賦能理論對高血壓伴頸動脈粥樣斑塊患者血壓管理的效果

王映亮 周靜 包明威

高血壓為常見老年慢性疾病，數據調查顯示，我國高血壓發病率約為20%，患者達3.3億，且呈逐年上升趨勢與年輕化趨勢[1]。此外，我國腦卒中發病率也極高，而有研究指出，每100個腦出血患者中至少有92人患有高血壓，高血壓是各種類型腦卒中的獨立危險因素[2]。動脈粥樣硬化是腦梗死發病的主要病理生理基礎，而高血壓患者頸動脈粥樣硬化發病率較血壓正常者高3～4倍，故針對高血壓伴頸動脈粥樣斑塊患者進行有效的血壓管理具有重要意義[3]?？刂蒲獕旱年P鍵在于良好的自我管理，其中自我效能是影響自我管理水平的重要因素，而以賦能理念為基礎的管理模式則可有效提高慢性病患者的自我管理效能，“賦能”已被歐美國家列為慢性病管理的核心策略[4]。因此，本研究應用賦能理論對高血壓伴頸動脈粥樣斑塊患者進行血壓管理，觀察患者血壓控制情況及對冠狀動脈粥樣硬化影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1～12月武漢大學人民醫院轄區年度慢性病體檢中的92例高血壓病合并有頸動脈粥樣斑塊形成的患者。根據隨機數字表法進行分組，分為對照組與試驗組，每組46例。2組臨床一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床一般資料比較 n=46

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》[5]中高血壓診斷標準：收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；經超聲等影像學檢查確診合并有頸動脈粥樣斑塊形成；高血壓病程≥6個月，服用降壓藥或接受降壓治療；約定在本市區居住>1年；已簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準：合并糖尿病、腎病、冠心病等疾病；合并心力衰竭、惡性腫瘤等嚴重并發癥；存在嚴重肝腎功能衰竭；有精神疾病史或存在語言、意識障礙；近三個月內參與其他臨床研究。

1.3 方法

1.3.1 治療方法:入選研究患者均進行血常規、生化全套檢查及雙側頸動脈血管彩超檢測(PHILIPS彩色多普勒超聲診斷系統)，患者均根據其病情狀況給予個體化降血壓藥控制血壓，并常規使用阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408,20 mg/片)20 mg，口服，每晚1次，拜阿司匹林片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078，0.1 g/片)0.1 g，1次/d治療。

1.3.2 血壓管理方法:常規檢查：研究患者住院后均進行血常規、生化全套檢查以及雙側頸動脈血管彩超檢測，患者均由一個超聲診斷醫師應用PHILIPS彩色多普勒超聲診斷系統對其頸部血管的各項指標進行探查：患者取仰臥體位，完全暴露頸部，以9 MHz線陣探頭檢測兩側頸動脈各項指標，測量非分叉處的頸動脈內膜中層厚度(增厚厚：內膜中層厚度>1.0～1.2 mm，斑塊形成為1.2～1.4 mm，頸動脈狹窄為>1.4 mm)，同時對左右兩側頸總動脈內徑、頸內動脈內徑、總動脈內膜中層厚度等進行測量。

1.3.2.1 對照組：患者給予常規血壓管理：患者住院期接受常規高血壓及頸動脈粥樣斑塊相關健康教育；健康教育過程中結合個案患者常規檢查結果進行講解，便于患者理解，患者出院后每月至少進行1次定期隨訪，定期隨訪均進行常規檢查，了解患者血壓水平、日常不健康行為習慣狀態、用藥情況等。

1.3.2.2 試驗組：患者給予賦能理論的高血壓管理：患者住院期間，每周進行2～3次健康教育與常規檢查，每次15 min，直至患者出院，賦能理論為指導血壓管理：①確立問題：初步評估患者血壓控制狀況、動脈粥樣硬化進程及管理需求，了解患者目前的生活方式、健康觀念及對疾病知識等情況，幫助患者認識到目前的血壓水平及血壓管理存在的問題；②表達情感：進行心理疏導，鼓勵患者表達與宣泄情感，促使患者積極進行自我血壓管理；③設立目標：根據患者當前存在的問題為設立短期與長期的目標血壓控制水平，引導患者對其目標進行自我思考與表達，醫護人員根據患者提出的目標從專業的醫學角度提供意見與建議；④制定計劃：根據患者制定的目標由護理人員協助患者制定實現目標的計劃，遵循個體化原則，充分考慮患者個體情況，尊重患者個人生活習慣，計劃目標及完成情況均進行記錄，待效果評估及下次制定目標時參考；⑤效果評估：檢測患者血壓水平，獲取頸動脈血管彩超結果，詢問患者計劃執行情況、遇到的難題、完成目標的收獲與感觸等，讓患者回顧經歷、總結經驗，肯定實現目標的患者，并鼓勵其繼續完成下一目標；幫助未完成患者分析失敗血壓控制原因，鼓勵患者重新開始，增強患者行動力及信心；患者出院后每月至少進行1次電話隨訪，基于賦能理論了解患者病情、血壓檢測、飲食、運動、用藥等狀況后鼓勵和協助患者制定目標與計劃。2組患者均管理1年后回院復查，進行檢查與評估。

1.4 觀察指標 (1)自我管理行為：以高血壓患者自我管理行為測評量表(the hypertension patients self-management behavior rang scale，HPSMBRS)評價患者患者管理前后的自我管理行為，該量表由趙秋利等[6]開發研制，包括用藥管理、病情監測、飲食管理、運動管理、工作與休息管理、情緒管理6個維度共33個條目，各條目1～5分5級評分表，各條目評分相加為總分，分數越高表明患者自我管理行為越好；(2)血壓、血壓達標率及血脂：采用臺式水銀柱血壓計檢測患者治療后的上臂坐姿血壓(收縮壓、舒張壓)，采用血脂儀檢測患者治療后的血脂(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇及低密度蛋白膽固醇)水平，記錄血壓達標人數，血壓控制達標判定：<65歲患者血壓<140/90 mm Hg為血壓控制達標，≥65歲的患者血壓<150/90 mm Hg為血壓控制達標；(3)頸動脈內膜中層厚度及新增頸動脈粥樣斑塊發生率：管理后以PHILIPS彩色多普勒超聲診斷系統檢測患者頸動脈內膜中層厚度，評價患者新增頸動脈粥樣斑塊情況。

2 結果

2.1 2組患者管理前后自我管理行為水平比較 管理后，試驗組HPSMBRS量表用藥管理病情監測、飲食管理、運動管理、工作與休息管理、情緒管理各維度評分及總分較管理前均顯著提高(P<0.05)，對照組HPSMBRS量表僅飲食管理評分及總分較管理前顯著提高(P<0.05)；試驗組管理后的HPSMBRS量表各項評分及總分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者管理前后HPSMBRS評分比較 n=46,分,

注：與管理前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 2組患者患者管理后血壓、血壓達標率及血脂水平比較 試驗組管理后的血壓(收縮壓、舒張壓)、血脂(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇及低密度蛋白膽固醇)水平均顯著低于對照組(P<0.05)，血壓控制率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組管理后血壓、血壓達標率及血脂水平比較 n=46

2.3 2組患者管理后頸動脈內膜中層厚度及新增頸動脈粥樣斑塊發生率比較 試驗組管理后的左右兩側頸動脈內膜中層厚度水平均顯著低于對照組(P<0.05)，試驗組管理后的新增頸動脈粥樣斑塊發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

若頸動脈粥樣硬化獨立危險因素未得到有效控

表4 2組患者管理后頸動脈內膜中層厚度及新增粥樣斑塊發生率比較 n=46

制，持續發展，影響腦血流供應，形成腦卒中[7]。高血壓是冠狀動脈粥樣硬化發生的獨立危險因素，與高血壓血管損傷、血管炎性反應等有相關性，高血壓會降低血管彈性與順應性，增加動脈壁波動負荷，造成血管內皮功能障礙[8]。因此，對存在高血壓伴頸動脈斑塊患者實施有效的血壓管理，控制患者血壓保持穩定水平，能夠降低動脈粥樣硬化發生風險[9]。血壓控制是一個長期過程，治療過程中患者采取健康合理的生活方式也對藥物治療具有重要的促進作用，讓患者養成健康合理的生活方式則需提高患者自我管理能力[10]。但研究數據指出，臨床中超過半數的慢性疾病發病原因為患者個人存在不良生活方式，自我管理能力水平較為低下，不利于疾病治療[11]。自我效能是影響自我管理能力的重要因素，自我效能感越強，自我管理和自我決策的信心越強，越有利于疾病控制，而有研究指出，賦能可從自我效能層面提高慢性疾病患者自我認知、自我管理和自我決策的能力，有利于疾病治療[12]。基于此，本研究基于賦能理論對高血壓伴頸動脈粥樣斑塊患者進行血壓管理，發現能夠有效提高患者自我管理能力，控制患者血壓及血脂水平，改善患者頸動脈粥樣硬化癥狀。

賦能理論強調以患者為中心，通過激發患者的內在驅動力促進患者行為改變，參與疾病管理，以實現提高治療的目的。世界衛生組織將賦能定義為通過正式的組織實踐與提供非正式的效能信息增強患者對努力與期望的認知，進而產生自我激勵，達到心理賦能，使患者形成自我管理策略，進而改善其健康結局與生活質量[13]。目前，以賦能教育理念為指導的慢性病管理效果良好[14]。本研究在高血壓伴頸動脈粥樣斑塊患者血壓管理中應用賦能理論，按照賦能理論確立問題、表達情感、設立目標、制定計劃與效果評估對患者進行教育與常規檢查，通過確立問題使患者意識到自身當前影響血壓控制的問題；通過表達情感讓患者釋放負性情緒，再進行自我反省，激發患者進行血壓管理的內在驅動力，承擔血壓管理的責任；通過設立目標明確患者血壓管理的責任；通過制定計劃明確血壓控制的具體方法；通過效果評估進行總結與反饋，增強患者進行血壓管理的積極性與信心；管理過程以賦能理論為指導，逐步賦予患者承擔血壓管理的責任感與行為改變內在驅動力，而血壓控制目標的實現也讓患者獲得了成功的體驗，有利于提高患者自我行為管理能力，形成良性循環。故本研究中，試驗組患者HPSMBRS量表評分較對照組改善更為明顯，血壓達標率更高，管理后的血脂水平也優于對照組，左右兩側頸動脈內膜中層厚度更薄，新增頸動脈粥樣斑塊發生率更低，提示在高血壓伴頸動脈粥樣斑塊患者血壓管理中應用賦能理論，能夠有效提高患者自我行為管理能力，進行有效的血壓管理，使患者血壓達標，在改善病情、降低新增頸動脈粥樣斑塊發生率方面有明顯的效果。翟莉等[15]研究表明，有效的血壓管理能夠控制患者血壓，改善頸動脈粥樣硬化，減少腦血管疾病發生風險，與本研究結論一致。

綜上所述，對高血壓合并頸動脈粥樣斑塊患者基于賦能理論堅持實施血壓管理措施，能提高患者自我行為管理能力，有效使患者的頸動脈粥樣硬化癥狀得到改善，降低患者腦血管疾病的發生率，減小卒中風險，具有良好的發展前景，可不斷推廣使用。