血小板增多導(dǎo)致血清假性高鉀的修正

瞿曉媛，徐益恒，邰文琳，李勁榆

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650101）

血小板增多癥是指循環(huán)血液中血小板數(shù)量異常增多，包括原發(fā)性血小板增多癥和繼發(fā)性血小板增多癥，常見(jiàn)于骨髓增殖性疾病、急性炎癥、急性失血、溶血、大手術(shù)和脾切除術(shù)后及腫瘤等[1]，均可導(dǎo)致假性高鉀血癥。假性高鉀血癥是一種體外血清鉀濃度升高，同時(shí)血漿鉀濃度正常的現(xiàn)象，它和血小板數(shù)量之間有著顯著的相關(guān)性[2]。而血漿樣本由于加入肝素鋰抗凝，抑制了血小板活化，避免血小板內(nèi)鉀離子釋放從而提供一個(gè)真正的生理性鉀離子水平。盡管許多研究文獻(xiàn)和病例報(bào)道中提出該現(xiàn)象，但臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員仍缺乏相關(guān)的意識(shí)[3]。2006 年Sevastos 等人[4]綜合先前報(bào)道的各種情況導(dǎo)致的假性高鉀血癥的現(xiàn)象，提出血清和血漿鉀濃度之間的差值（Dk） 和一個(gè)新的指標(biāo)Dk100（即Dk×100 000/血小板），用于評(píng)估假性高鉀血癥時(shí)血小板增多對(duì)血清鉀所造成的影響程度。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于血小板增多與假性高鉀血癥的相關(guān)研究絕大多數(shù)為個(gè)案病例報(bào)道[5-6]，并沒(méi)有做到全面系統(tǒng)的量化血小板數(shù)量與鉀離子濃度之間的相關(guān)關(guān)系。因此，筆者對(duì)血小板增多患者的血清鉀與血漿鉀差異值（DK＝血清鉀-血漿鉀） 和血小板之間的關(guān)系研究[4]，得到一種準(zhǔn)確修正鉀值的計(jì)算公式，從而估算真正的血鉀值。

1 材料與方法

1.1 材料收集

2016 年4 月，2019 年3～7 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的血小板數(shù)量＞400×109/L 的住院患者52例，其中血液惡性腫瘤23例，感染15例，血小板增多癥7例，外傷4例，大出血2例，脾切除術(shù)后1例，血小板在400×109/L～1 300×109/L 之間呈輕度或中、重度增多者，男性30例，年齡（42.5±21.7） 歲；女性22例，年齡（38.4±23.4） 歲。

1.2 血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究血液病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，患者均行骨髓細(xì)胞學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)、遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查。

1.3 方法

1.3.1 血細(xì)胞分析 使用SYSMEX XE-2100 全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀，采用含EDTA-K2 的血細(xì)胞分析專用采血管采集靜脈血2 mL，顛倒混勻，2 h 內(nèi)上機(jī)檢測(cè)。

1.3.2 血清鉀離子濃度 使用VITROS 5.1 FS 全自動(dòng)生化分析儀，采用含惰性分離膠和促凝劑的生化分析采血管采集靜脈血2 mL，采血后立即顛倒混勻，靜置30 min，3 000 r/min 離心5 min 分離血清，上機(jī)測(cè)定血清鉀濃度。

1.3.3 血漿鉀離子濃度 采用VITROS 5.1 FS 全自動(dòng)生化分析儀，使用含肝素鋰抗凝的生化分析采血管采集靜脈血2 mL，采血后立即顛倒混勻，3 000 r/min 離心5 min 分離血漿，上機(jī)測(cè)定血漿鉀濃度。

1.3.4 計(jì)算DK 值 DK（K-difference） ＝血清鉀-血漿鉀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件包處理，進(jìn)行相關(guān)分析，直線回歸分析，多重線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 血小板數(shù)量與血清鉀直線回歸分析

血小板數(shù)量（x） 與血清鉀（y） 分析結(jié)果顯示回歸方程y＝0.001x＋4.019（r＝0.507，P＜0.001）。血小板數(shù)量（x） 與血漿鉀（y） 分析結(jié)果顯示回歸方程y＝0.0001x＋4.028（r＝-0.051，P＝0.721）。見(jiàn)圖1、圖2。

2.2 DK 值與相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目

圖1 血小板數(shù)量與血清鉀直線回歸分析結(jié)果Fig.1 Results of linear regression analysis of platelet count and serum potassium

圖2 血小板數(shù)量與血漿鉀直線回歸分析結(jié)果FIG.2 Results of linear regression analysis of platelet count and plasma potassium

WBC、RBC、HCT、MCV、MPV、Cr 和年齡多重相關(guān)分析結(jié)果，見(jiàn)表1。

DK 值與各測(cè)試項(xiàng)目多重分析結(jié)果顯示，血小板數(shù)量與DK 值的相關(guān)系數(shù)值r＝0.643（P＜0.001），血小板平均體積與DK 值的相關(guān)系數(shù)值r＝0.29（P＝0.002），紅細(xì)胞數(shù)量與DK 值的相關(guān)系數(shù)值r＝-0.235（P＝0.048）。此 外，WBC、MCV、HCT、Cr 和年齡與DK 值之間無(wú)相關(guān)關(guān)系，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 逐步分析法篩選自變量擬合較優(yōu)的模型

DK 值為應(yīng)變量，對(duì)PLT、MPV、WBC、RBC、MCV、HCT、Cr、年齡8 個(gè)不確定變量進(jìn)行逐步回歸分析結(jié)果顯示，PLT 和MPV 為有意義的自變量。血小板數(shù)量（x） 與DK 值（y） 進(jìn)行直線回歸分析結(jié)果顯示，回歸方程B:y＝0.001x-0.009（r＝0.754），血小板平均體積（x） 與DK 值（y） 進(jìn)行直線回歸分析結(jié)果顯示，回歸方程C:y＝0.124x-0.453（r＝0.444）。逐步回歸分析變量篩選結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 估算血鉀值的計(jì)算公式

根據(jù)逐步分析的結(jié)果，入選的血小板數(shù)量、血小板平均體積兩個(gè)變量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血小板數(shù)量（x1） 和血小板平均體積（x2） 與DK 值（y） 進(jìn)行多重回歸分析結(jié)果顯示，回歸方程A:y＝0.001x1＋0.078x2-0.656（r＝0.801），血小板數(shù)量（x） 與DK 值（y） 進(jìn)行直線回歸分析結(jié)果顯示，回歸方程B:y＝0.001x-0.009（r＝0.754），血小板平均體積（x） 與DK 值（y） 進(jìn)行直線回歸分析結(jié)果顯示，回歸方程C:y＝0.124x-0.453（r＝0.444）。見(jiàn)圖3、圖4。

2.5 使用修正公式估算血鉀值的有效性檢驗(yàn)

使用DK 值與血小板數(shù)量和血小板平均體積多重回歸分析得到的回歸方程A 進(jìn)行血清鉀的修正，血漿鉀（x） 與修正的鉀值（y） 相關(guān)性分析結(jié)果顯示：y＝0.065x＋0.967（r＝0.863）。使用DK 值與血小板數(shù)量直線回歸分析得到的回歸方程B 進(jìn)行血清鉀的修正，血漿鉀（x） 與修正的鉀值（y） 相關(guān)性分析結(jié)果顯示：y＝0.14x＋1.03（r＝0.914），見(jiàn)圖5、6。

表1 DK 值與各測(cè)試項(xiàng)目多重回歸分析結(jié)果Tab.1 DK value and multiple regression analysis results of each test item

表2 逐步回歸分析變量篩選結(jié)果Tab.2 Results of stepwise regression analysis of variables selection

圖3 血小板數(shù)量與DK 值直線回歸分析結(jié)果FIG.3 Results of Linear regression analysis of platelet count and DK value

圖4 血小板平均體積與DK 值直線回歸分析結(jié)果FIG.4 Results of Linear regression analysis of mean platelet volume and DK value

圖5 血漿鉀與公式A 修正的鉀值相關(guān)分析結(jié)果Fig.5 Analysis results of the correlation of plasma potassium and potassium value modified by formula A

圖6 血漿鉀與公式B 修正的鉀值相關(guān)分析結(jié)果Fig.6 Analysis results of correlation of plasma potassium and potassium value modified by formula B

3 討論

血鉀是一種維持電解質(zhì)平衡的重要離子，同時(shí)也是細(xì)胞電信號(hào)傳導(dǎo)的重要載體。血清鉀濃度高于5.5 mmol/L 稱為高鉀血癥。導(dǎo)致高血鉀的因素有飲食或醫(yī)源性攝入過(guò)度、細(xì)胞內(nèi)釋放或轉(zhuǎn)移，或由于腎功能不全、使用保鉀利尿劑等，當(dāng)患者出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)，臨床上會(huì)表現(xiàn)出神經(jīng)肌肉癥狀，如震顫、肌肉酸痛、感覺(jué)異常、軟弱、蒼白和肢體濕冷等一系列類似缺血的現(xiàn)象，同時(shí)，神經(jīng)及神經(jīng)肌肉連接處興奮性抑制及心肌膜電位改變，可導(dǎo)致心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心室纖顫及心律不齊[8]，表現(xiàn)為心電圖異常，T 波高尖、Q-T 間期縮短、ORS 波增寬等，引起循環(huán)功能衰竭[9]。臨床醫(yī)生必須盡早發(fā)現(xiàn)，積極采取相應(yīng)措施及時(shí)糾正患者電解質(zhì)失衡。而假性高鉀血癥是一種體外血清鉀濃度升高，同時(shí)血漿鉀濃度正常的現(xiàn)象，其定義是受檢血液樣品在嚴(yán)格的采集技術(shù)，保持室溫和采集后1 h 內(nèi)完成測(cè)試的條件下血清鉀濃度超過(guò)血漿鉀濃度0.4 mmol/L 時(shí)為假性高鉀血癥，它和血小板計(jì)數(shù)之間有著顯著的相關(guān)性[10]。Mark 等發(fā)現(xiàn)血清鉀濃度與血小板計(jì)數(shù)呈正相關(guān)，即使血小板計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)，血清鉀濃度仍高于血漿鉀[11]，只是其差別較小，不影響臨床判斷[12]。因?yàn)樵龈叩难邂洕舛炔⒉荒芊从丑w內(nèi)的鉀離子水平，通常沒(méi)有高血鉀的臨床癥狀和相應(yīng)的心電圖改變，不需要采取緊急治療措施，臨床不多見(jiàn)。

由于診斷高鉀血癥依賴于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的血鉀值，但血小板增多可引起血清鉀離子水平假性增加，如果未能正確認(rèn)識(shí)到假性高鉀血癥，將會(huì)給臨床醫(yī)生帶來(lái)誤導(dǎo)誤治[13]。工作中就遇到過(guò)，其中一例是一患者住整形科準(zhǔn)備手術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢查血細(xì)胞分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)血小板增高、大血小板，儀器報(bào)警提示復(fù)檢，顯微鏡下觀察到血小板明顯增多且大小不均，查看血電解質(zhì)發(fā)現(xiàn)該患者反復(fù)檢測(cè)血清鉀均增高，查閱資料確定血清鉀增高是由于血小板增高所致，遂通知臨床及檢驗(yàn)科相關(guān)工作人員應(yīng)復(fù)查血清鉀，使用普通采血管及含有肝素的抗凝管同時(shí)檢測(cè)血清及血漿鉀，結(jié)果血清鉀仍然高，而血漿鉀在參考范圍內(nèi)，但檢驗(yàn)科值班人員查看歷史記錄后仍向臨床報(bào)告血清鉀結(jié)果，但患者臨床上無(wú)高血鉀表現(xiàn)，終使患者未能按期治療出院觀察，后經(jīng)查證實(shí)為一骨髓纖維化病患者。故提示臨床醫(yī)生，當(dāng)血清鉀檢測(cè)顯示有高鉀血癥時(shí)，應(yīng)注意觀察患者是否有高血鉀所致的臨床表現(xiàn)，同時(shí)查看患者血小板是否增多，以排除假性高血鉀，避免盲目增加藥物劑量，引起醫(yī)源性低鉀血癥。另外，當(dāng)血清鉀檢測(cè)正常，但處于參考值范圍內(nèi)的低水平且合并臨床低鉀誘因時(shí)，則應(yīng)排除低鉀血癥的可能。

1958 年Hartmann 等人[14]首次提出血小板增多時(shí)，血液凝固過(guò)程中血小板會(huì)釋放出大量的鉀離子造成假性高鉀血癥。1993 年Wulkan 等人[15]的研究發(fā)現(xiàn)血清鉀水平與血小板數(shù)量呈高度正相關(guān)，估計(jì)血小板數(shù)量每增加100×109/L，血清鉀水平將增加0.07～0.15 mmol/L。2006 年Sevastos 等人[16]指出血鉀水平假性增加是由于血清樣本在血液凝固過(guò)程中，血小板活化，發(fā)揮黏附、聚集、釋放、促凝、血塊收縮等功能，導(dǎo)致血小板內(nèi)鉀離子大量釋放引起血清鉀離子水平假性增高，而使用肝素鋰抗凝的血漿樣本測(cè)量鉀離子可得到真實(shí)的血鉀值。盡管許多醫(yī)院為了避免假性高鉀血癥而使用含有肝素抗凝的采血管檢測(cè)血漿鉀[17]，但這樣會(huì)因使用另一個(gè)肝素抗凝采血管取血樣而給患者造成進(jìn)一步的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究對(duì)血小板數(shù)量與血清鉀和血漿鉀的關(guān)系進(jìn)行分析的結(jié)果顯示，隨著血小板數(shù)量的增高，血清鉀呈現(xiàn)增高的趨勢(shì)，而血漿鉀水平基本無(wú)變化，說(shuō)明血漿鉀檢測(cè)更接近體內(nèi)真實(shí)水平，在血小板增多癥的患者中血清鉀與血漿鉀之間的差距也越來(lái)越明顯。由此可以看出，同一患者的血清鉀和血漿鉀之差（DK 值） 反映了血液標(biāo)本凝固時(shí)產(chǎn)生的鉀離子增多。為了解還有哪些因素的影響會(huì)造成鉀離子水平的假性增高，筆者先通過(guò)逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)DK 值與PLT 和MCV 兩個(gè)變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即為入選變量。而DK 值與其他變量WBC、MCV、HCT、Cr 和年齡之間無(wú)相關(guān)關(guān)系，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將血小板數(shù)量（x1） 和血小板平均體積（x2） 與DK 值（y） 進(jìn)行多重回歸分析得到修正公式A:y＝0.001x1 ＋0.078x2-0.656（r＝0.801），將血小板數(shù)量（x） 與DK 值（y） 進(jìn)行直線回歸分析得到修正公式B:y＝0.001x-0.009（r＝0.754）。

最后使用計(jì)算公式對(duì)血清鉀進(jìn)行修正，與能夠真實(shí)反映機(jī)體鉀離子水平的血漿鉀進(jìn)行相關(guān)分析，分析結(jié)果顯示回歸方程A 修正的鉀值與血漿鉀的相關(guān)系數(shù)r＝0.863，回歸方程B 修正的鉀值與血漿鉀的相關(guān)系數(shù)r＝0.914。由此可以看出，使用血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行回歸分析得到的修正公式B 更為簡(jiǎn)單實(shí)用，準(zhǔn)確可靠。完整的修正公式為：血鉀值＝血清鉀-血小板數(shù)量×0.001-0.009。

眾所周知，在臨床檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)操作中標(biāo)本污染和標(biāo)本溶血會(huì)引起假性高鉀血癥，但其中還隱藏著其他需要注意的因素，如采血時(shí)的采血針的粗細(xì)、是否顛倒混勻、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、保存條件、個(gè)體差異等。通過(guò)本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)和血小板平均體積均會(huì)對(duì)假性高鉀血癥造成影響。從另一個(gè)層面來(lái)說(shuō)，不僅要關(guān)注血小板的數(shù)量問(wèn)題，也要注意到血小板的質(zhì)量問(wèn)題，就意味著今后關(guān)于假性高鉀血癥機(jī)制的研究可從血小板的質(zhì)量因素著手，如血小板的尺寸、血小板的變形能力、血小板膜結(jié)構(gòu)的異常、血小板膜的脆性、滲透壓抵抗的強(qiáng)度、血小板內(nèi)物質(zhì)的組成、血小板的釋放反應(yīng)能力等細(xì)胞功能的相關(guān)指標(biāo)，甚至遺傳基因的改變等方面[18]。

目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為假性高鉀血癥是由于血小板在凝固過(guò)程中脫顆粒釋放細(xì)胞內(nèi)鉀造成的體外血鉀升高，并不反映體內(nèi)真實(shí)血鉀水平，患者無(wú)高鉀的臨床表現(xiàn)，故不需治療，甚至有時(shí)機(jī)體處于缺鉀狀態(tài)，需要補(bǔ)鉀治療[19-21]，而臨床上血小板增多是一個(gè)常見(jiàn)的現(xiàn)象，增多的血小板導(dǎo)致假性高鉀血癥的狀況在臨床上未被較多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)。我們對(duì)血小板增多對(duì)假性高鉀血癥的影響的研究表明，通過(guò)修正公式進(jìn)行計(jì)算得到真正的鉀值，可以簡(jiǎn)便、快速并盡可能準(zhǔn)確地評(píng)估機(jī)體真實(shí)的鉀離子水平，避免假性高血鉀的影響。