關節鏡下五聯手術治療髕股關節外側高壓綜合征

姚自紅，王福科，吳志雄，龐佳寧

（1） 昆明市第二人民醫院骨關節中心，云南昆明 650402；2） 昆明醫科大學第一附屬醫院運動醫學科，云南昆明 650032）

膝前痛在中老年人群中發病率高達17.0%[1]，在膝前痛的患者中大多數是髕股關節外側高壓綜合征引起的，髕股關節外側高壓綜合征主要的臨床表現為緩慢發展的膝關節前方的疼痛、僵硬、腫脹、活動受限等，導致其發病的主要原因是髕骨外側支持帶緊張攣縮，導致髕骨長期向外傾斜、髕股關節外側間隙變狹窄、髕股關節外側壓力增高，最終導致軟骨退變、損傷，最終引起關節軟骨的退化損傷、關節邊緣以及軟骨下骨反應性增生[2]。而軟骨缺損、損傷后進行自我修復的概率比較低，是出現膝前痛的根本原因，疼痛對患者的生活質量產生嚴重影響。糾正這種應力失衡狀態，恢復關節面的均勻接觸，恢復損傷的關節軟骨，去除刺激引起疼痛的神經末梢，從而緩解膝前痛是治療髕股關節外側高壓綜合征的根本方法[3]。目前在臨床上治療髕股關節外側高壓綜合征的方法有許多，其療效各家報道也并不一致。昆明市第二人民醫院骨關節中心自2017 年1 月至2019 年1月之間對收治的26例外側髕股關節高壓綜合征患者采取關節鏡下五聯手術來進行治療，取得了比較滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取昆明市第二人民醫院骨關節中心自2017年1 月至2019 年1 月之間收治的外側髕股關節高壓綜合征患者26例作為研究對象，其中男8例（8膝），女18例（20 膝），年齡38～66 歲，平均（52±2.8） 歲，發病到手術分別是5～36 個月，平均16 個月，Q 角小于20 度的26 膝，Q 角21 度的2例，髕骨Wiberg 分型2 型11例，3 型15例，所有患者的診斷均滿足下列3 條標準[5]：（1） 持續慢性膝前痛，蹲起級上下樓梯是加重；（2） 髕股關節外側或髕骨外側支持帶的明顯壓痛，髕骨內推試驗陽性，外側髕股關節研磨試驗陽性；（3） 膝關節軸位X 片及CT、MRI 片上均表現為髕骨外傾、髕股關節外側間隙狹窄，外側髕股關節骨質硬化退變[1.4]。入院后術前檢查所有無嚴重心腦血管疾病病史、無精神疾病病史，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

入院后極完善相關的術前檢查，評估患者的手術以及麻醉風險等級，明確符合手術條件后進行手術治療；麻醉采用全麻、硬膜外或腰麻。常規仰臥，應用氣囊式止血帶。患者仰臥位，取膝關節鏡的常規前外側入路和前內側入路，以內側入鏡，外側入刨削刀或探鉤進行操作；入鏡后先常規清理明顯炎性滑膜及取出可見的游離體及清理碎裂剝脫的關節軟骨（圖1），探查關節內結構及各間室軟骨及半月板情況，評估髕骨活動軌跡、髕股關節軟骨退變程度和外側支持帶的張力，檢查髕骨懸垂征。本組病例均可見到髕骨在滑動過程中明顯向外側傾斜，髕骨與股骨髁外側明顯出現懸垂征，髕骨軟骨外側面與股骨滑車外側軟骨面之間接觸緊密，外側髕骨與股骨滑車外側面間接觸壓力明顯增高，髕骨外側面及股骨滑車外側面均有明顯骨贅形成，股骨滑車外側面及髕骨外側關節面的關節軟骨2～4 級損傷，嚴重者局部軟骨全層缺損，軟骨下骨外露。常規自在鏡下，從前外側入路置入等離子刀自髕骨上極近側約1 cm 與外側支持帶近端距髕骨外緣約1 cm 處開始逐層切開滑膜、關節囊、支持帶，達皮下。遠端至常規前外側入路口；動態鏡下觀察及行髕骨內推試驗及髕骨外翻試驗均為陰性時已達到松解效果，若仍未完全松解，可向近端擴大松解范圍，采取Y 形自髂脛束與股外側肌之間進行擴大松解，即可達到完全松解。松解完成后鏡下見髕股關節外側髕股關節明顯間隙增寬，髕骨內推試驗陰性，向外側翻起髕骨可達70°以上，屈曲膝關節無髕骨內側脫位，此時認為髕骨外側支持帶松解完成[5]。再于鏡下用軟骨刮勺結合等離子刀清理、修整損傷的軟骨面，用微骨折錐對軟骨剝脫軟骨下骨外露的3-4 級軟骨損傷去進行微骨折處理（圖2）；再建立外上入路植入刨削刀結合等離子刀于鏡下對髕上囊及股骨髁外側面在距關節軟骨緣0.5～1 cm 處刨除約1 cm 的滑膜及骨膜組織直至骨質，充分去除進入股骨髁的感覺神經達到去神經化，再用等離子刀切除髕骨外側緣軟骨，磨鉆打磨平鉤狀增生的髕骨外側緣骨質[5]。松開止血帶徹底沖洗關節腔至沖洗液清亮，關節腔及術口周圍注入“雞尾酒”長效鎮痛液；間斷縫合術口后用普通敷料做成長10 cm×3 cm 的紗布條壓于髕骨外支持帶切口處加壓，無菌敷料包扎、彈力繃帶加壓包扎。

的軟骨面，用微骨折錐對軟骨剝脫軟骨下骨外露的3～4 級軟骨損傷去進行微骨折處理；再建立外上入路植入刨削刀結合等離子刀于鏡下對髕上囊及股骨髁外側面在距關節軟骨緣0.5～1 cm 處刨除約1 cm 的滑膜及骨膜組織直至骨質，充分去除進入股骨髁的感覺神經達到去神經化，再用等離子刀切除髕骨外側緣軟骨，磨鉆打磨平鉤狀增生的髕骨外側緣骨質[5]。松開止血帶徹底沖洗關節腔至沖洗液清亮，關節腔及術口周圍注入“雞尾酒”長效鎮痛液；間斷縫合術口后用普通敷料做成長10 cm×3 cm 的紗布條壓于髕骨外支持帶切口處加壓，無菌敷料包扎、彈力繃帶加壓包扎。

圖1 關節鏡下病變滑膜清理及取出關節游離體Fig.1 The synovial membrane of the lesion was cleaned and the articular free body was removed under arthroscopy

圖2 關節鏡下清理病變軟骨進行微骨折手術Fig.2 Arthroscopy was performed to remove diseased cartilage for microfracture surgery

1.3 術后處理

術后采用“RICE 原則”為：Rest（休息）、Ice （冰敷）、Com pression （加壓包扎） 及Elevation（患肢墊高） 。術后間斷冰敷48～72 h，并進行間斷的踝泵練習，術后第2 天起后開始股四頭肌等長收縮，術后48 h 后膝關節進行每日2次的CPM 機被動開始逐漸進行關節活動至術后4周，術后1 周逐漸開始肌力訓練;術后3 周可扶拐下地；術后6 周開始（vastus medialis oblique，VMO） 肌力鍛煉。

1.4 觀察指標

對所有患者進行平均10 個月隨訪，觀察患者治療前后膝關節的疼痛緩解情況，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS） 進行評價[6]；采用膝關節Lysholm 功能評分[7]對患者治療前后進行對比，3 月、6 月、10 個月行膝關節正位X 線和CT 平掃來觀察髕骨位置的改變情況幫助評價膝關節功能恢復情況。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 治療前后患者VAS 評分及Lysholm 功能評分情況對比

所有患者術后平均隨訪時間為10 個月，本組26例患者膝關節疼痛癥狀均得到明顯改善，關節活動度正常，治療前后平均VAS 評分差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療前后膝關節Lysholm 功能評分（差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術治療前、后患者VAS 評分及Lysholm 功能評分對比［（），分］Tab.1 Comparison of VAS score and Lysholm function score of patients before and after operation［（），points］

表1 手術治療前、后患者VAS 評分及Lysholm 功能評分對比［（），分］Tab.1 Comparison of VAS score and Lysholm function score of patients before and after operation［（），points］

2.2 治療結果

本組26例術后所有病例均得到隨訪，平均隨訪10 個月（6～15 個月），常規進行術后第2 天及術后3、9 個月X 片、CT 檢觀察髕股適合角級關節間歇的恢復情況。典型病例術前及術后X 片（圖3～圖4） 及CT 對比（圖5～圖6）。療效評定參照改良Lysholm 膝關節疼痛評分標準[3]，95 分以上為優，85～94 分為良，65～84 分為可，65 分以下為差。本組26例26 膝中，優15 膝，良8膝，可2 膝。

髕股適合角異常的28 膝中術后有26 膝髕股對合角恢復正常，2 膝恢復欠佳，髕骨適合角恢復率92.8%。Lysholm 評分從術前平均（62.04 ±5.98）分提高到術后平均（93.71±3.55） 分。采用SPSS 20.0 統計軟件分析，計量資料數據使用（） 表示，比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗進行比較，以α=0.05 為檢驗水準，P＜0.05 為差異有統計學意義。

圖3 髕股關節外側高壓綜合征術前X 片Fig.3 Preoperative X-ray of lateral high pressure syndrome of patellofemoral

圖4 髕股關節外側高壓綜合征術后X 片Fig.4 Postoperative X-ray of lateral high pressure syndrome of patellofemoral joint

圖5 髕股關節外側高壓綜合征術前CTFig.5 Preoperative CT of lateral high pres-sure syndrome of patellofemoral joint

圖6 髕股關節外側高壓綜合征術后CTFig.6 Preoperative CT of lateral high pres-sure syndrome of patellofemoral joint

3 討論

膝前痛是骨科、運動醫學科門診常見的一組疾病，而髕股關節外側高壓綜合征是導致膝前痛的常見原因之一。髕股關節外側高壓綜合征是由于髕骨外側支持帶長期處于緊張攣縮，導致髕骨長期向外傾斜、髕股關節外側間隙變狹窄、髕股關節外側壓力增高，最終導致軟骨退變、損傷、關節邊緣以及軟骨下骨反應性增生、慢性炎性因子刺激關節滑膜出現慢性滑膜炎[8]等導致慢性膝前痛為主的一組疾病。關節炎性刺激引起滑膜細胞增生，炎細胞滑膜組織廣泛浸潤及基質血管形成，滑膜分泌關節液增多導致關節積液也是常見的疼痛原因[9]；目前對髕股關節外側高壓綜合征的診斷及治療尚無明確的臨床共識，但多數學者認為臨床治療的目標是平衡膝關節周圍軟組織糾正髕骨軌跡、修復缺損的關節軟骨、減輕或消除患者的癥狀、改善患者的關節功能，最終治愈或延緩骨關節炎的進展。保守治療僅僅對早期MRI 軟骨損傷Noyes 分類系統在2 級以下軟骨損傷的病人有效，2～3 級以上軟骨損傷的病人唯有手術治療才能取得良好的臨床效果[10]。目前切開的髕骨外側支持帶松解、脛骨結節截骨、髕骨切除等創傷較大的手術目前已很少在臨床上被患者所接受。而4 級軟骨損傷理論上適合行髕股關節置換術治療，但由于髕股關節置換假體設計不成熟、操作技術未規范、手術指針不明確等因素導致假體了5 a 的再手術率達到21%，手術并發癥較多[11]。由于髕股關節解剖的特殊性，軟骨移植臨床非常罕見。隨著關節鏡微創技術的飛速發展，關節鏡微創手術治療具有創傷小、治療費用低、患者恢復快、術后療效確切等優點被廣泛應用。目前臨床上多采用關節清理加髕股關節外側支持帶松解聯合治療髕股關節外側高壓綜合征取得了一定的療效，但對3 級以上軟骨損傷療效交叉，對4 級軟骨損傷基本無效。根據髕股關節外側高壓綜合征的特點及治療目標，筆者采用了關節鏡下采用關節清理、髕骨外側支持帶松解、微骨折、髕骨外側面成型、髕股關節去神經化五聯手術治療髕股關節外側高壓綜合征，旨在關節鏡下清理膝關節內炎性滑膜、松動損傷的軟骨級游離體，松解攣縮的髕骨外側支持帶糾正髕骨軌跡；軟骨缺損部位微骨折引出骨髓級血液形成局部血凝塊，血塊中的多能干細胞可形成關節軟骨修復缺損[12]；髕骨外側面成型及增生骨贅切除有利于髕骨形狀恢復接近正常更好恢復髕股關節運行的軌跡[13]；采用髕股關節去神經化阻斷進入髕股關節外側的傳入感覺神經達到減輕髕股關節疼痛級改善關節功能的目的[14]。本文中的26例28 膝外側髕股關節外側高壓綜合征患者進行了關節鏡下五聯手術，并進行平均10 個月的隨訪，膝前痛、Lysholm 功能評分以及膝關節正側位X 線和CT 等檢查結果均表明治療效果可靠，明顯提高了療效。

綜上所述，通過膝關鏡微創方法進行膝關節檢查去除游離體修整損傷的半月板及清理炎性滑膜等清理術[15]、髕骨外側支持帶松解術、微骨折術、髕骨外側面成型術、髕股關節去神經化術五聯手術治療髕股關節外側高壓綜合征，療效確切，治療費用低，對技術及設備要求不高，可在關節鏡下微創完成手術，筆者認為是目前治療中晚期外側髕股關節高壓綜合征較好的選擇，能夠明顯改善外側髕股關節高壓綜合征的癥狀及改善膝關節功能，值得在臨床上推廣使用。