虛擬現(xiàn)實技術對腦卒中后傾斜綜合征患者平衡能力的影響

許楠婕，何予工

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，河南鄭州 450052）

傾斜綜合征（pusher syndrome，PS）是發(fā)生在腦卒中恢復過程中的一種嚴重的體位控制障礙，表現(xiàn)為患者在坐位、站位等多種體位下向患側傾斜，并抵抗軀體向非癱瘓側的校正，由Davies于1985年首先描述并提出［1］。報道顯示，在院腦卒中PS的發(fā)生率為10%～40%［2］。PS會影響患者的坐姿和站姿，更嚴重者會影響翻身、轉移和行走，嚴重影響患者的運動功能及日常生活自理能力，是患者康復過程中的障礙［3］。目前臨床上PS治療的主要方法包括平衡功能訓練、軀干控制能力訓練以及核心肌群強化訓練等物理治療，但治療效果有限［4］。虛擬現(xiàn)實技術（virtual reality，VR）可將康復訓練融入游戲中，提高康復訓練的趣味性，且訓練過程中患者可通過實時回饋，直觀感受到自己的進步，從而增強信心，提高依從性。VR目前已被證實對腦外傷［5］、脊髓損傷［6］、帕金森病［7］等多種原因導致的平衡障礙有積極作用。本研究比較VR與傳統(tǒng)平衡訓練對腦卒中PS患者平衡功能的影響，以期為制定PS患者康復訓練方案提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機數(shù)表法將2017年6月至2019年10月鄭州大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科收治的72例缺血性腦卒中PS患者分為常規(guī)組和VR組，每組36例。納入標準：（1）符合腦卒中診斷標準［8］，經(jīng)影像檢查證實為單側腦卒中，且發(fā)病后6個月內無再次腦卒中；（2）Burke傾斜量表（Burke lateropulsion scale，BLS）＞2分［9］；（3）可獨立或在輔助器具幫助下站立10 min；（4）生命體征穩(wěn)定；（5）簡易精神狀態(tài)檢查（mini－mental state examination，MMSE）量表評分≥20分，能理解并配合治療；（6）簽署知情同意書。排除標準：（1）心肺功能嚴重障礙；（2）合并嚴重骨關節(jié)疾病或其他可能影響本研究結果的運動系統(tǒng)疾病；（3）視力障礙。常規(guī)組：男 24例，女 12例；年齡為45～66歲，平均（51 67±4 61）歲；病程為6～23 d，平均（15 61±4 69）d；左側偏癱 22例，右側 14例。VR組：男 22例，女 14例；年齡為 46～67歲，平均（52 33±5 37）歲；病程為 7～20 d，平均（16 11±4 43）d；左側偏癱22例，右側14例。兩組性別、年齡、病程、偏癱側別差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0 05）。

1.2 治療方法常規(guī)組根據(jù)中國腦卒中康復治療指南［10］進行關節(jié)活動范圍訓練、平衡功能訓練、重心轉移訓練等常規(guī)康復訓練，每次50 min，每日1次，每周6 d，共4周。VR組接受VR設備進行平衡功能訓練，每次50 min，每日1次，每周6 d，共4周。VR訓練具體方法如下：使用姿勢控制評估與訓練系統(tǒng)BioFlex－FP，開始前患者先進行10 min關節(jié)被動牽伸訓練，之后調整站立架、安全帶、固定桿的位置，輔助患者脫鞋站于訓練系統(tǒng)的踏板上，進行軌跡追蹤訓練、采蘑菇訓練和行走訓練，共3組平衡游戲訓練，每組10 min，患者可在游戲期間休息5 min，治療后進行重心轉移訓練10 min［7］。

1.3 療效評定由同一康復醫(yī)生于訓練前后對患者進行 BLS評分、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）評分、Sheikh軀干控制積分［11］及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評定。（1）BLS量表［9］：共5項，包括仰臥滾動、坐姿、轉體、站立和行走的側向程度的數(shù)值評分，總分17分。3～8分提示輕度傾斜傾向，9～12分提示中度傾斜傾向，13～17分提示重度傾斜傾向。（2）BBS量表：共14項，每項0～4分，總分56分。（3）Sheikh軀干控制積分：共4項，每項 3個等級積分（0、12、25分），總分 100分。（4）HAMD量表：共17項，總分52分。≤7分為沒有抑郁癥狀，8～17分提示輕度抑郁，18～24分提示中度抑郁，＞24分提示嚴重抑郁。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21 0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。各組數(shù)據(jù)均以（±s）表示。數(shù)據(jù)經(jīng)K－S正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本 t檢驗。檢驗水準α＝0 05。

2 結果

2.1 功能性評定治療前兩組患者BLS評分、BBS評分和Sheikh軀干控制積分差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0 05）。治療后兩組BLS評分均較治療前下降（P＜0 001），治療后兩組 BBS評分和 Sheikh軀干控制積分較治療前升高（P＜0 001）。治療后 VR組BLS評分、BBS評分優(yōu)于常規(guī)組（均P＜0 05），Sheikh軀干控制積分優(yōu)于常規(guī)組（P＜0 001）。見表1。

表1 兩組治療前后功能評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后功能評分比較（±s，分）

注：與組內治療前比較，a P＜0 05；BLS—Burke傾斜量表；BBS—Berg平衡量表。

BLS評分BBS評分Sheikh軀干控制積分組別 例數(shù)治療前 治療后常規(guī)組 36 7.28±1.60 4.89±1.41a 13.56±5.00 21.44±5.60a 30.06±6.24 37.10±10.05治療前 治療后 治療前 治療后a VR組 36 7.78±2.16 3.89±1.08a 11.56±4.73 26.72±7.61a 29.67±7.83 53.05±10.30a t 0.790 2.390 1.233 2.371 0.165 4.719 P 0.435 0.023 0.226 0.024 0.870 ＜0.001

2.2 HAMD評分治療前兩組HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0 05）。治療后兩組評分較治療前下降（均P＜0 001）。治療后VR組 HAMD評分 VR組優(yōu)于常規(guī)組（P＜0 001）。見表2。

表2 兩組治療前后HAMD評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后HAMD評分比較（±s，分）

注：HADM—漢密爾頓抑郁量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療后t P常規(guī)組36 16.72±3.23 14.26±2.95 15.360 ＜0.001 VR組 36 15.56±3.11 10.17±2.01 8.456 ＜0.001 t 1.103 4.557 P 0.278 ＜0.001

3 討論

腦卒中PS患者主要表現(xiàn)為身體垂直感的異常，患者找不到軀干中立位，難以控制身體重心［12］。PS機制十分復雜，發(fā)病機制尚不完全清楚。有研究認為人在感知軀體垂直感時，會同時使用視覺垂直感和姿勢垂直感，PS是由于大腦對身體姿勢垂直性的誤判而引起的認知障礙［13］。試驗證明，在沒有視覺刺激、重力完全垂直的情況下，PS患者與正常人比，身體會產(chǎn)生一定傾斜，通過視覺反饋，可使偏斜復位［14］。VR是一種新興的康復治療技術，利用計算機生成逼真的三維場景，患者通過適當裝置在虛擬世界中進行交互體驗。VR在提供多種治療場景和刺激的同時，為患者提供包括視覺反饋在內的多種實時反饋。

本研究表明，VR較傳統(tǒng)平衡訓練可更有效地改善患者傾斜程度，提高靜態(tài)平衡能力，提升軀干控制能力。另外，VR還可有效改善PS患者抑郁狀態(tài)，幫助他們積極參與訓練，同時有助于幫助患者出院后更好地回歸家庭及社會。VR技術對PS的改善機制尚不清楚，但可考慮以下幾個因素：（1）軀體傾斜時，VR可為患者不斷提供視覺反饋來訓練重心轉移［15］；（2）VR內含多種游戲模式，可使患者進行全面的平衡訓練（本研究中選取的3個游戲模式分別對患者重心轉移能力、重心控制能力、轉向和越礙能力加以訓練，多方面訓練患者平衡能力）；（3）游戲結果的輸出使患者感受到自己的進步，信心增強；（4）VR游戲較常規(guī)康復治療有更強的趣味性，患者依從性較高，有助于維持訓練動機，強化訓練成果；（5）VR為患者提供了臨床環(huán)境中無法實現(xiàn)的認知和運動活動機會，如模擬現(xiàn)實生活場景和活動進行鍛煉，有助于患者回歸社會；（6）VR可改善患者認知功能［16］，有助于促進功能恢復。VR技術能幫患者了解自己的空間定位，整合軀體感覺和視覺信息［17］，鍛煉腦卒中患者的重心轉移及下肢負重能力［18］，降低患者站姿重心擺動，促進本體感覺恢復，提高靜態(tài)平衡功能［19］。也有少量研究得出不一致的結論，如Horlings等［20］通過對健康受試者的研究，發(fā)現(xiàn)安靜姿勢下，VR導致的軀體搖擺幅度增加，類似于閉眼引起的擺動幅度，因而認為VR場景是一種視覺干擾，會降低姿勢穩(wěn)定性。這可能與此研究對象是健康人有關。Yen等［21］的研究即顯示，在視覺和軀體感覺不可靠的情況下，VR能改善前庭信息的中央組織和整合，提高患者的姿勢穩(wěn)定性。另外，VR游戲方案和訓練強度的設定會影響康復訓練效果［22］，過高的目標易使患者產(chǎn)生抵觸情緒，降低患者訓練積極性。本研究采用較簡單、中等強度的訓練方案，效果較好。

總之，VR較傳統(tǒng)康復訓練對PS患者平衡能力改善更明顯，且可更好緩解患者抑郁情況。與傳統(tǒng)康復訓練相比，VR可節(jié)約人力成本、技術要求低，隨著相關技術的成熟和完善，VR有望在社區(qū)、家庭康復中推廣普及，為患者的康復帶來更多便利。