胸腔鏡微創治療小兒膿胸療效觀察

岳芳 楊志國 楊帆 劉艷芳 陳志國 高飛飛 趙令 魏優蕾 陳再利 賈振雷

膿胸是一種化膿性滲出液積聚于胸膜腔內而形成的化膿性感染性疾病[1,2]。小兒因年齡小、抵抗力差，病情變化迅速，是膿胸的高發、易感人群，不適癥狀如高熱、咳嗽、胸悶等較成人重[3-5]。為治療方便，美國胸科協會將膿胸分成三期:Ⅰ期滲出期，Ⅱ期纖維素期，Ⅲ期慢性組織機化期[6]。針對不同時期，采用不同治療方案，而治療不當，病死率可高達15%～20%[5]，嚴重威脅小兒的身心健康[7]。而傳統的膿胸手術以開胸纖維板剝脫為主，傷口長，切斷了肋間肌，影響了呼吸肌的功能，手術創傷大，出血多，疼痛重，瘢痕大，影響美觀，恢復時間長，小兒及家長要承受很大痛苦。胸腔鏡微創技術作為一種新的手術方法，改變了以往傳統的手術模式，采用小切口，保留了胸廓完整性[8]，不影響胸壁運動功能，并且胸腔鏡有放大鏡作用，可最大程度避開血管，減少出血，疼痛也較開胸程度輕，減輕了小兒及家長痛苦[9]；逐漸成為了膿胸治療手段之一，但其在小兒膿胸治療領域的報道相對較少。故本研究總結我院同期就診于外科的小兒膿胸病例，回顧性分析采用傳統開胸及胸腔鏡手術小兒的診治及轉歸，旨在研究胸腔鏡微創治療小兒膿胸的臨床療效，客觀評估胸腔鏡技術在小兒膿胸外科治療中的安全性、實用性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結2013至2018年就診于我院外科小兒膿胸180例，病程3～20 d，主要表現為呼吸困難144例(80%)；發熱153例(85%)；咳嗽132例(73.3%)；胸痛121例(67.2%)；還有部分患者表現為全身乏力、呼吸增快，咳膿痰。合并癥以貧血多見，共計54例(30%)；低蛋白血癥33例(18.3%)；心肌損害24例(13.3%)；營養不良15例(8.3%)。根據治療方法不同，分為2組，選擇采用傳統開胸手術治療的92例小兒膿胸做為對照組(開胸組)，采用胸腔鏡微創手術治療的88例小兒膿胸作為觀察組(胸腔鏡組)。2組性別比、年齡、發病部位等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡<14歲；②術前根據病史、體征、胸片或胸部CT診斷胸腔積液，診斷性胸腔穿刺抽出膿液，胸腔B超提示胸腔積液分隔、包裹或臟壁層胸膜增厚；③家長簽署知情同意書。

表1 2組臨床資料比較

1.2.2 排除標準：①術前檢查有開胸或胸腔鏡手術禁忌證；②拒絕行開胸或胸腔鏡手術者；③結核性、乳糜性或血性胸腔積液者；④患兒胸膜腔有腫瘤性病變。

1.2.3 脫落標準：①監護人或患兒改變意愿，拒絕配合治療；②在開胸或胸腔鏡手術治療過程中病情加重或死亡。

1.3 方法

1.3.1 入院治療：①喘憋、呼吸困難者，多功能監護儀動態監測心率、血氧飽和度及血壓，半臥位，鼻導管或面罩吸氧緩解呼吸困難；②實驗室檢查：血常規+C-反應蛋白(CRP)、凝血功能、呼吸道病毒及核篩查，用藥前采集血、痰標本進行細菌培養+藥敏檢查等；③輔助檢查：胸部CT、胸腔超聲等；④胸腔診斷性穿刺，胸水進行細菌培養+藥敏檢查；⑤根據藥敏結果選用敏感抗生素，針對藥敏陰性者，可選用廣譜抗生素；⑥支持營養。

1.3.2 術前準備：術前1～2 d胸部CT，血常規+CRP，備血，心臟超聲，心電圖。

1.3.3 手術

1.3.3.1 開胸手術組(對照組)：健側臥位，經患側5或6肋間后外側切口進胸，清除膿液、膿塊，鈍銳性剝脫纖維板[10]，如出血多，溫鹽水紗布壓迫止血，剝脫纖維板后，稀釋過氧化氫沖洗胸腔，術中麻醉師鼓肺觀察肺能膨起，肺漏氣處，5-0或4-0可吸收線縫合修補肺漏氣，術畢于患側腋中線第8肋間留置胸腔閉式引流管。

1.3.3.2 胸腔鏡手術組(觀察組)：健側臥位，患側腋中線 7或8、腋前線4或5、腋后線5或6肋間做長約0.7 cm切口,彎鉗、直鉗或吸引器等協同鈍銳性剝脫纖維板、清除膿液及膿塊，較大肺漏氣4-0可吸收縫合修補，腋中線手術切口留置胸腔閉式引流管。

1.4 觀察指標 (1) 一般資料：體溫、末梢血白細胞總數、CRP；(2)手術出血量、手術時間(從切皮開始至傷口縫合完畢)、術后留置胸腔閉式引流管時間、住院時間(出院指標：停藥后體溫、末梢血白細胞總數、CRP正常，胸部CT、胸片或超聲胸腔積液消失或大部消失、肺膨脹，達到以上條件辦理出院)。

1.5 隨訪與療效標準 術后1、3、6個月隨訪，復查胸片或胸部CT；比較手術前后肺復張程度，判定療效[11]：(1)4分，明顯改善(76%～100%)；(2)3分，中度改善(51%～75%)；(3)2分，輕度改善(25%～50%)；(4)1分，無改善(<25%)；(5)0分，較術前加重。

2 結果

2.1 2組炎性指標比較 2組小兒體溫、末梢血白細胞總數、C-反應蛋白差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別體溫(℃)WBC(×109/L)C-反應蛋白(mg/L)開胸組(n=92) 39.06±0.0524.69±0.97118.80±5.48胸腔鏡組(n=88)39.06±0.0525.93±1.04111.70±4.53t值0.0250.8720.990P值0.9800.3830.323

2.2 2組病原學結果比較 開胸組血細菌培養陽性共計24例(26.1%)；胸水細菌培養陽性共計26例(28.3%)；其中肺炎鏈球菌8例(8.7%)，居首位；其次為金黃色葡萄球菌6例(6.5%)。胸腔鏡組血細菌培養陽性共計22例(25.0%)；胸水細菌培養陽性共計23例(26.1%)；其中肺炎鏈球菌9例(10.2%)，也是居首位；其次同樣為金黃色葡萄球菌5例(5.7%)。2組病例在血及胸水細菌培養中，均有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及白色念珠菌檢出。見表3。

2.3 2組手術療效及預后指標比較 2組小兒術中出血量、手術時間、術后胸腔閉式引流管留置時間、住院天數差異有統計學意義(P<0.05)。胸腔鏡組無中轉開胸。見表4。

表3 2組小兒細菌培養+藥敏比較 例(%)

組別術中出血量(ml)手術時間(min)胸腔閉式引流管留置時間(d)住院天數(d,x±s)開胸組(n=92) 150.42±4.58145.13±2.747.38±0.2737.43±0.72胸腔鏡組(n=88)76.22±1.8582.48±1.043.02±0.1122.91±0.35t值14.6522.9014.7317.71P值0.00010.0001 0.0001<0.0001

2.4 2組隨訪情況及術后肺復張等級評分比較 出院前所有患者均行胸片檢查，半年后2組共隨訪174例(96.7%)，其中開胸組隨訪88例(95.7%)，胸腔鏡組隨訪86 例(97.7%) 。2組在術后改善肺復張上差異無統計學意義(P> 0.05) 。見表5。

表5 術后肺復張等級評分 例

3 討論

膿胸大多發生于2歲以下小兒，最常見癥狀是呼吸困難、咳嗽、發熱、胸痛等[12]，本資料與該結果一致。該病往往通過直接感染、淋巴途徑及血行播散這三種途徑感染發病[13]。直接感染主要繼發于肺部感染，而50%～70%的肺部感染又可引起胸腔積液，其中28%～53%可形成膿胸[13,14]；另外也可以通過胸部手術、胸部外傷直接感染。感染引發胸腔臟壁層胸膜廣泛炎癥，導致漿液性滲出而使胸腔積液，纖維素和炎性細胞進一步沉積，大量細菌繁殖、增生，形成胸腔積膿[13]。大量膿液堆積于胸膜腔,產生壓迫效應,肺萎陷不張,(細)支氣管管腔變形,縱隔及心臟移位,造成心肺功能受損，致使肺部及胸腔炎癥控制困難，嚴重威脅小兒身心健康。

本資料小兒膿胸病例均有高熱病史，在39℃左右；末梢血白細胞總數在24×109/L左右；CRP可達100 mg/L左右；這些炎癥指標的升高，考慮與胸膜腔內細菌感染、繼而炎癥波及周圍組織有關，同時也反應了胸膜腔及周圍組織炎癥的嚴重性，威脅小兒健康。而胸膜腔內積膿導致的全身炎性表現，如不清除積膿，僅依賴單純保守治療，很難使這些指標降至正常。

膿胸小兒入院后常規建議行血、胸水細菌培養+藥敏檢查，以指導臨床用藥。而痰細菌培養則有一定困難，主要是因為小兒作為一個特殊群體，配合差，標本采取有一定困難，并且因為口腔可能會有一定污染，準確性降低。本資料小兒血培養陽性率分別為26.1%及25%，與其他研究的26%相似[16]；胸水培養陽性率分別為28.3%及26.1%，符合其他研究的19%～36%[17]。病原學檢查中有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及白色念珠菌檢查，考慮與抗生素的應用有關。

針對膿胸治療，有研究認為：清除膿液、消滅膿腔、促使肺復張是膿胸治療關鍵[17,18]。Ⅰ期膿胸可通過胸腔穿刺、胸腔閉式引流或胸膜腔內灌注纖維蛋白激酶等來達到排除膿液目的[19]；Ⅱ、Ⅲ期膿胸傳統治療是通過開胸進行清除膿液及纖維板剝脫達到治療目的[17]。自1998年Striffeler等[20]首次報道了將胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS) 應用于膿胸治療中后，諸多學者相繼報道了胸腔鏡在膿胸治療中的應用，與開胸相比，創傷小，出血少[21-23]，但部分學者認為胸腔鏡治療Ⅲ期膿胸有一定難度[24]。本資料入組病例為Ⅱ、Ⅲ期膿胸，我們回顧性研究探討胸腔鏡在膿胸治療中的安全性，在Ⅲ期膿胸治療中的可行性。

開胸手術特點：(1)切口較胸腔鏡手術大，組織破壞范圍大，出血多；(2)進入胸腔后雙手操作，力量較腔鏡器械大，對附著度強、韌度大、增厚的纖維板，剝脫較胸腔鏡下順利；(3)術野無放大作用，術野范圍有限，胸膜頂、膈頂、心包及肋膈角等術野的邊緣地帶顯示困難，分離這些部位時，容易引起出血，我們可以用電刀或雙極電凝進行止血；(4)臟層纖維板剝脫時，如出血多，溫鹽水紗布壓迫止血；壁層纖維板剝脫出血，電刀電凝、雙極電凝或稀釋的過氧化氫溶液沖洗胸腔來止血；(5)肺漏氣較重者，5-0或4-0可吸收線間斷縫合修補。

胸腔鏡手術特點：(1)切口較開胸小，組織破壞范圍小，出血少，但做切口時，盡量一次成功，減少對切口各層組織的分離，以降低皮下氣腫的發生；(2)對附著度強、韌度大、增厚的纖維板，可采取逐塊或逐條郵票狀分次剝脫切除，剝脫程度以肺游離膨起、壁層纖維板束縛的肋間隙解放為準；(3)胸腔鏡有局部放大作用，直視下通過電鉤邊分離邊止血，止血及分離粘連組織更精確，減少了分離及剝脫纖維板過程中的出血，降低了肺組織損傷導致的肺漏氣；另胸腔鏡通過變換目鏡孔可全方位看到胸腔內情況[25]，直視下對胸膜頂、膈頂、心包及肋膈角等術野的邊緣地帶處理，這些區域病灶處理開胸手術難以處理[26]；(4)臟層纖維板剝脫時，如出血多，用小紗布條壓迫止血；壁層纖維板剝脫出血，電鉤止血或稀釋的過氧化氫溶液沖洗胸腔來止血，此時所用過氧化氫沖洗液一次不宜注入過多，防止氣泡產生過多，來不及吸出，造成胸腔內壓力過大而引起心律失常；(5)肺漏氣治療，對小漏不予處理，肺漏氣較重者，5-0可吸收線間斷縫合修補，針小線細，利用胸腔鏡局部放大作用，精確修補漏氣組織，降低對肺組織的二次損傷。

膿胸后期，因纖維板厚、韌度大、附著牢固，開胸或胸腔鏡進入胸腔均有難度。開胸手術時我們用手指指腹或止血鉗逐次剝脫纖維板而進入胸腔；胸腔鏡手術因切口小，我們以小彎止血鉗剝離壁層纖維板，電鉤輔助，建立操作空間，如為局限性膿胸，可選擇膿胸邊緣進入胸腔。2種手術方式，建立操作空間后，均能達到手術目的。

分析開胸組、胸腔鏡組手術療效及預后統計結果：胸腔鏡組術中出血量較開胸組少，考慮可能原因：(1)胸腔鏡手術切口小，不需要撐開肋骨，肌肉損傷小，出血少；(2)胸腔鏡有放大作用，術中止血精準、仔細；(3)胸腔鏡視野范圍大，對胸膜頂、膈角等隱蔽、暴露困難部位，均能直視，手術操作精準，減少出血。胸腔鏡組手術時間較開胸組短，考慮可能原因：(1)胸腔鏡手術切口小、切開及縫合時間縮短；(2)胸腔鏡手術為全視野、直視，操作精準，節省時間。胸腔鏡留置胸腔閉式引流時間及住院天數短，考慮可能原因：(1)胸腔鏡放大作用，直視手術，操作更精準，創傷更小；(2)胸腔鏡手術切口小，切口各層組織破壞小，感染機率降低，愈合需要時間短；(3)胸腔鏡手術肋間肌切開少，呼吸肌功能破壞小，疼痛程度較開胸降低，術后排痰較開胸順利，術后恢復快。

膿胸治療目的是消滅膿腔、促進肺復張，此結果可通過影像學資料評估。本資料2組患者均隨訪半年以上，胸腔鏡手術可達到開胸手術同等結果，無統計學差異。

隨著胸腔鏡技術的發展，該項技術的目的、應用范圍及療效都超過了傳統的開胸手術。既往認為Ⅰ期膿胸可以通過應用抗生素和胸腔閉式引流術能夠達到目的，但近年來研究認為應用胸腔鏡能夠達到更好效果[27]；本研究認為，Ⅰ期膿胸，往往做2個7 mm切口，就能做到清理并排除膿液及膿塊的目的，時間短，效果好。而Ⅱ期膿胸，因為此階段，纖維板組織疏松，質地較柔軟，易于分離、剝脫，是最適合胸腔鏡手術的。到了Ⅲ期膿胸，纖維板質地致密，與胸膜粘連緊密，胸膜腔內可有多個分隔，受纖維板牽拉，肋間隙有不同程度縮窄，胸廓也可有輕重不一的塌陷，無論開胸還是胸腔鏡，都較困難,但有許多報道成功的經驗[28]。Bongiolatti等[24]提出胸腔鏡在Ⅲ期膿胸治療中有一定難度。筆者經驗，Ⅲ期膿胸，采用開胸或胸腔鏡確實存在難度，建議針對該期患者，選擇年資高、經驗豐富醫師主刀，尤其是胸腔鏡手術，可由腔鏡技術熟練人員主刀，剝脫纖維板時要耐心、仔細，逐塊、逐片剝脫，盡量直視下進行，減少損傷和出血，均可完成操作。

綜上，本研究認為胸腔鏡手術治療小兒膿胸比開胸手術視野暴露良好，便于操作；術中病灶處理及止血精準，出血少；手術創傷小，術后留置胸腔閉式引流管時間短，住院時間短，恢復快；對纖維板明顯增厚膿胸，可由經驗豐富醫師進行。總之，筆者認為胸腔鏡治療小兒膿胸，安全、有效，優于開胸手術。