房顫患者行左心耳封堵術后左心房結構和功能的隨訪研究

張艷 李曉云 姬冬輝

心房顫動(房顫)是最常見的心律失常之一，且近年來國人的發病率隨年齡增長呈顯著增高的趨勢[1]。血栓栓塞性并發癥是房顫致死致殘的主要原因。報道稱非瓣膜性房顫患者中>90%的心源性血栓來自左心耳(left atrial appendage，LAA)，患者發生栓塞風險是正常人群的5.6倍[2,3]。左心耳作為胚胎原始左心房的左側壁，其特有的解剖結構及發生房顫后的一系列病理生理變化使其成為心源性血栓的高發區[4]。因此，對房顫患者的左心耳進行臨床干預對預防栓塞事件意義重大。近年來廣泛用于替代抗凝治療的左心耳封堵術，能有效預防左心耳血栓的形成，降低栓塞事件的發生。左心耳封堵術后左心房的生理功能可能受影響。一方面，心房是心鈉肽(ANP)重要分泌部位之一，其ANP含量明顯高于心室肌[5]。ANP作為一種內分泌激素，具有強大的利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓和對抗腎素-血管緊張素系統和抗利尿激素作用。左心耳封堵術后是否影響ANP的分泌目前尚不十分清楚。另一方面，正常竇性心律下，左心房有3個主要生理功能，分別是于心室收縮期回收肺靜脈的儲存功能，于舒張早期執行血液快速運輸的管道功能和舒張晚期將左心房內剩余血液泵入左室的輔助泵功能。左心耳封堵術能否改善房顫患者的左心房形態和功能，尚有待于相關術后長期隨訪研究回答這個問題。目前，關于左心耳封堵術的研究多關注在封堵裝置、抗凝效果和術后并發癥等方面[6-8]，對于術后ANP分泌和左心房形態及功能的變化報道相對較少。因此，在本研究中，我們旨在通過對非瓣膜性心房顫動患者中行左心耳封堵術后進行隨訪，探討左心耳封堵術對房顫患者ANP分泌和左心房形態及功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續收集2014年10月至2019年6月因非瓣膜性房顫患者于我院或外院行左心耳封堵術，術后于我院常規復查的陣發性心房顫動患者為研究對象。仔細詢問患者的臨床癥狀、房顫發生時間、有無卒中或短暫腦缺血發作。常規進行血常規、經胸超聲心動圖、甲狀腺功能和凝血功能等檢測，記錄十二導聯同步心電圖等。所有患者術前簽署知情同意書并符合以下的納入標準和排除標準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合2012年HRS/EHRA/ECAS心房顫動分類標準的陣發性房顫患者；②年齡≥18歲；③HASBLED 評分≥3 分；④CHADS2VASc 評分≥2分；⑤有使用華法林禁忌或不愿意長期服用華法林患者。

1.2.2 排除標準：①心臟瓣膜病并發的房顫；②術前經食道超聲提示心腔內有可疑或明確血栓者；③合并嚴重心力衰竭及嚴重肝、腎功能不全者；④伴發急性心肌梗死患者；⑤發生卒中 1 個月內者。

1.3 研究方法

1.3.1 心鈉肽的測定:于LAA封堵術前和術后1、3、6、12、24個月內來我院復查，清晨空腹經肘靜脈采血2 ml于EDTA管中，即刻 4℃離心10 min(Allegra X-15R離心機，BECKMAN COULTER，轉速3 000 r/min)，取血漿置于-80℃冰箱保存，待標本收集完成后，采用酶聯免疫法同批測定心鈉肽，所用試劑盒為ELISA(KA1680)試劑盒(Abnova公司)。

1.3.2 左心房結構和功能的測定:應用GEVivid E9彩色超聲成像儀，探頭M5S(頻率1.7～3.3 MHz)，三維探頭(4 V，頻率1.7～3.3 MHz)。患者左側臥位于檢查床，連接同步心電圖，平靜呼吸下采集圖像，實時三維顯像方式應用全容積顯像配有EchoPAC超聲工作站進行三維圖像后期處理。主要指標：①左心房最大前后徑(LADmax)，于胸骨旁左心室長軸切面運用M型超聲顯示左心房壁運動曲線，標定收縮期末并測量左心房前后徑最大值。②左心房最大面積(LAAmax)，于心尖四腔心切面，于心電圖T波末測量LAAmax。③左心房最大容積：將存儲的三維圖像于EchoPAC工作站進行并重建左心房容積圖。結合心電圖分別在T波末測量左心房最大容積(LAVmax)、在P波起始測量左心房收縮前容積(LAVp)、R波頂點測量左心房最小容積(LAVmin)。④計算左心房排空功能，分別根據以下公式計算：反映左心房儲存功能的排空分數(LAEF)=(LAVmax-LAVmin)/LAVmax，反映左心房管道功能的被動排空分數LAPEF=(LAVmax-LAVp)/LAVmax和反映左心房輔助泵功能的主動排空分數LAAEF=(LAVp-LAVmin)/LAVp。

2 結果

2.1 基本臨床資料 共收集符合入選標準的患者47例，平均年齡(64.84±9.28)歲，房顫持續時間(3.3±2.5)年。其中男31例(66.0%)，女16例(34.0%)。既往有高血壓病史21例(44.7%)，糖尿病5例(17.0%)，腦卒中/栓塞事件1(2.1%)例，術前左心室射血分數(59.3±4.1)%，CHA2DS2VASc評分(4.4±1.3)分，HASBLED評分(3.4±0.6)分。見表1。

表1 研究對象基本臨床資料

2.2 血漿ANP濃度變化 與術前比較，術后各隨訪時間節點(術后1、3、6、12和24個月)血漿ANP的濃度差異無統計學意義(P=0.374)。見圖1，表2。

2.3 左心房形態學參數變化 與術前比較，LADmax、LAAmax和LAVmax于術后1個月和3個月逐漸減小，差異有統計學意義(P<0.05)，術后6個月、12個月和24個月與術前相比雖然也有所減小(P<0.05)，但術后6個月(包括6個月)后趨于平穩，差異無統計學意義(P=0.613)。見圖2，表2。

時間ANP(pg/ml)LADmax(mm)LAAmax(cm2)LAVmax(ml)術前301±6646.9±5.528.7±4.488.2±18.0術后 1個月291±8845.7±4.3*27.6±4.2*84.3±17.9* 3個月296±6644.3±4.8*25.9±4.9*79.6±17.4* 6個月302±5743.9±3.7*25.3±3.9*78.4±21.3* 12個月293±8943.8±4.4*25.6±3.8*79.1±18.9* 24個月301±8343.9±4.5*24.9±4.3*78.4±19.3* F值-0.2993.4946.40111.342 P值0.7690.0030.0000.000

注：與術前比較，*P<0.05

圖1 術前及術后血漿ANP濃度變化趨勢

注：#或*或+均表示與術前比較，P<0.05

圖2 術前及術后左心房形態學參數變化趨勢

2.4 左心房排空功能變化 與術前比較，反映左心房儲存功能的LAEF術后各隨訪時間節點比較，差異無統計學意義(P>0.05)；反映左心房管道功能的LAPEF術后增高，差異有統計學意義(P<0.05)，其中術前1個月、3個月逐漸上升(P<0.05)，之后趨向穩定水平(P=0.162)；反映左心房泵功能的LAAEF術后各隨訪是時間節點較術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見圖3，表3。

3 討論

通過對比和隨訪左心耳封堵術前后，患者血漿ANP和左心房結構及功能的變化情況，本研究有以下3個方面主要發現：(1)雖然左心耳被完全封閉，中短期內心房分泌的ANP并沒有受到顯著影響，對機體水鈉代謝不產生負向作用。(2)與術前比較，左心房大小、面積及容積在術后1～3個月內較術前逐漸縮小，之后逐漸趨于穩定，但仍小于術前水平。(3)與術前比較，術后左心房管道功能有所改善，左心房儲存功能和主動排空功能無顯著改善。上述發現從臨床療效隨訪的角度，證實了左心耳封堵術對房顫患者的心房內分泌功能和左心房結構及功能的影響和獲益點。

注：與術前比較，*P<0.05

圖3 術前及術后左心房功能參數變化趨勢

時間LAEFLAPEFLAAEF術前61.8±4.131.4±4.232.5±3.5術后 1個月61.3±4.833.4±4.4*32.9±3.7 3個月59.3±6.335.7±3.7*32.1±3.5 6個月60.1±5.535.4±4.1*32.7±4.1 12個月61.7±5.735.6±3.8*32.3±4.4 24個月58.1±6.135.3±4.3*32.6±4.5 F值-1.087-0.7021.071 P值0.2870.0000.298

注：與術前比較，*P<0.05

ANP是由心房合成、貯存和分泌的活性多肽，右心耳是其主要分泌部位[9-11]。Marsico等[12]報道左心耳分泌ANP總量遠遠小于右心耳。這也解釋了本文結果中左心耳完全封堵后，右心耳結構和功能得到有效保護，右心耳和心房其他部位的代償作用讓血漿ANP濃度能基本維持不變。機體中ANP的主要作用是利鈉、利尿，有報道稱行迷宮手術的患者雙側心耳切除后，ANP的濃度較非迷宮手術的患者減少36%，出現嚴重水鈉潴留[13]。本研究證實左心耳封堵不影響機體水、鈉代謝，避免了一系列相關并發癥的發生。

房顫狀態下，左心耳失去正常的收縮功能和血液儲存作用，代之以心耳壁顫動和血流淤滯，加上心內膜損傷和血液黏稠，大大增加了血栓形成的風險[14,15]。房顫的持續時間和嚴重程度與左心房的大小呈正相關[16,17]。反之，左心房內徑越大，發生房顫的風險也越大。若能有效減少左心房內徑，即可增加左心房內血流速度，減少血液停留時間，從而減少血栓發生[18]。我們的研究發現，與術前比較，LADmax、LAAmax和LAVmax在左心耳封堵術后3個月得到有效減少并趨向穩定。其原因可能是，左心耳封閉減少了左心房容積，有效地增加了左心房的血流速度，減少形成血栓的風險，有助于改善患者心房功能。

左心房主要生理功能的[19]:(1)存儲功能：左心房舒張及左心室收縮時左心房被動拉伸，回收并儲存肺靜脈回流的血液。(2)管道功能：于心室舒張早期，左心房作為肺靜脈與左心室之間的管道，將血液快速導向左心室。(3)輔助泵功能：于心室舒張晚期，左心房主動收縮，將左心房內的血液進一步泵入到左心室內，增加左心室的前負荷，其中左心室15%～25%的血液來自左心房的輔助泵作用[20]。心房顫動對可引起左心房重構，導致指心房擴大、心肌肥大、纖維化、心肌纖維結構和排列方向紊亂[21]。左心房壁失去有效收縮能力，左心房的輔助泵功能嚴重受損。左心耳封堵術后，由于LAVmax減少，在封堵術前后左心室順應性不變的前提下，左心室舒張期從左心房吸走的血容量基本保持不便，即左心房最大容積與左心房收縮前容積的差值(LAVmax-LAVp)幾乎無變化，根據左心房被動排空分數(LAPEF)的計算公式(LAPEF=(LAVmax-LAVp)/LAVmax)可以得出，LAPEF較術前增大。血流動力學上，由于左心房容量縮小和血流速度增快，體現左心房管道功能的LAPEF可相應增強。但是，封堵術未能從根本尚解決房顫為題，反映左心房的儲存和主動排空功能無顯著改善。

總之，本研究通過對房顫患者行左心耳封堵術后左心房的ANP分泌、形態及功能進行短中期隨訪研究表明，術后3個月內左心房的大小和容積逐漸縮小，左心房的管道功能得到提升，術后6個月后上述指標趨于穩定；而術后左心房的ANP分泌、主動排空和儲存功能無顯著改變。