不同胃腸營養支持方式對腦卒中吞咽困難患者的效果分析

董宿利 平付敏 付繼京 宋利華 王冉

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。吞咽困難是腦卒中患者常見的后遺癥，多表現為咀嚼無力、進食嗆咳等，多因兩側皮質脊髓束受損后，延髓支配的肌肉癱瘓無力所致，以咀嚼無力、進食嗆咳、吞咽困難為主要表現，患者營養主要又是通過腸內營養提供。由于腦卒中患者免疫功能較差,容易發生感染,其中最為常見的感染類型是肺部感染[1]。腦卒中相關肺炎是腦卒中常見的并發癥,也是腦卒中患者死亡的主要原因。同時腦卒中患者合并肺炎時，增加了患者的心理、家庭、社會負擔，以及住院的經濟負擔和住院期間的病死率[2,3]。腦卒中相關性肺炎(SAP)是患者不存在肺部感染的狀態下，出現的感染性肺實質性炎癥，其發生的原因與患者誤吸、吞咽功能障礙等有關[4,5]。意識障礙的腦卒中患者，由于意識不清，從而使患者吞咽及肺部呼吸功能減退，再加上長期臥床，全身血液循環減少，肺活量較少，肺部淤血，影響肺部痰液的排出，同時也不得雜志及分泌物墜入肺部，加重肺部感染[6]。研究顯示，37%～78%的急性期腦卒中患者，其存在吞咽障礙，而吞咽障礙所致誤吸是腦卒中患者出現SAP的主要誘發因素[7]。肺炎的發生，會加重患者的病情，延長患者的住院時間，嚴重者甚至會死亡[8]，因此，加強SAP的預防和控制，十分必要。另外，目前腦卒中患者常選擇的營養方式有腸外營養和腸內營養，隨著大家對腦卒中患者診療水平的提高，針對腦卒中患者的營養方式，在患者胃腸能維持正常吸收功能時，首選腸內營養。腸內營養方式中，鼻胃管和鼻腸管是應用較為廣泛的。但胃腸內營養，容易出現腹脹、腹瀉、嘔吐誤吸等并發癥，降低了患者胃腸內營養的吸收，使患者營養不足，抵抗力下降，更易感染，延長了抗生素使用時間，降低了患者/家屬的滿意率。故本研究主要針對腦卒中患者接受不同胃腸營養方式，對其腦卒中相關性肺炎、胃腸營養相關并發癥、患者蛋白指標、抗生素使用時間和患者/家屬滿意率的影響作出觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年收治的吞咽困難腦卒中患者100例，以雙盲法隨機分為試驗組和對照組，每組50例。試驗組中，男29例，女21例；年齡30～76歲，平均(63.58±4.15)歲；其中腦出血23例(基底節區出血15例,丘腦出血8例),蛛網膜下腔出血18例，腦梗死9例；對照組中，男30例，女20例；年齡29～75歲，平均(64.15±3.86)歲；其中腦出血25例(基底節區出血13例,丘腦出血12例),蛛網膜下腔出血17例，腦梗死8例。2組患者從發病到接受試驗,病程均為(2.51±0.62)d。2組腦卒中患者資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①確診為腦卒中吞咽困難；②年齡≥18歲；③重度吞咽困難者；④NIHSS評分8～22分者；⑤知情同意本研究者；⑥患者胃腸道可維持正常吸收功能。

1.2.2 排除標準：①心肺肝腎功能嚴重不全者；②消化道出血者；③吞咽評估結果為陰性者；④精神或智力異常者；⑤難以對本研究積極配合者。

1.3 方法

1.3.1 營養支持：置管成功后，按照患者的理想體重、營養評估情況，對所需熱量計算，常規情況下，普通患者胃腸營養為腸內營養乳劑TP(1 kcal/ml)、TPF(1.5 kcal/ml)，糖尿病患者應用TPF-D(0.9 kcal/ml，腸內營養乳劑)，腫瘤患者應用TPF-T(1.3 kcal/ml)，每天營養液用量20～25 kcal/kg，經患者鼻飼管，持續用營養泵泵入，初始速度為20～30 ml/h。在泵注的過程中，查看患者是否存在返流、腹瀉、腹脹、嘔吐誤吸等癥狀，2 d后，以80 ml/h的滴速泵入，并增加劑量，初始營養液500 ml左右，第2天逐漸增加250～500 ml，直至所需營養的全量。其他護理,2組相同,每4小時檢查鼻飼管路通暢情況,沖洗鼻飼管;每6小時檢查患者胃腸潴留情況;每3小時翻身拍背,機械排痰機震蕩排痰2次/d,每2小時為患者聽診,按需吸痰等。

1.3.2 ①對照組:鼻胃管的方式實施胃腸營養支持，直接盲插營養管于患者的胃底。②試驗組:鼻腸管的方式實施胃腸營養支持，胃鏡引導下，放置營養管于患者十二指腸屈氏韌帶以下20～40 cm處。

1.4 觀察指標 對2組患者SAP發生率、腹瀉、腹脹、嘔吐誤吸發生率、患者/家屬滿意率(問卷表評價，0～10分，評分≥9分為滿意,對比2組患者/家屬的滿意率)作觀察，并分析2組干預前后血清白蛋白、血清前白蛋白以及抗生素使用時間的差異性。

2 結果

2.1 2組SAP發生情況、腹瀉、腹脹、嘔吐誤吸發生率 試驗組中，出現SAP 3例(6.00%)；對照組中，出現SAP 10例(20.00%)，試驗組SAP發生率明顯低于對照組(P<0.05)；嘔吐誤吸的發生率試驗組明顯低于對照組(P<0.05)；2組腹瀉、腹脹差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組SAP、嘔吐誤吸、腹瀉、腹脹發生情況分析 n=50,例(%)

注：與試驗組比較，*P<0.05

2.2 2組血清白蛋白、血清前白蛋白干預前后分析 2組干預后的血清白蛋白、前白蛋白水平均較干預前升高，其中試驗組干預后的血清白蛋白、前白蛋白水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

組別血清白蛋白干預前干預后血清前白蛋白干預前干預后試驗組28.88±3.3132.36±0.91122.39±20.56192.36±22.10對照組29.02±3.2838.67±1.14120.41±19.85220.63±19.51t值0.21230.5890.4906.781P值0.8320.0010.6250.001

2.3 2組患者抗生素使用時間分析、患者/家屬滿意率 試驗組抗生素使用時間較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組患者的滿意率為90.00%(45例)，對照組患者的滿意率為74.00%(37例)，試驗組滿意率明顯較對照組高(P<0.05)。見表3。

表3 2組抗生素使用時間、患者/家屬滿意率分析 n=50

注：與試驗組比較，*P<0.05

3 討論

腦卒中患者在疾病的早期，較易出現肢體活動障礙、吞咽功能障礙等的情況，部分患者甚至會出現意識障礙，營養不良的發生率較高[9]。營養不良程度與患者預后之間，關系密切，應加強患者的早期營養支持，以此促進其預后的改善[10]。留置胃管是用于外科胃腸道或急腹癥手術的基礎護理操作技術之一，其在臨床應用廣泛；鼻腸管置管是指鼻腸管間接或直接送入十二指腸或空腸上端。不同的胃腸營養方式，可能會增加胃腸道反應的發生，比如腹脹、腹瀉、嘔吐誤吸等。吞咽困難的腦卒中患者，小腸功能基本正常，胃排空延遲，鼻腸管下的腸內營養是幽門后喂養的營養支持方式，更符合生理狀態，能維持內臟、腸道的血流穩定，保護胃腸黏膜功能，從而更利于營養狀況改善，促進腸道吸收生理功能恢復，改善機體免疫力，改善患者營養狀況，促進患者早日康復[11]。本研究中在鼻飼期間2組患者均采取了減少吸入性肺炎的舉措，抬高床頭30°～40°，鼻飼后保持半臥位30 min，口腔護理4 次/d，用pH值試紙檢測胃腸液4次/d，確定管端位置，以減少反流和吸入的可能，通過試驗對照組SAP炎發生率、嘔吐誤吸發生率明顯低于對照組(P<0.05)；試驗組患者/家屬的滿意率明顯較對照組高(P<0.05)；2組干預后的血清白蛋白、前白蛋白水平均較干預前升高(P<0.05)，其中試驗組干預后的血清白蛋白、前白蛋白水平高于對照組(P<0.05)；試驗組抗生素使用時間較對照組短。即鼻腸管胃腸營養支持，不僅能夠更好對患者的營養狀態改善，有效補充水分和營養,保持機體水電平衡,促進粘液細胞生長,恢復胃腸黏膜的正常功能,增強抵抗力,降低腸源性感染概率,從而利于恢復神經功能，增加患者的滿意度，且減少患者胃腸道相關并發癥的發生率和SAP發生率，縮短其抗生素使用時間。

腦卒中患者，其主動活動能力差，使得其胃動力降低，其消化功能較弱，營養成分能夠長時間于胃中潴留，營養液為液態，若為患者實施鼻胃管營養支持，則較易出現誤吸和反流的情況，患者的耐受性較差[12]。有研究表明，危重患者腸內營養不耐受發生率30.5%～65.7%[13-15]。若鼻腸管末端超出患者的十二指腸屈氏韌帶，則會因為括約肌對食物反流的發生給予控制，即可以做到為患者實施腸內營養，又可減少SAP的發生率，且能夠對腸道運動促進，保證腸道的完整性，控制腸道細菌的移位，從而滿足患者對腸內營養的需求[16]。鼻胃管喂養相較于鼻腸管喂養，雖然其更加便利和經濟，但是其更易出現吸入性肺炎、誤吸、反流等并發癥的情況，因此，臨床為危重患者實施營養管理時，主要選擇小腸內喂養[17]。鼻腸管營養支持，其更加符合機體生理狀態，因內臟及腸道內血流的穩定及胃腸黏膜良好的消化吸收功能，從而更有利于改善患者的營養情況 ，促進腸道吸收的生理功能恢復，改善機體的免疫力，保證患者的安全性，促進患者功能的恢復，增強患者的機體免疫力，對感染的發生控制[18]。

綜上所述，鼻腸管胃腸營養支持應用吞咽困難的腦卒中患者中，能夠對患者的營養狀態更好改善，可有效降低血清白蛋白、血紅蛋白等營養指標水平,改善神經功能，減少其腦卒中相關肺炎和胃腸道營養并發癥的發生率，且能夠增加患者/家屬的滿意度，縮短抗生素使用時間，改善患者預后，意義重大。本次研究仍留有遺憾，納入試驗組和對照組的樣本量較少，未對試驗組和對照組2組患者干預前后營養風險評分進行對比，希望在以后的對比研究中可以完善。