ERAS圍術期護理在斜外側椎間融合術治療腰椎滑脫癥中的效果觀察

李盼 黃潔

腰椎滑脫癥作為臨床較為常見的腰部疾患，多見于中老年人，以退變性和峽部裂性為主。退變性滑脫主要因椎間盤退變、韌帶松弛所致，峽部裂性滑脫主要因外傷、積累性老損所致。根據Chan等[1]報道，腰椎滑脫癥是引起腰痛的常見原因，其發病率約11.5%，通常經保守治療無效或癥狀嚴重者需采取手術治療。而傳統的開放性手術存在創傷大、出血多、醫源性并發癥較多的問題，往往無法被老年患者接受。因此，微創脊柱手術為脊柱外科醫生常規治療方法，主要術式有經后路椎體間融合術(PLIF)、經椎間孔椎體間融合術(TLIF)、極外側椎間融合術(XLIF)以及斜外側椎間隔合術(OLIF)[2]。OLIF是近年來開展的新型微創椎間融合技術，適用于各種腰椎退行性疾病。然而有研究顯示，高齡和合并多種慢性疾病是影響腰椎融合術圍術期并發癥發生的獨立危險因素[3]，對患者術后康復造成嚴重影響。加速康復外科(ERAS)理念，目前廣泛在各大醫院外科推廣應用，其目的在于通過實施一系列經循證醫學證實的圍手術期優化措施，以最大限度地減少患者并發癥的發生，減輕手術創傷應激，促進其術后盡快恢復[4]。因此，本研究將ERAS圍術期護理干預應用于接受OLIF治療的70例腰椎滑脫癥患者中，取得了顯著的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法，將2017年3月至2018年1月本院脊柱外科接受OLIF治療的68例腰椎滑脫癥患者作為對照組，2018年2月至2019年5月收治的70例腰椎滑脫癥患者作為觀察組。2組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準[5]：①年齡≥60歲；②經影像學診斷為腰椎滑脫癥，滑脫程度≤Ⅱ°；③臨床表現為腰痛或腰腿痛等臨床癥狀，伴或不伴間歇性跛行；④均為首次發病或原發性疾病；⑤保守治療至少3個月無效，具備OLIF手術指征；⑥對本研究知情同意并簽署同意書，能夠配合臨床資料的采集。

1.2.2 排除標準[6]：①合并嚴重心、肺、腦等疾病無法耐受手術者；合并多種脊柱疾病；②手術部位感染或有腰椎手術史；③伴有嚴重的神經功能損傷。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組:患者實施常規圍術期護理干預：①待患者入院后，護理人員實施護理評估及入院宣教；②完善常規術前檢查，做好病房衛生清潔工作，注意通風換氣，指導體位訓練及床上便器使用方法；③完善術前準備工作，給予積極的心理輔導和術前宣教，告知患者手術相關注意事項；④術前皮膚準備，告知禁食8 h、禁飲6 h，若患者疼痛劇烈可按照醫囑給予依托考昔超前鎮痛；⑤患者術后去枕平臥，完全清醒后墊上枕頭，4 h后給予少量水及流質食物，實施術后宣教，包括病情觀察、管路護理、康復鍛煉等。⑥若疼痛劇烈可按醫囑給予靜脈鎮痛泵或依托考昔，并指導患者進行常規四肢關節屈伸運動。

1.3.2 觀察組:患者在對照組基礎上實施ERAS圍術期護理干預，具體如下。

1.3.2.1 術前宣教:護士可采取多種形式向患者講解ERAS流程、措施及住院相關注意事項，也可請醫師協助改善患者焦慮心理及睡眠狀況。

1.3.2.2 術前準備:①腸道準備：采用無渣均衡飲食代替常規機械腸道準備，必要時給予灌腸劑協助排便；禁食時間縮短為術前6 h，全身麻醉誘導前2 h靜脈注射10%葡萄糖溶液500～1 000 ml，或溫服10%葡萄糖溶液500 ml，糖尿病患者可用平衡液代替。②營養支持：采用營養風險篩查(NRS)2002評分簡表評估患者的術前營養風險，總評分≥3分表示存在營養風險，需請營養科醫生提供營養支持[7]。③超前鎮痛：入院時評估患者是否采取依托考昔鎮痛，可于術前1 d給予氟比洛芬酯注射液超前鎮痛。④皮膚準備：入院后每日定時采用肥皂水清潔手術部位皮膚。⑤留置尿管：將常規術前病房留置尿管改為硬膜外麻醉后留置尿管，以減輕不良刺激及應激反應。

1.3.2.3 術中措施:①術中保暖：手術室應保持溫度在22～25℃，濕度在50%～60%，采用測溫導尿管檢測患者體溫，術中使用保溫毯或加熱輸液裝置，注意保暖，維持體溫≥36℃，以預防低體溫現象的發生。②麻醉方法：用異丙酚和氯胺酮深度鎮靜，手術結束前予以0.25%布比卡因行傷口局部麻醉。③舒適體位：患者在全身麻醉或硬膜外麻醉后采取俯臥位，腹部懸空，于C臂X線機透視下進行手術。

1.3.2.4 術后干預:①術后鎮痛：采用多模式鎮痛，患者在自控止痛的基礎上，術后3 d內靜脈滴注氟比洛芬酯注射液，50 mg/次，2次/d。術后第4天改用口服依托考昔鎮痛，劑量及用法嚴格遵醫囑，并嚴密觀察患者病情變化。②術后進食及營養支持：待患者術后完全清醒后，護理人員需詳細評估其吞咽情況、腹部情況及傷口引流情況，若無異常者可給予溫開水50 ml，每隔10 min 1次。若無嗆咳、誤咽情況可開始進食流質或半流質食物，恢復腸蠕動后可正常飲食，若存在營養風險需提供營養支持。③術后保暖：術后返回病房采用厚棉被，必要時加蓋毛毯。④液體管理：患者在進食后應盡快減少靜脈液體量。⑤術后早期活動及康復鍛煉：待患者完全清醒后協助其墊上枕頭，每10分鐘觀察患者反應，協助進行踝泵運動、雙上肢屈伸運動及深呼吸運動，手術當日根據患者耐受力決定鍛煉時間。術后第1天臥床期間，按脊柱外科臥床患者康復操的流程指導康復鍛煉，2次/d，每次時間因人而異；術后早期訓練中若體虛可給予能量補充，若切口疼痛則按照醫囑給予非甾體類抗炎藥治療。術后第1天下地活動前，評估患者的肌力情況及神經根是否水腫，結合術后腰椎X線片結果決定是否下床活動，若雙下肢無反射痛則協助患者佩戴腰部支具坐于床邊，若無暈厥情況則協助其站立于床旁并加以保護。術后第2天視患者情況增加其活動量，可在助行器的保護下嘗試行走，以量力而行、循序漸進為訓練原則[8]。

1.4 觀察指標及評價標準 比較2組患者術后2周內并發癥發生情況,術后24、48、72 h的VAS評分，術前及術后1、3個月ODI、JOA評分。(1)VAS總分0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛。(2)ODI總分0～50分，分數越高表明患者功能障礙越嚴重。(3)JOA總分0～29分，分數越高表明功能障礙越輕微[9]。(4)于術后3個月隨訪時按照改良MacNab標準評定患者的腰椎功能恢復情況，①優：臨床癥狀完全消失，患者的腰椎恢復至原來的功能；②良：偶爾疼痛，能從事較為輕松的工作；③可：臨床癥狀減輕但仍伴有疼痛感；④差：伴有神經根受壓表現，需再次實施手術治療[6]。

2 結果

2.1 2組術后VAS評分比較 術后24、48 h，觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)；但2組術后72 h的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術后VAS評分比較 分，

2.2 2組手術前后ODI及JOA評分比較 術后1、3個月，2組患者ODI評分均顯著低于術前，JOA評分均顯著高于術前，且觀察組患者ODI評分均顯著低于對照組，JOA評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術前后ODI及JOA評分比較 分，

注：與術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組術后3個月隨訪時腰椎功能恢復效果比較 觀察組術后3個月隨訪時腰椎功能優良率顯著高于對照組(Z=-2.452，P=0.014)。見表4。

表4 2組術后3個月后腰椎功能恢復效果比較 例

注：與觀察組比較，*P<0.05

2.4 2組術后2周內并發癥發生情況比較 觀察組患者術后2周內并發癥發生率顯著低于對照組(χ2=4.792，P=0.029)。見表5。

表5 2組術后2周內并發癥發生情況比較 例

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

隨著微創內固定技術發展日益成熟，目前已逐漸取代傳統的開放性手術，成為治療多種腰椎疾病的主要方法。其中，OLIF作為一種新型微創椎間融合術，主要經手術節段上位神經根及腰叢神經前方作為手術入路，具有入路損傷小、融合器體積大、間接減壓、在恢復前凸方面效果更佳等優勢。但是患者常會發生術后疼痛、惡心、嘔吐、應激反應、睡眠障礙、運動障礙等并發癥，嚴重影響其生活質量及工作效率。

既往研究表明，實施圍術期護理干預及術后康復訓練對接受腰椎融合術的患者具有積極的促進作用[10]。近年來，ERAS理念在全球的應用已逐步擴展至普通外科、骨科、心血管科等領域，均取得了良好的效果，更加符合微創理念。其核心原則在于通過加強多學科協作優化圍術期干預措施，以達到減少創傷、減輕應激反應及快速康復的目的。因此，本研究將ERAS圍術期護理干預應用于接受OLIF治療的腰椎滑脫癥患者中，以探求其應用效果。

多數腰椎滑脫癥患者為老年人，通常合并冠心病、高血壓等基礎疾病，會對手術效果產生一定影響。因此術前對患者的疾病嚴重程度進行詳細評估，有助于減少術后并發癥的發生，及時調整個性化的康復計劃。部分患者術前存在不同程度的焦慮、緊張等負性情緒，不僅會間接影響手術的順利開展，甚至會發生不良應激反應，從而妨礙術后康復進程。因此，術前由脊柱外科的資深護師詳細告知患者ERAS相關知識，能夠盡量緩解緊張焦慮的情緒，積極地配合護理工作的開展。有研究表明，術前開展營養風險篩查及早期營養支持在圍術期護理中尤為重要[11]。Lavernia等[12]認為，患者圍術期的營養狀態與術后并發癥發生率、住院時間及醫療費用均存在密切聯系。本研究結果顯示，觀察組術后2周內并發癥發生率顯著低于對照組(χ2=4.792，P=0.029)。這與陳少華等[9]的研究結果基本一致。

術中低體溫會增加患者的氧消耗，降低動脈血樣飽和度，從而引起機體缺氧，還會增加不良反應的發生率。因此，護理人員在術中積極使用保溫毯或加熱輸液裝置等措施，能夠有效減輕機體的應激反應，顯著改善其預后。劇烈疼痛會造成患者懼怕術后功能鍛煉，容易導致肌肉萎縮、壓瘡及下肢靜脈血栓等并發癥的發生[13]。因此，本科室采取疼痛管理的新模式來代替傳統的按需、按時給止痛藥，主要實施術前疼痛評估、健康宣教、超前鎮痛、多模式鎮痛等措施。本研究結果顯示，術后24、48 h，觀察組VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)；但2組術后72 h的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。本研究表明，對患者做好疼痛評估及健康宣教，按照醫囑合理地給予鎮痛藥物，能夠有效提高患者疼痛閾值，減少不良應激反應，積極地配合治療與護理。此結果與林海燕等[14]的研究結果相似。

ERAS理念提倡患者術后早期下床活動，早期進行功能康復訓練[15]。這是由于長期臥床會造成患者肌肉強度減弱、損害肺功能、增加下肢深靜脈及血栓的形成。術后早期下床活動并實行功能康復訓練有助于改善術后肌肉功能，減少肺部感染的發生，能夠顯著促進腰背肌力量的恢復。本研究結果顯示，術后1、3個月，2組ODI評分均顯著低于術前，JOA評分均顯著高于術前，且觀察組ODI評分均顯著低于對照組，JOA評分均顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組術后3個月隨訪時腰椎功能優良率顯著高于對照組(Z=-2.452，P=0.014)。上述結果與張春虹等[6]的研究結果基本一致。

綜上所述，將ERAS圍術期護理應用于腰椎滑脫癥OLIF治療中，有利于減輕術后早期疼痛，降低術后并發癥發生率，促進患者術后盡快康復，顯著改善腰椎功能，提高其臨床療效，值得臨床廣泛推廣。