擴張型心肌病患者左心室球形度與附壁血栓的相關性分析

王雪芹，張菲斐，楊廷杰

（鄭州大學第一附屬醫院心內科，河南 鄭州 450052）

擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）以心室腔擴大和心肌收縮功能下降為特征，臨床表現為心力衰竭、心律失常和血栓栓塞，是引起猝死的常見疾病之一。DCM由于收縮功能障礙發生血栓栓塞并發癥的風險較高，血栓脫落可導致腦栓塞、肺栓塞及周圍動脈栓塞，使患者致殘甚至死亡［1］。Gottdiener等［2－3］通過超聲心動圖觀察發現8%～19%的左心室收縮功能下降患者的左心室內形成附壁血栓。Kaolawanich等［4］進一步的研究提出左心室重構過程中大小和形態的改變可能與其附壁血栓的形成密切相關。但左心室形態的改變與DCM患者附壁血栓的關系目前尚無定論。因此，本研究通過心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）計算左心室球形度，定量描述左心室的球形重構，探究其與DCM患者附壁血栓的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2013年1月至2019年6月于鄭州大學第一附屬醫院心內科因心衰住院診斷為DCM的患者，根據是否形成附壁血栓并經過年齡與性別配對后，納入對照組和研究組共56對（112例）患者。對照組為無附壁血栓的擴張型心肌病患者，研究組為DCM病合并附壁血栓的患者。入選標準：（1）符合《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》［5］中擴張型心肌病診斷標準，具有心室擴大和心肌收縮功能降低的客觀證據，左心室舒張末期內徑（left ven tricular end－diastolic volume，LVEDd）＞5 0 cm（女性）和 ＞5 5 cm（男性）；（2）左室射血分數（left ven tricular ejection fraction，LVEF）＜45%（Simpsons法），左室短軸縮短率（left ventricular fraction shortening，LVFS）＜25%；（3）除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心肌病。排除標準：（1）既往高血壓病史、心臟瓣膜病史、先天性心臟病史或缺血性心肌病史；（2）由于永久性起搏器或植入式心臟復律除顫器植入而無法進行 CMR；（3）既往釓過敏史；（4）幽閉恐懼癥病史。對所有患者進行完整的體格檢查及詳細的病史采集，入院后次日早晨空腹進行肝腎功能、電解質、心肌酶譜等生化檢查并行心臟彩超及心臟磁共振檢查。

1.2 左心室球形度的測量飛利浦Ingenia 3 0 T進行心臟磁共振檢查，每分鐘心率＞75次者給予β受體阻滯劑25～50 mg。采用16通道體線圈，平掃檢查包括電影序列（心臟電影序列包括左心室短軸及兩腔心、三腔心及四腔心長軸電影圖像）、T2加權成像（T2WI）、增強前的T1定量檢查；增強檢查包括首過灌注、延遲增強及增強后的T1定量檢查。準確測量左心室橫徑、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end－systolic volume，LVESV）、左心室舒張末期容積指數（left ventricular end－diastolic volume index，LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數（left ventricular end－systolic volume index，LVESVI）、心肌質量指數、LVEF等參數。左室球形度是根據左心室舒張末期容積與四腔心切面中左室舒張末期長軸為直徑所計算假想球體積之比［6］。見圖1。左心室長軸為四腔心切面心尖至二尖瓣瓣環中點的連線。本研究最大與最小左心室球形度對應的心室切面形態見圖2。

圖1 左心室球形度計算示意圖

1.3 統計學方法采用SPSS 22 0統計軟件處理數據，計數資料按照例（%）來表示，服從正態分布的計量資料以（±s）表示，配對計數資料間的比較采用配對χ2檢驗，服從正態分布的配對計量資料間的比較采用配對t檢驗。繪制ROC曲線進一步分析左心室球形度的診斷價值。P＜0 05為差異有統計學意義。

圖2 A和B分別為最大與最小左心室球形度時矢狀面、水平面、冠狀面的左心室切面形態（圖A中心室內的黑色代表附壁血栓）

2 結果

2.1 一般資料研究組房撲或房顫發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0 05）。兩組其他指標間差異無統計學意義（均P＞0 05）。見表1。

2.2 CMR結果研究組LVEF低于對照組，左室球形度高于對照組，差異有統計學意義（均P＜0 05）。見表2。

2.3 左心室球形度與血栓形成的預測繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），顯示左心室球形度：AUC＝0 863，95%CI（0 785，0 940），P＜0 001。根據ROC曲線及約登指數分析，左心室球形度以54 44%作為分界值時，其敏感度和特異度分別為82 9%和75 6%，Logistic回 歸 顯 示：OR ＝65 291，95%CI（2 452，1 738 904），P＝0 013。左心室球形度以60 27%作為分界值時，其敏感度和特異度分別為68 3%和 90 2%，Logistic回歸顯示：OR＝25 000，95%CI（3 397，184 503），P＝0 002。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組心臟磁共振結果比較（±s）

表2 兩組心臟磁共振結果比較（±s）

指標 研究組（n＝56）對照組（n＝56） t／χ2P體表面積／m21.89±0.17 1.95±0.2 1.349 0.185左室橫徑／mm 73.51±7.90 72.20±10.74 0.616 0.541 LVEDV／mL 305.00±108.187 303.65±95.43 0.099 0.922 LVESV／mL 250.82±107.22 236.98±85.5 0.592 0.524 LVEDVI／（g·m－2） 156.05±45.50 155.90±59.15 0.013 0.990 LVESVI／（g·m－2） 131.87±52.10 122.17±40.91 0.896 0.376心肌質量指數／（g·m－2） 120.79±63.72 99.84±21.25 1.974 0.055 LVEF／% 19.60±7.80 22.80±6.90 2.715 0.047左心室球形度／% 66.93±15.80 48.27±9.78 6.865 ＜0.001

3 討論

DCM患者的病理生理學基礎是心室重構，表現為心室腔擴大、室壁變薄或相對變薄和心室腔幾何形態的改變，附壁血栓形成的風險較高。有研究提出，左心室重構與附壁血栓密切相關［4］。但左心室形態的改變與DCM患者附壁血栓的關系目前尚無定論。

本研究發現研究組左心室球形度明顯高于對照組，但兩組性別、吸煙史、飲酒史、BMI、血脂異常、腦卒中、相關用藥史、體表面積、左室橫徑、LVEDV、LVESV、LVEDVI、LVESVI無顯著差異。ROC曲線分析顯示左心室球形度以54 44%作為分界值時，其敏感度和特異度分別為82 9%和75 6%；左心室球形度以60 27%作為分界值時，其敏感度和特異度分別為68 3%和90 2%。提示左心室球形度作為一項定量描繪心室球形重構的指標，可能成為DCM患者附壁血栓形成的一項獨立預測因子。

既往研究表明，心肌應力和心室壁張力的增加及心肌纖維化可能參與心室重構過程［7－8］。Kramer等［9］研究發現左心室形態改變與心肌纖維化進程密切相關，并提出左心室三維球形指數可成為評估心室重構的一項臨床指標。Zeng等［10］研究發現心室重構過程中左心室由橢圓形向球形轉變的趨勢，并提出左心室球形指數可用于評估擴張型心肌病患者左心室形狀的改變。Douglas等［11］提出左心室球形度是DCM患者發生不良心血管事件的獨立預測因子。研究發現左心室附壁血栓的形成與射血分數下降、血流速度減慢、血液淤滯、心室內膜表面炎癥狀態和心室重構等多種因素密切相關。Fyrenius等［12］提出在不對稱形態的心腔中，血液易產生渦流，可明顯減少血液緩慢流動的區域。與此相反，對稱的球形心腔結構則會明顯減少渦流，促進血液淤滯及血栓形成［13］。Tumkosit等［14］研究也提出與正常受試者相比，球狀左心室心尖部血流多為淤滯或湍流狀態，易于形成附壁血栓。因此，心室重構過程中左心室的球形改變會引起心室腔內的血流動力學改變，促進附壁血栓的形成。此外，心室重構過程中伴隨的室壁內膜的慢性炎癥狀態，可促進心內膜細胞的損傷和血小板及凝血酶的活化，促進附壁血栓的形成。

指南中提出對于已有附壁血栓形成和血栓栓塞并發癥的DCM患者必須接受長期抗凝治療［5］。DCM由于心室重構發生房顫或房撲的風險較高。本研究中DCM合并附壁血栓組中有26例（46 43%）患者合并有心房顫動，應當提前接受抗凝治療，可能避免附壁血栓的形成。結合ROC曲線分析，本研究左心室球形度以54 44%作為分界值劃分是否具有球形左心室，敏感度和特異度分別為82 9%和75 6%。進一步的Logistic回歸分析顯示球形左心室較非球形左心室患者，附壁血栓形成的風險增加約64倍，提示球形左心室與附壁血栓的形成密切相關。研究組中46例（82 14%）患者具有球形左心室，其中 23例（41 07%）未合并心房顫動，若給予此部分患者適當的抗凝治療，41 07%的患者可能避免附壁血栓形成及其嚴重并發癥的發生。因此，本研究從左心室形態的角度著手，探討其與附壁血栓的相關性，獲得獨立于傳統的抗凝治療證據，在精準醫療的時代，有助于制定個體化治療方案。

綜上所述，左心室球形度是評估左心室結構重構過程的一種定量指標，與DCM患者附壁血栓密切相關，可能成為DCM患者附壁血栓形成的一項獨立預測因子。本研究樣本量較少，今后仍需進一步的大樣本前瞻性臨床研究證實左心室球形度對附壁血栓的預測價值。