加速康復外科在新生兒圍手術期管理中的應用與展望

楊淑迪，鐘雨莉，劉 玲，田 新

（昆明醫科大學附屬兒童醫院新生兒科，云南昆明 650228）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 是一種多模式的圍手術期綜合診療路徑。其目的是針對圍手術期采取有循證醫學的支持的優化干預措施，旨在促進患者康復，主要是減少患者應激反應，減少并發癥，縮短住院時間，減少住院費用，降低患者對疼痛藥物的需求，二十世紀七十年代由丹麥外科醫師Wilmore 和Kehlet 提出[1]，目前各項有循證醫學證據的優化措施在加速康復外科中得到應用，在普通外科、胸外科、骨科、婦科、泌尿外科等成人外科領域取得比較大的成就[2]。但由于兒童特別是新生兒是一個特殊群體，心理發育、智力發育不成熟，在圍手術期的應激和情緒反應比成人強烈，因此加速康復外科在兒童中尚處在實施應用探索階段[3]，2018 年《美國小兒外科雜志》專家共識中提出有22 條加速康復外科措施可應用于兒童[4]，但目前尚缺乏有效的循證醫學支持[5-6]。特別對于新生兒由于剛離開宮內環境開始適應外界的生活，各個系統發育不成熟，沒有語言系統等建立，不可參與圍手術期中的溝通，對新生兒實施加速康復外科措施有較大的困難[7]。但近幾年來隨著我國全面二孩政策的出臺，新生兒數量逐年增加，加之產前篩查技術的不斷提高和新生兒外科的迅速發展，很多先天發育畸形的矯治手術需要在新生兒期實施，以提高此類患兒的存活率和生存質量，因此，加速康復外科在新生兒領域的的應用是已成為必然趨勢。本文作者所在科研團隊自2017 年開始將加速康復外科中部分策略應用于先天性腸閉鎖手術圍手術期管理中，取得一定的療效，為此，查閱了大量的國內外相關資料，結合課題組前期的研究結果，對加速康復外科在新生兒的應用和展望進行綜述。

1 新生兒外科疾病與加速康復外科

新生兒是指出生后臍帶結扎到生后滿28 d 內的嬰兒，新生兒期外科疾病主要是先天性的發育畸形，而先天性消化道畸形是最常見的新生兒外科畸形，在出生缺陷活產兒中僅次于心血管畸形、骨骼畸形及唇腭裂，居第4 位[8]，在新生兒外科手術中，消化道畸形手術、先天性心臟病手術最為常見。據袁琳博士論文中對2004 年至2008 年的病例數據[9]搜集分析顯示，新生兒期的手術主要是普外科手術，286例進行了普外科手術，77例進行了心臟外科手術。劉沖等[10]提出新生兒嘔吐原因待查在新生兒疾病普中占第12 位，先天性心臟病占據第19 位。劉選平[11]選取分析2015 年至2018 年80例嘔吐新生兒，新生兒外科性嘔吐中先天性畸形占大部分，特別是消化道畸形最為常見。

ERAS 是以減少（減輕） 手術與相關處理而致的應激因素為核心，維護或調控機體內在的生理平衡，將某一類手術的圍手術期處理步驟微創化、具體化、個體化，使之有利于手術患者的康復[12]。據查詢萬方、中國知網、邁特思創、Cochrane、Pubmed 等資料顯示，目前加速康復外科在新生兒中主要應用在先天性消化道畸形，包括空腸閉鎖[13]、先天性十二指腸梗阻[14-15]、新生兒腸旋轉不良[16]；先天性心臟病的術后[17-18]。筆者在前期研究中也證實了加速康復外科在先天性十二指腸梗阻圍術期管理中的臨床應用價值[19]，但與成人和兒童領域的應用相比，在新生兒領域的應用報道相對較少，這與以下因素密切相關：（1） 新生兒剛脫離母親子宮環境開始適應外周環境，各個器官功能發育不成熟，機體應激反應較成人明顯，實施加速康復外科存在很大的困難和風險；（2） 由于新生兒外科疾病的特殊性，加速康復外科僅有少部分策略適用于新生兒圍手術期管理，而且缺乏循證醫學的證據，因此，加速康復外科在新生兒應用的報道極少。

2 加速康復外科在新生兒的應用

加速康復外科圍手術期的應用措施可分為術前、術中和術后等方面，具體措施主要包括以下幾方面：（1） 術前充分溝通，尋求患者的理解和配合；（2） 不做腸道準備；（3） 不按尋常留置胃管；（4） 無需術前禁食；（5） 盡可能采用微創手術；（6） 術后早期進食，早期活動；（7） 采用合理的麻醉及術后鎮痛；（8） 術后限制性補液；（9） 術中保暖等。由于圍手術期新生兒疾病譜的特殊性，應用時不能全部照搬成人加速康復外科中的措施，例如先天性腸閉鎖、食道閉鎖、胃壁肌缺損等消化道畸形出生后即需要給予禁食處理，而無需確定術前禁食時間；同樣術前溝通主要是針對新生兒的父母進行，而不是與患兒本人進行溝通，因此在應用加速康復外科理念對圍手術期新生兒進行管理時需要根據患兒疾病的種類和特點制定個體化的實施方案。

2.1 手術前

2.1.1 術前宣教 新生兒對自身及外界環境認知能力差，沒有成人對手術及對疾病的緊張、恐慌、焦慮情緒[20]，語言系統也未建立[7]，參與術前溝通往往是醫生與患兒家屬的溝通。通過多媒體、展板、卡片、圖畫等對患兒病情、手術方式、手術后護理進行交流與溝通，加深患兒父母對患兒疾病的認知，減輕家長的焦慮情緒，最大程度得到家長的配合和支持。在加速康復外科應用措施相關研究中，術前有效的溝通有助于以后患兒家屬科學合理的護理，促進患兒加速康復[21]，減少再入院率。

2.1.2 術前禁食時間 美國麻醉學會[22-23]建議兒童術前6 h 禁食固體食物，4 h 禁飲母乳，2 h 禁飲清液，以避免胃潴留所造成的誤吸、返流等并發癥的發生[20]。而新生兒胃排空時間為1.5～2 h 左右，術前禁食時間過長，可引起患兒饑餓感明顯、哭鬧、煩躁，導致增加機體術前能量消耗、胃腸脹氣、機體血容量不足、胰島素抵抗、機體物質分解代謝、患者手術應激反應程度加大[1，20-25]，同時增加父母的焦慮。Jiang，W[26]將1 200 名嬰兒（包括新生兒） 分為4 組，對照組A 組嬰兒術前禁食6 h，在ERAS 組（B-D 組） 中，患者在麻醉前2 h分別口服5 mL/kg、10 mL/kg、15 mL/kg 的10%葡萄糖水，顯示ERAS 組嬰兒哭泣率明顯低于對照組（P＜0.05），且沒有嘔吐、誤吸等情況的發生，麻醉時觀察胃管情況B、C 組中幾乎無胃潴留，且ERAS 組除在手術時血糖監測高于A 組外，其他時間點并無明顯差異，由此可見，手術前縮短禁食時間[27]，誤吸的危險并沒有增加，反而對減少患者哭鬧、氨和蛋白質的分解代謝、胰島抵抗的發生、能量消耗、胃腸脹氣等方面有積極作用，利于減少手術創傷所致應激反應，促進患者痊愈。因此手術前2 h 口服碳水化合物、清澈液體（包括母乳） 是可行的[24-25]。

2.2 手術中

2.2.1 腹腔鏡手術的應用 腹腔鏡手術創傷小，對組織實施小，美觀，恢復快，已經成為成人加速康復外科理念的一項優化措施。新生兒腹腔操作空間狹小，技術要求高，腹腔鏡手術時操作困難[28]，新生兒大部分手術方式是開腹手術，隨著現在醫學技術的發展，腹腔鏡也可在新生兒手術中開展，且相關研究表明腹腔鏡手術利于患兒康復。腹腔鏡在新生兒先天性十二指腸梗阻性疾病中應用[28-30]。可縮短治療時間、減少出血量、減少并發癥的發生、對患兒免疫功能影響小[31]、腹部瘢痕小，美觀。腹腔鏡手術已成為醫治新生兒十二指腸梗阻的有效措施[32-33]。但有關文獻提示腹腔鏡手術有中轉開腹的發生，但有研究者指出中轉開腹率不高，可能與手術中的處理方式方法有關[31]。因此在各大醫院應該完善手術技術，使腹腔鏡應用在新生兒各種手術中，成為一項有循證醫學證據支持的有效措施。

2.2.2 溫度的控制 手術中受手術間環境、手術間過程、輸液、麻醉藥物等多種因素的影響，導致低體溫發生率在50%以上，特別對于新生兒體溫調節中樞不完善、體表面積大、皮下脂肪薄、血管眾多易于散熱，低體溫發生率高[34]。低體溫導致循環血量的降低、新陳代謝的降低、凝血功能的紊亂導致出血等[35]，因此手術中需要調節手術間環境溫度、手術床水加溫處理、輸液液體進行恒溫加熱處理，保持患兒圍手術期體溫的恒定[36]，減少低體溫所導致的相關不利影響，有利于患者康復。

2.2.3 麻醉的選擇 新生兒周圍的傷害性沖動神經通過未髓鞘的（C 纖維） 和稀髓鞘的纖維（Ad纖維） 傳導，較低的疼痛閾值和缺乏抑制性對照導致大多數早產兒超敏反應；皮膚中傷害感受性神經末梢的密度與成人皮膚相似或更高，新生兒對疼痛刺激比較敏感[37]。長時間暴露于任何疼痛刺激后，脊髓背角中傷害感受性神經元的興奮性較前增強，加劇了早產兒的低疼痛閾值。有必要對新生兒術中和術后進行充分的鎮痛。新生兒手術大部分為消化系統手術，有研究指出接受硬膜外鎮痛的新生兒腸道功能恢復更快，肺炎發生率更低。脊柱-硬膜外聯合技術較全身麻醉在減少心血管不良事件[38]、減少呼吸系統并發癥、減少住院時間等方面[39]有明顯優勢，硬膜外鎮痛麻醉可納入新生兒加速康復外科理念中為促進患兒圍手術期康復。

2.3 手術后

2.3.1 早期營養 腸內營養是更符合人體生理的，可促進消化系統消化液分泌、促進消化系統粘膜修復，減少細菌與毒素移位引起的高代謝反應和并發癥，盡早恢復消化系統功能。長期靜脈營養可導致胃腸道粘膜萎縮、易出現胃腸道細菌移位，可導致敗血癥、膽汁淤積性肝病等并發癥，增加住院費用。腸內營養的早期開啟可促進胃腸道生理功能的恢復[18]。美國腸外腸內營養學會提出早期腸內營養時間為手術后24～48 h 開始。陳煥[13]研究中腸折疊聯合早期腸內營養組與腸折疊組相比，手術后經口喂養時間、全靜脈營養持續時間、住院時間均較折疊術組明顯縮短，且無增多并發癥。肖尚杰[15]研究中對先天性十二指腸梗阻患兒采取腹腔鏡手術，并對研究組采取術后24 h 內進行早期喂養，顯示研究組中采取早期喂養有利于患兒早期康復，且無相關并發癥。綜上所述，術后早期腸內營養，有利于患兒的早期康復。

2.3.2 早期活動 在手術后長期制動可導致壓瘡、血栓等不良并發癥，提倡術后早期活動可利于胃腸道蠕動，縮短腸外營養時間，減少并發癥發生。但新生兒活動能力有限，需外界輔助新生兒活動。前期研究中提出早期被動活動措施可在新生兒先天性十二指腸梗阻中應用[14]。也有學者提出無自主活動能力的患兒可由父母家屬懷抱患兒促進早期活動[40]。近年來家庭參與式護理模式逐漸興起，患兒父母在專業的醫護人員培訓和指導下進入患兒術后所在的監護室中，參與一些基本護理措施，包括袋鼠式摟抱、測量體溫、母乳喂養、拍嗝、膚色和生命體征觀測等，對患兒進行摟抱等既可以促進術后患兒胃腸蠕動與神經遞質的分泌[41]，也可以確保家長在患兒出院后能繼續給予科學的護理，減少患兒的再入院率[42]。

2.3.3 手術后鎮痛 新生兒能夠感受到手術后的疼痛，它會限制新生兒呼吸，招致呼吸系統感染等并發癥的發生。有研究提出重復性疼痛刺激可能會持續改變人類的疼痛閾值，流行病學研究表明，新生兒并發癥與兒童時期的行為、情感問題、焦慮、抑郁甚至自殺傾向之間存在關聯，因此對于新生兒手術后應充分鎮痛，Xavier Durrmeyer[43-44]提出嗎啡或芬太尼可有效減輕術后疼痛。因為芬太尼能夠提供快速鎮痛作用，可較好的保持血液動力學穩定性，阻止內分泌應激反應，并防止疼痛引起的疼痛加劇；嗎啡輸注并未增加通氣新生兒對不良神經系統事件的抵抗力。連續輸注鎮痛藥，必須謹慎注意劑量和呼吸監測。同時可選擇一些如安撫奶嘴吸吮、撫觸、蔗糖水口服[44]、袋鼠式的護理、音樂等非藥物鎮痛藥物的干預方法減少新生兒術后的疼痛[45]。

2.3.4 早期拔管 新生兒氣管功能不成熟，傳統需要長時間對患兒手術后進行氣管插管機械通氣，與新生兒重癥監護病房有效的呼吸機設施相矛盾[46]。且手術后長時間插管，對新生兒是一種疼痛操作[44]，早期拔管，并具有良好的減少疼痛作用，可以快速動員和恢復，對于減少術后并發癥方面可能是有益的，但目前在新生兒氣管早期拔管中僅很少的循證醫學證據。快速拔管不僅用于簡單病例，而且適用于更復雜的手術[47-49]。對于某些心臟疾病，立即拔管可能會有特定的優勢，早期拔除氣管插管后，胸腔內壓力降低并伴有自發呼吸時，可改善肺血流量和氧合作用[50]。對早期拔除氣管插管和延遲拔管患兒進行觀察對比研究提示，早期拔管組患者住院時間較短，術后并發癥較少，從而降低醫療費用[47]，使新生兒重癥監護病房呼吸機設施資源得到有效充分合理運用。

3 小結

盡管加速康復外科已應用于新生兒圍手術期管理中，但由于新生兒自身特征和疾病譜的特殊性，不能完全按照成人ERAS 的方案，在實施加速康復外科中的策略時需要精細化和個體化。其中，術前宣教、禁食時間、術中體溫管理、術后多模式鎮痛、早期活動等方面可以更加突出新生兒外科的特殊性。在確保患兒安全的前提下，不斷深入研究，積極開展相關循證醫學研究，摸索出更多的適用于新生兒領域的圍手術期管理策略。例如：術前禁食時間在傳統指南中明確提出相關食物禁食時間，但相關研究顯示結合胃排空時間等生理特點可縮短禁食時間，但需大量研究來證實術前禁食1～2 h 的可行性。腹腔鏡手術作為首選的手術方式得到一致的認可，但新生兒這一特殊人群，對于腹腔鏡的手術實施受限，特別每個地區醫療水平的差別，實施腹腔鏡技術水平不一，還需要進一步研究腹腔鏡手術在新生兒外科手術中的促進快速康復的可實施性。新生兒麻醉方式中硬膜外麻醉應用可減少心血管不良事件，減少呼吸系統并發癥，減少胃腸道恢復時間，但傳統應用靜脈聯合氣管吸入麻醉較多，需在新生兒中進行多中心研究證實其實用性。術中體溫應進行嚴格控制，已有研究證實低體溫導致凝血功能紊亂、新陳代謝的降低，但對新生兒術中術后具體的體溫控制需統一標準。成人領域中證實早期營養促進患兒胃腸道恢復，但由于新生兒疾病譜的特殊性，僅少數學者提出術后早期營養時間促進新生兒術后恢復且不增加并發癥，仍需大量證據來證實早期營養的可實施性。新生兒有痛域，長期暴露于疼痛中對患兒后期恢復及心理造成不良的影響，但新生兒語言系統未完全建立，因此麻醉師必須依靠急性疼痛的行為、生理指標、一些評估量表（COMFORT 量表）[18]、輔助檢查（神經生理學方法和聽覺誘發電位） 來評估新生兒的疼痛，采取藥物和非藥物方式來進行鎮痛，但藥物鎮痛有不良作用，結合非藥物措施可促進患兒術后康復，但需進行對比研究證實非藥物措施利于患兒康復，上述各項措施在新生兒的應用已有研究證實可促進術后早期康復，但由于病例數較少，需進一步開展多中心隨機試驗證實其可實施性。

總之，加速康復外科在新生兒領域的應用尚處于起步階段，其實施還具有較大的困難和風險。因此需要積極開展相關循證醫學研究，為制定新生兒加速康復外科的專家共識提供臨床證據支持，通過研究的不斷深入，相信加速康復外科在新生兒圍手術期管理中的應用將會對新生兒術后快速康復帶來改革性的變化，受益于更多的新生兒。