老年人吸入性肺炎與非吸入性肺炎的臨床特征及肺功能比較

龍?jiān)葡?陳波 姜利瓊

肺炎是導(dǎo)致死亡的重要原因，并且肺炎的病死率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[1]。在中國(guó)，肺炎是第三大死因，76.5%死于肺炎的患者年齡>65歲[2]。吞咽困難引起的吸氣頻率也隨著老年人年齡的增長(zhǎng)而增加，這些老年人往往合并有腦血管或退行性疾病、癡呆等共病[3]。由于吞咽困難，社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)和老年患者的吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)發(fā)病率增加[4]。調(diào)查顯示，吞咽困難患者的肺炎發(fā)生率是無(wú)吞咽困難患者的1.6～11.9倍，AP占住院肺炎患者的10.3%～66.8%[5]。研究表明，與非AP患者相比，老年AP患者具有不同的臨床背景、更嚴(yán)重的疾病和更差的預(yù)后[6]。Rofes等[7]報(bào)告70歲以上的CAP患者口咽困難的普遍患病率為75.0%。Pasina等[8]發(fā)現(xiàn)，有吸入危險(xiǎn)的患者90 d 的肺炎病死率為17.2%，而沒(méi)有吸入危險(xiǎn)的患者為7.7%。由于發(fā)病率高、預(yù)后差，AP是老年肺炎的重要病因之一。因此，本項(xiàng)研究主要探討了AP患者與非AP患者的臨床特征和肺功能，以期為相關(guān)診斷和治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月至2018年5月入住本院急診科或呼吸內(nèi)科被診斷為CAP或HAP的≥65歲患者107例為研究對(duì)象。排除服用過(guò)量藥物或患有肺癌的患者。根據(jù)診斷結(jié)果將患者分為AP組(n=50)或非AP組(n=57)，比較其臨床特征和肺功能。研究方案獲得了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)肺炎:診斷是基于肺部浸潤(rùn)的放射學(xué)證據(jù)和急性下呼吸道感染癥狀。(2)AP定義為存在肺炎，并有影像學(xué)證據(jù)顯示上葉后段或下葉頂端或基底段浸潤(rùn)，行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)咽喉活動(dòng)障礙及咳嗽反射減弱或消失[7]。兩位不了解患者臨床信息的肺科專(zhuān)家對(duì)放射結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。將不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者定義為非AP患者。(3)CAP和HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/傳染病學(xué)會(huì)指南[3]。HAP定義為符合以下至少一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的患者的肺炎診斷：最近90 d內(nèi)住院2 d；居住在療養(yǎng)院或醫(yī)院；最近30 d內(nèi)接受輸液治療、傷口護(hù)理或長(zhǎng)期透析病史。如果氣管內(nèi)抽吸標(biāo)本或痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)陽(yáng)性、尿抗原試驗(yàn)肺炎鏈球菌和嗜肺軍團(tuán)菌陽(yáng)性、或血清肺炎支原體(1∶320或增加4倍)或肺炎衣原體(IgA-ID增加1.0或IgG-ID增加1.35)的血清抗體滴度升高，則進(jìn)行微生物學(xué)診斷。(4)初始治療失敗定義為在初始治療期間死亡或由于醫(yī)師對(duì)治療無(wú)效性的臨床評(píng)估而改變初始抗生素。(5)不適當(dāng)?shù)闹委熓侵覆≡w對(duì)最初的抗生素有抗藥性。(6)臨床穩(wěn)定時(shí)間是指從入院到達(dá)到以下所有標(biāo)準(zhǔn)的天數(shù)：體溫≤37.2℃，心率≤100次/min，收縮壓≥90 mm Hg，呼吸頻率≤24次/min，室內(nèi)空氣中氧飽和度≥92%。

1.3 方法 臨床數(shù)據(jù)均來(lái)自醫(yī)療記錄，包括年齡、性別、合并癥、合并用藥、入院前2周的東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體能狀態(tài)、體重指數(shù)、肺炎類(lèi)別(CAP或HAP、AP或非AP)、體征和癥狀、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、呼吸衰竭的存在、胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描、微生物學(xué)檢查、抗菌藥物的使用、肺功能和臨床結(jié)果。微生物檢查包括氣管內(nèi)吸出標(biāo)本或痰，血培養(yǎng)，尿抗原檢測(cè)，血清抗體檢測(cè)：肺炎支原體PA檢測(cè)和肺炎衣原體ELISA檢測(cè)，以及快速流感診斷檢測(cè)。肺功能檢查包括肺活量占預(yù)計(jì)值百分比、最大自主通氣量占預(yù)計(jì)值百分比、一秒率、最大呼氣中期流速占預(yù)計(jì)值百分比和脈沖振蕩法測(cè)定指標(biāo)(R20、X5、Fres)。所有臨床數(shù)據(jù)在患者入院時(shí)或入院后立即獲得。合并癥采用Charlson合并癥指數(shù)評(píng)分來(lái)評(píng)估[9]。肺炎嚴(yán)重程度通過(guò)肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(PSI)和CURB-65分?jǐn)?shù)(混亂、血尿素氮>19 mg/dl、呼吸頻率≥30次/min、低血壓、年齡≥65歲)來(lái)評(píng)估[8]。臨床結(jié)果通過(guò)臨床穩(wěn)定時(shí)間，住院時(shí)間，初始治療失敗以及住院期間的院內(nèi)死亡率來(lái)評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用雙樣本t檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)、Manne-Whitney U檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)對(duì)AP和非AP患者的臨床結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征 中位隨訪(fǎng)期為137 d(四分位間距：20～300 d)。在所有患者中，50例(46.7%)被診斷為有AP，38例(35.5%)被診斷為HAP，69例(64.5%)被診斷為CAP。無(wú)患者感染HIV或接受實(shí)體器官移植。與非AP患者相比，AP患者的年齡較大且ECOG-PS較差(P<0.05)，并且呼吸衰竭和ICU入院在AP患者中更為常見(jiàn)(P<0.05)。此外，AP組的肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分和CURB-65評(píng)分明顯高于非AP組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 病原菌分布及抗菌處理 對(duì)107例患者進(jìn)行了80次血培養(yǎng)、89次痰培養(yǎng)、5次血清學(xué)檢查和90次尿抗原檢查。對(duì)48例(96.0%)AP患者和55例(94.5%)非AP患者進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血清學(xué)診斷或尿抗原檢測(cè)。對(duì)22例AP患者和32例非AP患者進(jìn)行了快速流感診斷試驗(yàn)，其中1例AP患者和2例非AP患者均為陽(yáng)性(P=0.972)。對(duì)29例AP患者和34例非AP患者進(jìn)行微生物診斷。在所有標(biāo)本中，分離出12種MDR病原體培養(yǎng)物。部分患者有多微生物感染：從6例(12.5%)AP患者和4例(7.3%)非AP患者中分離出MDR病原體，其發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AP患者和非AP患者之間使用抗假單胞菌抗生素的人數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在已確定微生物學(xué)病因的患者中，29例AP患者中有8例(27.6%)、34例非AP患者中有7例(19.1%)接受了不適當(dāng)?shù)某跏贾委煟漕l率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.260)。見(jiàn)表2。

2.3 臨床結(jié)局 AP患者和非AP患者的初始治療失敗率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與非AP患者相比，AP患者需要更長(zhǎng)的臨床穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間且具有更高的住院病死率(P<0.05)，并且AP患者的最大

表1 吸入和非吸入性肺炎患者的特征 例(%)

表2 研究患者的初步治療方案 例(%)

自主通氣量占預(yù)計(jì)值百分比、最大呼氣中期流速、X5實(shí)測(cè)值和Fres均顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 研究患者住院期間的臨床結(jié)果

3 討論

AP和非AP之間的區(qū)別在于:(1)患者背景,AP患者年齡較大且較虛弱，BMI較低;(2)AP是一種更嚴(yán)重的肺炎形式：AP患者在重癥監(jiān)護(hù)室住院的頻率更高，肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分高于非AP患者;(3)AP患者的臨床結(jié)果較差，他們呼吸功能降低明顯，并且需要更長(zhǎng)的住院時(shí)間，同時(shí)住院病死率也更高。然而，AP和非AP患者間MDR病原體分離頻率和廣譜抗假單胞菌抗生素的使用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

通常，從口咽吸入定殖分泌物，以及任何損害吞咽防御機(jī)制的病癥，如腦梗死、帕金森病和癡呆，都可能導(dǎo)致AP的發(fā)生[10,11]。由于這些共病的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，并且吞咽困難影響營(yíng)養(yǎng)和功能狀態(tài)，因此吞咽困難的老年患者往往體弱[11]。Cabré等[5]通過(guò)吞水試驗(yàn)或容量粘度試驗(yàn)報(bào)告了吞咽困難患者的特征，即吞咽困難的患者往往年齡較大，可能長(zhǎng)期居住在療養(yǎng)院，Barthel指數(shù)低，Charlson合并癥指數(shù)高，BMI低，血清白蛋白低于沒(méi)有吞咽困難的患者。他們報(bào)告的吞咽困難患者的背景與本研究的AP患者非常相似。在評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后時(shí)，共病和功能狀態(tài)是重要因素[11]。在其他針對(duì)AP的研究中，AP的臨床特征、疾病的發(fā)生率和病死率也與本研究相似[12]。AP患者肺炎的嚴(yán)重程度和較高的病死率將反映其虛弱的狀況，本研究中AP患者較非AP患者需要更長(zhǎng)的臨床穩(wěn)定時(shí)間、更長(zhǎng)的住院時(shí)間，并且具有更高的住院死亡率，表明AP是本研究中肺炎患者病死的主要原因。一些研究表明，AP的存在是肺炎患者短期病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[12]。Noguchi等[13]報(bào)告稱(chēng)，通過(guò)調(diào)整合并癥和疾病嚴(yán)重程度，嚴(yán)格診斷AP是30 d病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Rofes等[7]表示，在校正年齡、合并癥和功能狀態(tài)后，AP顯著增加30 d病死率。Pasina等[8]通過(guò)調(diào)整疾病嚴(yán)重程度和合并癥，評(píng)估了吸入風(fēng)險(xiǎn)對(duì)肺炎短期病死率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸入風(fēng)險(xiǎn)對(duì)90 d 病死率具有顯著影響。

衰老與肺功能的逐步下降有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，個(gè)體的儲(chǔ)備會(huì)減少，但這種減少在個(gè)體間并不均勻。許多因素都與肺功能的整體下降有關(guān)，其中，老年人哮喘的患病率在6%～10%，并且COPD導(dǎo)致的病死率也正在上升[14]。同時(shí)，老年人患帕金森病等慢性病的風(fēng)險(xiǎn)增加，也可能會(huì)對(duì)肺功能產(chǎn)生影響。另外，營(yíng)養(yǎng)不良在老年人中也很常見(jiàn)，會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮和骨骼肌功能障礙。老年人呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)可能有所不同，尤其是由于呼吸困難等癥狀導(dǎo)致的缺乏知覺(jué)[15]。而通常用于治療高血壓或心律失常的藥物(在衰老時(shí)觀察到)可能具有肺毒性[16]。基于上述分析，肺炎會(huì)進(jìn)一步加劇老年人肺功能降低。本研究對(duì)老年肺炎患者的肺功能檢查顯示，AP患者的最大自主通氣量占預(yù)計(jì)值百分比、最大呼氣中期流速、X5實(shí)測(cè)值和Fres均較非AP患者顯著降低。其中，最大自主通氣量占預(yù)計(jì)值百分比、最大呼氣中期流速降低表明AP患者通氣儲(chǔ)備下降速度大于非AP患者，并且存在外周氣道病變[17]。在脈沖振蕩法測(cè)定指標(biāo)中，X5能反映外周氣道出現(xiàn)損傷情況，F(xiàn)res能反映呼吸道的粘性阻力增加，AP患者的X5和Fres均降低則表明存在外周氣道損傷，并且氣道阻力增高[18]。

本研究還存在一定的局限性，主要表現(xiàn)在：(1)這是一個(gè)樣本量小的單中心研究，可能存在群體選擇偏差;(2)由于研究是通過(guò)臨床背景來(lái)評(píng)估吸入風(fēng)險(xiǎn)，而不是嚴(yán)格評(píng)估吞咽困難，可能高估了吸入風(fēng)險(xiǎn)，而研究通過(guò)放射學(xué)和纖維支氣管鏡檢查已最小化任何高估的可能;(3)微生物病因沒(méi)有嚴(yán)格確定。盡管研究存在這些局限性，但仍提供了有關(guān)AP和非AP之間差異的認(rèn)識(shí)，并揭示了AP的臨床過(guò)程。

AP是老年CAP和HCAP患者肺炎的主要病因。AP患者較非AP患者更為體弱，臨床療效較差。因此，有必要將AP視為肺炎的一個(gè)獨(dú)特亞型。由于AP與患者虛弱狀況、疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致肺功能狀態(tài)下降和死亡，因此建議采取預(yù)防AP的管理措施。然而，盡管有許多預(yù)防AP的臨床試驗(yàn)，如口腔衛(wèi)生、飲食以及使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但預(yù)防AP的最佳方法尚未確定，還需要進(jìn)一步研究以確認(rèn)本研究的結(jié)果，以有助于改善AP患者的臨床結(jié)果。