2009—2017年上海市學生肺結核疫情特征分析

肖筱 陳靜 李向群 夏珍 欒瑞融 饒立歆 沈鑫

結核病是通過呼吸道傳播的慢性傳染病，是全球主要的致命性傳染病之一[1]，對全球衛生及經濟發展造成巨大威脅[2]。中國作為全球結核病負擔第二位的國家[3]，結核病防控任務異常艱巨。學校作為人群密集的場所，師生間交流廣泛、長時間密閉環境下密切接觸，學生學習負擔重、免疫系統發育尚未成熟、卡介苗保護效力下降等因素，均為結核分枝桿菌的傳播提供了條件，與其他群體相比，更易發生結核病的傳播流行[4-5]。學生作為結核病防治重點人群，對我國結核病防治工作水平的提升及全球終止結核病愿景的實現意義重大。近年來，各類學校結核病聚集性疫情時有發生，不僅影響教師和學生的身心健康，還擾亂學校正常的教學秩序，造成不良的社會影響。筆者通過了解2009—2017年上海市學校結核病疫情變化趨勢，為發現上海市學校結核病防控重點，更好地降低學校結核病疫情及完善防控策略提供依據。

資料和方法

1.研究資料：通過《結核病管理信息系統》收集2009—2017年上海市登記為“學生”的肺結核發病患者資料，包括一般情況(年齡、性別、戶籍、是否重癥、涂片結果等)、就診信息、診斷結果等；同時從《2018年上海統計年鑒》獲取2009—2017年在校學生人口數資料。通過學生肺結核報告發病率(/10萬)、報告發病例數人群順位、發病率的變化趨勢等指標對2009—2017年上海市學生肺結核疫情的分布特征進行描述。

2.統計學處理：采用Excel 2010導出并整理數據，運用SPSS 20.0軟件進行發病率和時間變化趨勢的統計學分析，以P<0.05為差異有統計學意義?？紤]本研究人口數較小，有序分類變量(年份)較多，故選擇線性回歸分析方法來判斷率的趨勢，即假定率的每年穩定改變是基于率的自然對數的線性模型。以發病率的自然對數(Y)為因變量，年份為自變量(X)構建線性模型，即Y=ln(發病率)=α+βX+ε，其中α為常數項，β為回歸系數，ε為隨機誤差項。利用β估算年度變化百分比(annual percentage change，APC)，通過計算APC來描述率的時間變化趨勢，APC=100×(eβ-1)，通過對β值進行t檢驗來判斷APC是否具有統計學意義，當t檢驗無統計學意義時認為率的時間趨勢無變化；當t檢驗有統計學意義時，即β值具有統計學意義，表示率的時間變化有變化，即APC為正值代表上升趨勢，負值則代表下降趨勢[6-7]。

結 果

1.時間分布：2009—2017年上海市學生肺結核報告發病率維持在15/10萬～20/10萬，并且由2009年的19.70/10萬下降至2017年的15.31/10萬，年均下降2.96%(總趨勢Y=58.562-0.030X，APC=-2.96；t=-5.158，P=0.001)。根據趨勢，將學生肺結核發病率下降分為兩個階段：一階段(2009—2012年)未見明顯下降趨勢(Y=172.222-0.086X，APC=-8.24；t=-5.887，P=0.107)；二階段(2013—2017年)年均下降4.59%，下降趨勢明顯(Y=92.924-0.047X，APC=-4.59；t=-5.360，P=0.013)(表1，圖1)。學生報告發病例數人群順位始終為第三，占全人群報告發病例數的5%左右。

表1 2009—2017年上海市學生肺結核報告發病情況

注學生肺結核報告發病率=(學生報告發病例數/在校學生數)×10萬/10萬。學生報告發病例數占比=學生報告發病例數/全人群報告發病例數×100%

2.人群分布：將2009—2017年上海市學生肺結核報告發病患者按年齡分組，可見發病例數隨年齡增長而增加，峰值為19歲及以上的大學人群，占總報告患者例數的61.94%(1963/3169)，且男性明顯多于女性(χ2=18.226，P=0.020)(表2)。2009—2017年學生報告發病患者中，本地學生患者構成比呈下降趨勢，由2009年的64.77%下降至2017年的45.85%，年均下降4.11%(Y=83.109-0.042X，APC=-4.11；t=-7.897，P<0.001)；而外地學生患者構成比呈上升趨勢，由2009年的35.23%上升至2017年的44.15%，年均上升5.44%(Y=-108.161+0.053X，APC=5.44；t=7.653，P<0.001)(表3)。2009—2017年上海市學生肺結核報告發病患者中，重癥患者比率呈現下降趨勢(Y=339.673-0.170X，APC=-15.63；t=-2.243，P=0.060，峰值位于2011年(47.35%)，2017年低至3.65%；本地重癥患者各年的發生率間比較差異無統計學意義(Y=548.357-0.273X，APC=-23.89；t=-2.037，P=0.081)，而在外地學生中顯示重癥患者的發生率年均下降13.67%(Y=293.665-0.147X，APC=-13.67；t=-2.616，P=0.035)。痰涂片總陽性率、本地和外地痰涂片陽性率各年間比較差異均無統計學意義(分別為Y=6.141-0.004X，APC=-0.40；t=-0.264，P=0.800。Y=-23.289+0.011X，APC=-1.11；t=0.565，P=0.590。Y=52.336-0.027X，APC=-2.66；t=-1.306，P=0.233)(表3)。

討 論

近年來，上海市學生肺結核報告發病率穩中有降，與全國水平接近[8]。2010年和2011年國家和上海市先后下發了“學校結核病防控工作規范(試行)”和“關于印發《上海市學校結核病防控工作規范(試行)的通知》”，2013年在個別高校發生聚集性疫情的背景下，本市針對學校結核病防控薄弱環節再次下發“《關于進一步加強本市學校結核病防控工作的通知》”，在規范的指導下，本市嚴格落實各類體檢及晨檢、因病缺勤制度，重視校園健康教育及防病意識的提高，規范疫情處置工作，關口前移，聯防聯控，本市學校結核病防控工作取得了一定成效。

表2 各年齡組報告肺結核患者在不同性別中的分布

表3 2009—2017年學生肺結核報告患者不同人群特征

學校作為師生密切接觸場所，一旦發生肺結核患者，極易造成結核病的傳播，產生部分結核潛伏感染者，為每年結核病的發病及死亡帶來潛在風險，因此積極發現并預防性治療結核潛伏感染者，是避免其發展為活動性結核病患者的全球基本公共衛生策略[9-10]和重要措施[11]。我國推薦對結核菌素皮膚試驗強陽性或γ干擾素釋放試驗陽性的學生肺結核患者密切接觸者進行預防性服藥干預，但是目前上海市學校密切接觸者篩查發現的學生結核潛伏感染者對預防性治療接受度普遍較低，且尚缺乏對密切接觸者篩查的明確文件指導，給學校結核病防控工作帶來巨大挑戰，不利于學校結核病防控工作的開展。

按照不同人群分類，本研究學生肺結核報告發病例數人群順位始終為第三，分析其原因可能與上海市近年來始終高度重視學校結核病防控工作，強調學生結核病上傳上報工作的及時性與規范性，積極促進并規范學校健康教育、健康檢查及學校結核病疫情處置工作相關。

實際工作中發現，本市每年學生肺結核報告患者絕大部分為因癥就診的患者，且在時間分布上的差異均無統計學意義，未見入學體檢時間段出現報告高峰，可排除因大學入學體檢造成的混雜，故認為上海市學校結核病疫情多發生于大學校園。上海作為高校聚集城市，每年輸入大量外地生源，本研究顯示近年來報告的學生肺結核患者中外地學生占比逐年升高，且男性學生多于女性學生，與其他研究結論一致[12-13]，這可能與男生活動范圍較廣、相互間接觸頻繁，及其不良生活習慣較多相關。建議：首先，應將高校學校結核病防控工作作為進一步控制本市學校結核病疫情的重點，加強新生入學體檢，將結核感染檢測納入體檢項目，重視學生假期返校后的健康檢查或癥狀監測，尤其要關注我國高疫情地區來上海就讀學生的健康狀況，可考慮對我國結核病高流行地區來上海的學生進行每年一次的可疑癥狀篩查，最大限度避免輸入性傳播；其次，加強日常學校結核病監測及健康教育工作，可考慮在高校聚集區依托高校紅十字會等學生組織進行結核病同伴教育試點，征集創意，利用好新媒體開展大學結核病防控知識健康教育，尤其要關注男生群體，以助于學生結核病核心知識的掌握、學生肺結核患者密切接觸者篩查及結核潛伏感染者預防性服藥工作的開展。

涂陽和重癥肺結核患者病情相對嚴重，傳播風險大。本研究結果顯示，學生肺結核患者涂陽率未發現顯著性變化，這可能與上海市一貫嚴格執行國家結核病診療規范，涂陰肺結核診斷及實驗室檢驗質量水平穩定，結核病診療工作標準化及規范化有關。另外，近年來本市外地重癥學生患者明顯減少，可能與學校結核病健康教育的開展及學生健康意識的提升，以及逐步規范的晨檢/因病缺勤登記追蹤和密切接觸者篩查工作密切相關，同時也是本市近年來學校結核病防控各項措施有效落實的有力印證。

綜上，上海市近年來學校結核病防控工作總體較為規范并取得一定成效，然而高校輸入性患者仍逐年上升，且高校男生是健康教育的重點人群，為進一步降低本市學校結核病疫情，應出臺更具指導性的學校結核病防控政策，包括有針對性的加強學校結核病健康教育工作，結核感染檢測納入新生入學體檢項目，重視外地來滬學生尤其是來自高疫情地區學生的健康檢查工作，明確密切接觸者篩查工作中的篩查范圍、時點及方法，規范篩查后各項處置工作等。