多種新型教學方法在普外科見習教學中的應用

唐浩然，任宗芳，吳雪松，陳 實，普兆凱，廖 陳

（1） 昆明醫科大學第二附屬醫院胃腸一科；2） 重癥醫學科，云南昆明 650101）

普外科是外科學各分支學科中的重中之重，也可以說是臨床醫學的基礎性學科之一，它涉及的器官多，疾病廣，而且在普外科疾病的診治中還必須涉及諸如婦科、產科、泌尿外科甚至血液內科等多個學科疾病的鑒別診斷和綜合治療，因此普外科的教學一直是醫學臨床教學中的重點。

而見習教學是醫學生從單純的理論學習階段到臨床工作階段的過渡，能否在見習期間順利完成兩個階段角色的轉變，從而適應今后的臨床實習及畢業后的臨床工作對我國的醫學教育質量具有關鍵性的影響[1]。

目前的見習教學基本是學校布置教學大綱，布置教學任務，其內容僅包括各班級在臨床科室的見習時間及見習課所需要完成的教學部分，而沒有提供具體的教學課程安排及教學方法。實際見習教學的方式、具體內容完全由帶課教師自行安排。而事實上各醫學院校也沒有就應該采用取何種教學方法達成共識。這種缺乏規范的見習教學必然導致各院校，各年級醫學生接受的見習授課都不同，教學質量也就難以保證[2]。

事實上這一問題已經早已引起了廣大醫學教育工作者的關注，各項關于傳統教學方法與國際上流行的新型教學方法在見習教學中的效果對照研究報道層出不窮[3-5]，研究結果基本都表明新型教學方法效果優于傳統教學方法，也有不少學者提出了將各種新的教學方法與多媒體、3D 影像等科技手段相結合的新嘗試，都取得了不錯的效果[6-7]。然而目前還沒有各種新型教學方法之間見習教學效果的對照研究。

因此作者嘗試分別采用目前國際上公認有效的新型教學方法（1） PBL 教學法（Problem-based learning）；（2） SP 教學法（Standard patients）；（3） CBL 教學法（Case-based learning）：（4） TBL教學法（Team-based learning） 來進行普外見習教學，并比較這幾種教學方法的效果。

同時作者在對這四種教學方法進行深入了解后認為PBL 教學法與TBL 教學法這兩種方法的設計思路和教學流程基本相同，所不同的是PBL 教學法只提出臨床問題，而TBL 教學法既提出問題又提供設計好的病例及其資料。而且之前已經有很多把不同教學方法聯合在一起的探索報道[3，5，8]，因此可以嘗試將PBL 和TBL 整合為一種教學方式。

由此，作者將目前流行的新型教學方法歸納為三種： （1） PBL/TBL 教學法；（2） SP 教學法；（3） CBL 教學法，將參與普通外科臨床見習的昆明醫科大學2017 及2018 級臨床醫學專業本科學生共150 名隨機分成三組，分別以以上三種方法進行見習教學，并比較三組學生的教學效果。現總結報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

以昆明醫科大學2018 級臨床醫學專業本科見習學生150 人為研究對象，其中男生67 名，女生83 名。按見習課表的分組隨機分為三組，分別是A 組（50 人）：以PBL/TBL 教學法教學；B 組（50人）：以SP 法教學；C 組（50 人）：以CBL 法教學。其中A 組中，男生22 人，女生28 人平均年齡（22.37±1.14） 歲；B 組中，男生24 人，女生26 人，平均年齡（21.85±1.42） 歲；C 組中男生21 人，女生29 人，平均年齡（21.65±1.12） 歲。三組學生的基本資料對比上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 見習課程和授課教師安排

三組學生的教學內容、順序及課時均按照《外科學》 （第八版） 教學大綱中普外科相關教學內容安排。授課教師也為同一名教學經驗豐富的講師職稱教師。

1.3 教學方案設計

A 組（PBL/TBL 組）：教學過程為（1） 課前預習：課前一周將本次見習內容告知同學，同學們可以通過復習教科書、查閱課外書及上網搜索相關知識等多種途徑學習見習內容。每次課前預留10min溫習、總結授課內容；（2） 教學分組：根據每個見習小組總人數不同（一般10～15 人） 將見習同學臨時分為3 組，每組3～5 人，分組方式為自由組合以保證團隊協作性，并要求每組推選出一名同學為組長，組長負責組織協調及總結發言；（3）見習教學：授課教師選取3 個本次教學疾病的臨床病例，提供病例資料，包括病史、檢查資料、治療記錄等，每組同學負責一個病例的學習，要求從該病例的病史特點、診斷經過、治療方法、治療結果四個方面分別歸納，由組長匯總發言，其余同學補充。三組發言完成后由教師點評，指出每組組長發言中的不足，并針對發言過程中暴露的認識不足的知識點進行解說；（4） 課堂測驗：為保證研究的有效，作者特意把課堂測驗安排在課堂總結前進行，而且設計了完全符合普外科疾病臨床診治思路的調查問卷。問卷內容包括：病因（10 分）、典型表現（10 分）、診斷要點（20 分）、主要鑒別疾病（10 分）、手術指征（20 分）、主要術式（20 分）、并發癥（10 分），總分100 分；（5） 課堂總結：最后由教師對本次教學疾病的診治進行全面的總結，精講本節課疾病的重點及難點內容，以加深同學對該部分知識點的認識。

B 組（SP 組）：教學過程為（1） 課前預習與A 組相同；（2） 見習教學：授課教師選取一名有一定臨床經驗的實習同學或規培醫生課前進行培訓，模擬患有本次授課疾病（如急性闌尾炎） 的患者（SP），讓每名見習同學獨立對標準化病人（SP） 進行問診、體檢，要求同學書面總結該病例的病史、需要做的檢查、診斷及鑒別診斷、治療方案。同學總結完成后教師針對每名同學的總結進行點評，指出每名同學診治方案的優點和不足之處，使所有見習同學在聽取自己及其他同學的點評時不斷加深對該疾病診治的認識；課堂測驗及課堂總結與A 組相同。

C 組（CBL 組）：教學過程為（1） 課前預習；（2） 教學分組與A 組相同；（3） 見習教學：授課教師課前選取3 個與本次教學疾病內容相關的住院病例，事先與患者做好溝通，征得患者同意后讓3組同學每組各負責一個病例的模擬診治。同學們直接面對真實病例，獨立完成問診、體檢（危重及圍術期患者病史由家屬配合完成），可以查看病例的各項檢查、化驗結果，但是不能查看病歷、病程記錄等主觀記錄以避免影響同學判斷。每組同學需根據各自的接診結果完成一個病例報告，報告必須包括（1） 病史/體檢結果；（2） 檢查/化驗結果總結（尤其強調可以提出還需要完善哪些檢查）；（3） 診斷/鑒別診斷；（4） 治療方案（包括可以采用的術式及其并發癥）。病例報告由各組組長匯報，組員補充。匯報完后授課教師進行點評；課堂測驗及課堂總結與A 組相同。

1.4 教學效果評價

教學效果的評價采用客觀知識考核與主觀學生滿意度調查相結合的模式。課堂總結前以問卷形式進行考核，考核內容如前所述，采用百分制（0～100 分） 計分。同時通過問卷調查讓見習同學選擇最滿意的教學方式。

1.5 統計學方法

采用SPSS 軟件19.0 版進行數據分析，計量資料以均數±標準差顯示，采用單因素方差分析及多重比較分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 見習課考核成績

A 組（PBL/TBL 教學法） 成績87.02±7.29;B組（SP 教學法） 成績86.73±7.52；C 組（CBL 教學法） 成績89.93±5.98；單因素方差分析顯示F（2，645）=13.946，P＜0.001，說明三種方法差異顯著（表1）；進一步用多重比較分析顯示A 組和B 組的差異不顯著；B 組和C 組的差異顯著；A 組和C 組的差異顯著。由此可知C 明顯優于A 和B，A 和B 差異無統計學意義。

表1 三組學生見習課考核成績評分單因素方差分析［（），分］Tab.1 Comparison of the students' score in the internship examination among the three groups by One-factor analysis of variance［（），score］

表1 三組學生見習課考核成績評分單因素方差分析［（），分］Tab.1 Comparison of the students' score in the internship examination among the three groups by One-factor analysis of variance［（），score］

2.2 見習方法問卷調查

見習同學共150 人，選擇A 組（PBL/TBL 教學法） 有29 人;選擇B 組（SP 教學法） 有19 人；選擇C 組（CBL 教學法） 有102 人。以卡方檢驗分析，卡方值82.12，自由度2，P＜0.001，說明三種見習方法的選擇存在明顯差異，選擇C 組（CBL 教學法） 的同學遠多于選擇A 組（PBL/TBL教學法） 和B 組（SP 教學法），見表2。

表2 學生見習方法選擇比較Tab.2 Comparison of student internship method selection

3 討論

目前國際上公認有效的教學方法有以下四種：

3.1 PBL 教學法（Problem-based learning）

PBL 教學法的概念首先由加拿大的麥克馬斯特大學提出。該方法以問題為先導，即由教師先提出臨床問題，學生在教師的引導下，通過查閱資料、分析討論、歸納總結來解決問題，從而培養學生的臨床思維能力[9-11]。

PBL 教學法將課程的基礎知識與臨床特點整合，打破了基礎與臨床的界限，有助于學生將理論知識轉變為診治臨床疾病的能力[10-12]。但是PBL 教學方法歸根結底還是在教室中“想”，學生無法置身于實際的臨床環境，缺乏對各類臨床病人的接觸，多少還有紙上談兵的意思。

3.2 TBL 教學法（Team-based learning）

TBL 教學法是以團隊協作為基礎，老師講授與學生討論相結合的教學法。該方法能提高學生分析與解決問題的能力，變被動學習為主動學習，還能提高同學的團隊協作能力[13]。TBL 教學法最大的優點在于相對“客觀”，有分組討論前后的測試結果做為客觀依據，可以明確體現出分組討論的學習效果[1]。但不可否認的是TBL 教學法與PBL 教學法具有相同的不足。

3.3 SP 教學法（Standard patients）

SP 教學法就是在授課時準備進行過相關培訓的“標準化”正常人或臨床病人來模擬病人。“病人”能夠比較準確的描述疾病的臨床癥狀，或回答與疾病相關的問題，學生自己發現問題并提出診治意見，最后由授課教師進行總結和指導[14]。

SP 教學法中的標準化的病人提供的疾病表述比較典型，對尚未接觸臨床病人的學生而言更容易將學到的理論知識與病例連接起來；而且在當前醫患關系比較緊張的局勢下找到足夠合適并且配合的臨床病人日益困難，SP 教學法即能夠讓學生面對類似的臨床環境，又能夠避免激化可能存在的醫患糾紛。但是SP 教學法難以解決“標準化”病人與實際病人的差異，可能造成學生“以病代人”，即將某種疾病的臨床表現套入臨床診治，而缺乏對實際疾病表現復雜多變的認識。

3.4 CBL 教學法（Case-based learning）

CBL 教學法是在授課前由教師選取所授疾病的臨床病例，教師提前告知學生預習。授課時讓學生分組對準備好的臨床病人進行問診、查體、歸納總結并提出診斷思路與治療方案。最后由教師針對每一組的發言進行評價、指導[15-16]。

CBL 教學法能于讓學生直接與臨床病人接觸從而體驗到真正的臨床工作，而且教學流程符合正常的臨床疾病診治的程序，有利于能夠培養學生的臨床思維和能力[17]。但是由于一方面授課教師所在科室不一定在規定的教學時間有與所要講授的疾病相同的臨床病人，另一方面很多病人并不愿意配合，因此CBL 教學法無可避免的具有難以找到足夠合適并且配合的臨床病人的問題。

以上四種見習教學方法均是目前流行的新型教學方法，已經有大量研究證實這些方法的教學效果優于傳統的授課式教學，每種方法也有各自的特色及優點，但是關于這些新型教學方法之間的比較研究卻很少。本研究在同一批同學的見習教學中隨機分組，采用不同的新型教學方法教學，使用相同的考核問卷評估教學效果，并使用相同的調查問卷讓同學自由選擇喜歡的見習教學方式。結果顯示不論是考核成績比較還是學生選擇人數上CBL 教學法均明顯優于其他三種教學方法。

綜上所述，在普外科的見習教學中采用CBL教學法不僅客觀上能達到最好的教學效果，而且主觀上也最符合見習階段學生接觸真實臨床病人的意愿，CBL教學法是普外科見習教學的最佳選擇。