.4 統計學處理

采用SPSS 統計軟件，對收集的資料進行統計學分析。正態分布計量資料用均數加減標準差（） 表示，多組間均數比較采用單因素方差（x2） 分析方法進行比較，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

112例患者中，男性47例，女性65例；病灶直徑（13.8±0.7） mm；C-TBLB 組與Lung-pro 組間性別、年齡、病灶大小等差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 診斷率比較

C-TBLB 對周圍型肺結節的診斷率為25.0%（14/56），Lung-pro 組為76.8%（43/56）；惡性診斷率C-TBLB 組為24.3% （9/37），Lung-pro 組為76.7% （33/43）；良性診斷率C-TBLB組分為26.3% （5/19），Lung-pro 組76.8% （10/13）。Lung-pro 組均高于C-TBLB 組，差異有統計學意義（χ2=16.366，P＜0.01），見表2。

2.3 術后病理符合率

兩組中患者對于存在手術指征的患者，均采用單孔胸腔鏡行手術治療。C-TBLB 組活檢病理與術后病理符合率為：34.6% （9/26）；Lung-pro 組為：84.6% （33/39），兩組間差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 并發癥比較

兩組患者術后有不同程度痰中帶血；C-TBLB組1例患者少量氣胸、Lung-pro 組2例患者少量氣胸，1例中等量氣胸，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較（）Tab.1 Comparison of the general condition between two groups （）

表1 兩組患者一般情況比較（）Tab.1 Comparison of the general condition between two groups （）

表2 不同活檢方式診斷率比較［n（%）］Tab.2 Comparison of diagnostic rate between different biopsy ways［n（%）］

3 討論

支氣管鏡檢查是目前呼吸系統常用的診斷和治療各種氣道和肺部疾病的重要工具，由于肺部的特殊解剖特點，支氣管分支數量多且雜亂，從單純的二維胸部CT 閱讀來進行三維支氣管亞段定位是十分困難的[7]，對于周圍型肺結節，傳統侵入性活檢普遍存在因定位困難導致診斷率不高[8]。相關文獻報道[9]，導航技術支氣管鏡技術對周圍型肺結節診斷率為46%～100%，跟病灶大小密切相關，即病灶直徑越大則診斷率就越高。也有報道，直徑小于2 cm 的周圍型病變，傳統支氣管鏡活檢的診斷率僅為34%[10-11]。由于傳統支氣管鏡活檢很大程度上取決于操作者經驗，特別是對于外周型肺結節，若僅靠CT 為引，很難準確的將支氣管鏡及活檢鉗送至目標病灶[12]。而Lung-pro 系統操作前對行進路徑導航規劃、操作中實時引導，能夠準確的找到靶病灶經行活檢，提高了活檢成功率。Kho Sze Shyang 及Tamiya[13-14]的研究也表明，對于周圍型肺結節，Lung-pro 的診斷率高于傳統的支氣管鏡檢查。而在我們本研究中Lung-Po 結合ROSE 在肺外周孤立結節中的應用結果同樣提示：C-TBLB 對周圍型肺結節的診斷率為25.0%（14/56），Lung-pro 組為76.8%（43/56）；Lung-pro結合ROSE 技術對肺周圍型結節的診斷率顯著提升。C-TBLB 組活檢病理與術后病理符合率為：34.6% （9/26）；Lung-pro 組為：84.6% （33/39），兩組間差異有統計學意義（P＜0.01）。研究結果提示：通過術前聯合Lung-pro 與ROSE 技術對肺外周型孤立結節的下一步治療方案的制定有重要意義，也可使部分良性結節患者避免手術創傷及過度治療。Lung-Pro 技術氣胸發生率與傳統支氣管鏡檢查氣胸發生率相同，其他并發癥及注意事項與傳統支氣管鏡發生率相同。值得注意的是，在研究對象的選擇上，Herth 等[15]的研究共有2例患者出現氣胸，分析發現其病灶距離胸膜2～9 mm。這說明了病灶距離胸膜太近（＜10 mm），穿刺后容易導致氣胸，故我們在操作前應該綜合評估患者肺部病灶位置，嚴格選擇研究對象，從而降低手術風險。本研究中兩組患者術后有不同程度痰中帶血，均無咯血癥狀經對癥治療后改善；C-TBLB 組1例患者少量氣胸（肺壓縮＜30%）、Lung-pro 組2例患者少量氣胸，1例中等量氣胸，差異無統計學意義（P＞0.05）。

支氣管鏡活檢結合ROSE 在肺部腫瘤的診斷中的安全性與有效性已得到大量的研究證實[16-17]，并已推廣運用于臨床。關于ROSE 是否能增加介入取材陽性率，目前尚存爭議[18]，本研究中Lung-pro導航支氣管鏡活檢取材陽性率高于傳統支氣管鏡活檢，證實Lung-pro 導航系統輔助經支氣管活檢取材存在優勢。另外，對于與氣道不相通周圍型肺結節，Lung-Pro 全肺導航系統可以運用支氣管鏡經肺實質結節取樣術（BTPNA），不依賴于支氣管到達病灶，在虛擬支氣管鏡導航路徑引導下，在系統顯示的無血管支氣管壁穿刺點穿刺，穿刺后行球囊擴張，再植入鞘管建立直接隧道，聯合X 線C 臂定位對病灶進行定位、穿刺活檢[19]。Lung-pro 導航技術不但在早期肺癌診斷，還在肺癌的精準治療上有廣闊的運用前景。通過導航技術，精確定位病灶后，可進一步對病灶進行標記，以便外科醫生術中快速確定腫物的位置及精準切除的范圍；或結合射頻消融的技術，在導航系統的引導下，直接對病灶進行消融治療。筆者已經開展了經Lung-pro 導航技術的肺腫物內鏡下切除術，但目前病例數較少，相關療效有待進一步評估。

綜上所述，Lung-pro 導航支氣管鏡技術聯合ROSE 應用于肺周圍型肺結節診斷中、診斷率，術后病理符合率與單次穿刺成功率高，操作時間及并發癥可控，值得臨床推廣。