氣管切開術后痰培養病原菌的分布及耐藥性

鄭志榕，邵瑞飛，趙世明，張藝馨，陳國兵

（云南省第一人民醫院急診ICU，云南昆明 650032）

氣管切開是救治下呼吸道分泌物阻塞、喉梗阻的重要措施之一，但氣道呈持續開放狀態，同時因患者自身的易感因素，使用人工氣道從而使呼吸道更為脆弱，再加之吸痰、氣道檢查等侵入性操作，極易并發下呼吸道感染[1]。下呼吸道感染是氣管切開術后最常見的并發癥，通常是被細菌、病毒、支原體等病原體感染引起[2]。治療時必須明確引起感染的病原體以選擇有效的抗菌藥物[3]。為此，筆者對云南省第一人民醫院2016 年1 月至2018 年12月收治的331例行氣管切開術后的患者進行痰培養和藥敏試驗，分析病原菌的分布、變遷及耐藥情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

嚴格參照原衛生部《醫院感染管理辦法》[4]要求，采集云南省第一人民醫院2016 年1 月至2018年12 月收治的331例行氣管切開術的患者，其中男246例、女85例，平均年齡（48.2±3.5） 歲。331例患者中，腦血管意外123例、腦外傷87例、慢性阻塞性肺疾病45例、心肺復蘇后18例、腦炎20例、膿毒癥18例、其它20例。其中沒有做痰培養的68 人，做痰培養的263 人，其科室為康復科86例、神經內科ICU52例、綜合ICU34例、急診ICU33例、神經外科17例、呼吸內科ICU 16例、急診內科監護病房13例、感染科7例、其它臨床科室5例。采用無菌操作由吸痰器采集所得，以氣管切開術后第一次痰培養結果為準。

1.2 細菌分離與鑒定

采用無菌操作由吸痰器所采集痰標本并及時送檢；采用全自動微生物鑒定系統VTEK（法國生物梅里埃公司） 進行菌株鑒定；質控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853（云南省臨床檢驗中心）。結合《全國臨床檢驗操作規程》[5]，采用KB 紙片法對病原菌進行常規分離培養和鑒定，根據美國臨床實驗室標準化委員會 （NCCLS） 最新標準[6]判定細菌耐藥性。

1.3 統計學處理

采用SPSS20.0 軟件進行數據分析，計數資料采用例數和百分比表示。

2 結果

2.1 痰培養病原菌的分布及構成

云南省第一人民醫院2016 年1 月至2018 年12 月收治的331例行氣管切開術后的患者，其中沒有做痰培養的68例，做痰培養的263例。在痰標本中，232例痰培養陽性，痰培養陽性率為88.2%。主要為革蘭陰性菌，其中以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主；革蘭陰性菌感染占92.7%，鮑曼不動桿菌占32.3%，銅綠假單胞菌占26.7%，肺炎克雷伯菌占19.0%；金黃色葡萄球菌占7.3%，四者共占85.3%。3 a 來痰培養中未檢出真菌。其體分布及構成比，見表1。

表1 2016 年至2018 年分離的病原菌分布及構成比Tab.1 Distribution and composition ratio of pathogens isolated from 2016 to 2018

2.2 痰培養藥敏試驗結果

鮑曼不動桿菌對替加環素較為敏感，2016 年耐藥率為30.8%，但2017 年、2018 年耐藥率分別為45.8%、64%，對替加環素的耐藥率逐年增加；對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率高，在2018 年耐藥率為100%；對亞胺培南的耐藥率3 a 來最高耐藥率達91.7%。銅綠假單胞菌對阿米卡星高度敏感，2016 年至2018 年這3 a 來耐藥率均在25%以下；對替加環素耐藥率是100%；對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率是逐年增加的；2016 年至2018 年亞胺培南的耐藥率分別為73.7%、66.7%、60.7%，呈一個逐年下降的趨勢。肺炎克雷伯氏菌對替加環素高度敏感，3 a 來耐藥率在相對恒定的水平上；在頭孢哌酮/ 舒巴坦的耐藥率上2016 年高達81.3%，2017 年、2018 年耐藥程度較2016 年明顯下降；對碳青酶烯類抗菌素、阿米卡星較敏感，耐藥率程度相同。金黃色葡萄球菌沒有發現對替加環素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，但耐甲氧西林葡萄球菌占64.7%，且常用抗生素對其治療效果不佳，見表2～3。

表2 主要革蘭氏陰性桿菌對抗生素的耐藥率（%） （1）Tab.2 Resistance rates of major Gram-negative bacteria to antibiotics （%） （1）

表2 主要革蘭氏陰性桿菌對抗生素的耐藥率（%） （2）Tab.2 Resistance rates of major Gram-negative bacteria to antibiotics （%） （2）

表3 金黃色葡萄球菌對抗生素的耐藥率（%）Tab.3 Resistance rates of Staphylococcus aureus to antibiotics （%）

3 討論

氣管切開是患者搶救的重要措施之一，它即能保障呼吸道的通暢，同時又能防治長期臥床的患者會經常出現的墜積性肺炎等。但氣道的防御功能會因氣管切開遭到破壞，使氣管與外界環境直接相通，感染極易被誘發，嚴重的影響患者預后[7]。除了易發生下呼吸道感染外，還可出現像氣管狹窄、氣管食管瘺等相關并發癥，使患者的住院時間被延長，加重家庭經濟負擔，增加患者的精神及心理壓力[8]。本次研究結果提示：本院氣管切開術后痰培養病原菌分離率達88.2%，與2013年報道的50%[9]明顯增加。

目前氣管切開術后肺部感染仍以革蘭氏陰性菌為主，占92.7%。居病原菌首位的鮑曼不動桿菌占病原菌的32.3%，銅綠假單胞菌占26.7%，肺炎克雷伯氏菌占19.0%。鮑曼氏不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌已成為醫院獲得性感染的重要病原菌，由于其高度的耐藥性，常引起重癥監護病房醫院感染的爆發流行[10]。革蘭氏陽性菌均為金黃色葡萄球菌為主，占7.3%，革蘭氏陽性菌痰培養陽性率占2018 年10.9%，較2016 年、2017年明顯增加，2018 有4例為康復科患者占2018 年革蘭氏陽性菌痰培養陽性的40%，考慮與床旁感染、交叉感染有關。232例行痰培養患者中檢查真菌0例，與王定坤等[11]檢出的6.1%真菌率明顯下降，這可能與真菌在肺部的檢出率較低及常規培養陽性率低有一定的關系[12]。

鮑曼不動桿菌對抗生素的敏感性都很低，其中對替加環素最為敏感，與2016 年CHINET[13]報道的8.7%明顯增加，云南省第一人民醫院最低耐藥率為2016 年的30.8%，2017 年、2018 年對替加環素的耐藥率呈逐年遞增的趨勢；2018 年對頭孢哌酮/ 舒巴坦的耐藥率為100%，與相關報道的37.3%[14]明顯增加，在臨床上經驗性給藥不應該考慮頭孢哌酮/ 舒巴坦；對亞胺培南的耐藥率達88%，對比2016 年CHINET[13]鮑曼氏不動桿菌對亞胺培南的耐藥率68.6%明顯升高，可能與目前碳青酶烯類抗菌素濫用導致耐藥性增高有關，臨床上應加強對碳青酶烯類抗菌素的使用管理；對妥布霉素的敏感率逐年增加，但耐藥率仍高，未來耐藥情況可繼續跟蹤。銅綠假單胞菌對阿米卡星、慶大霉素高度敏感，曾有報道[15]通過對銅綠假單胞菌耐藥性動態變化特征分析，結果顯示由于對阿米卡星、慶大霉素等抗菌藥物采取控制使用措施，減少用量，從而使其耐藥菌株有所減少，耐藥率有所下降；這與我院對阿米卡星、慶大霉素使用率低有關系；3 a 來對替加環素的耐藥率均為100%，既往文獻未找到相關報道，可繼續追蹤其相關性；對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率是逐年增加的；2016 年至2018 年亞胺培南的耐藥率分別為73.7%、66.7%、60.7%，呈一個逐年下降的趨勢，但對比2016 年CHINET[13]銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率28.7%是明顯升高的。肺炎克雷伯氏菌對替加環素高度敏感，耐藥率僅有18.2%；對碳青酶烯類抗菌素及阿米卡星較為敏感，耐藥率均為34.1%，與相關報道[16]對碳青酶烯類抗菌素耐藥率增加，碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌逐漸出現并在多地引起爆發流行[17]；在頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率上2016 年高達81.3%，2017 年、2018 年耐藥程度較2016 年有明顯下降；對其它抗生素的耐藥率都要不同程度的下降。金黃色葡萄球菌沒有發現對替加環素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，對呋喃妥因高度敏感，對耐甲氧西林葡萄球菌耐藥高達64.7%，常用抗生素對其治療效果不佳。

本資料顯示氣管切開術后出現下呼吸道感染具有以下特點：氣管切開術后痰培養病原菌陽性率高達88.2%。醫院獲得性感染痰培養仍以革蘭陰性桿菌為主，檢出率居前四位的是鮑曼氏不動桿菌（32.3%）、銅綠假單胞菌（26.7%） 和肺炎克雷伯氏菌（19.0%），金黃色葡萄球菌（7.3%），共占85.3%，3 a 來在痰培養中未檢出真菌。鮑曼不動桿菌對抗生素的敏感性都很低，其中對替加環素最為敏感，但耐藥率呈逐年遞增的趨勢，對頭孢哌酮/舒巴坦及碳青酶烯類耐藥率高；銅綠假單胞菌對阿米卡星、慶大霉素高度敏感，對替加環素的耐藥率為100%，對頭孢哌酮/舒巴坦及碳青酶烯類耐藥率高；肺炎克雷伯氏菌對替加環素高度敏感，對碳青酶烯類抗菌素及阿米卡星較為敏感，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較高；金黃色葡萄球菌沒有發現對替加環素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，但對耐甲氧西林葡萄球菌耐藥高達64.7%。下呼吸道感染是氣管切開術后的常見并發癥，其病死率高，治療難度大，花費多。對于氣管切開術后的患者，筆者想要有效的控制感染率及降低其耐藥率，需要進行綜合管理，在院感的預防和控制方面[18]，包括嚴格的手衛生管理、實施有效的隔離預防措施、避免交叉感染[19]、落實儀器設備及環境消毒清潔工作、控制暴發醫院感染、去定植菌等相關防控措施，爭取進行早期堵管；要做到對抗菌藥物進行合理的使用和管理，針對不同科室、不同原發病、不同年齡選擇不同的治療方案、建立多學科之間協作管理模式以及進行相關的培訓、教育和宣傳[20]。早期完善痰培養和藥敏試驗，明確致病菌，采取降階梯治療策略，迅速控制感染，降低耐藥率，提高患者的治愈率。