顱內血腫微創穿刺引流術聯合rt－PA在老年中等量基底節區腦出血患者中的應用效果

冀首鵬，王穎博，徐丹陽，黃圣明

（1.臨潁縣人民醫院 神經內科，河南 漯河 462600；2.漯河市中心醫院 神經內科，河南 漯河 462000）

外科手術是臨床治療自發性腦出血的重要手段，但傳統手術方案對患者創傷較大，不利于術后神經功能快速恢復，而顱內血腫微創穿刺引流術（MIPD）是目前臨床治療腦出血的新型手段，而隨著微創技術和醫療器械的不斷發展，該治療方案的成熟性和適用范圍也在不斷擴大［1］。此次研究以臨潁縣人民醫院收治的86例老年中等量基底節區腦出血患者為研究對象，對比MIPD聯合重組人組織型纖溶酶原激活物（rt－PA）治療與常規開顱血腫清除治療的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料征得院倫理委員會許可后，使用隨機雙盲法將2017年10月至2018年12月臨潁縣人民醫院收治的86例老年中等量基底節區腦出血患者分為A、B兩組，各43例。A組：男23例，女20例；年齡為60～77歲，平均（67 93±5 92）歲；出血量為 34～55 mL，平均（47 91±3 59）mL。B組：男 22例，女 21例；年齡為60～78歲，平均（67 85±5 79）歲；出血量為32～57 mL，平均（47 74±3 63）mL。兩組基本資料差異無統計學意義（均P＞0 05）。

1.2 納入標準（1）經影像學檢查確診出血部位位于基底節區；（2）出血量為30～50 mL；（3）年齡≥60歲；（4）發病至入院就診時間 ＜24 h；（5）簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）顱內外傷、腦動脈瘤、腦血管畸形引發的腦出血；（2）顱腦外傷、手術史；（3）重要臟器功能不全；（4）嚴重感染；（5）凝血功能障礙；（6）格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜5分；（7）精神障礙；（8）惡性腫瘤。

1.4 治療方法A組接受常規開顱手術治療，在血腫中心體表投影處做切口，翻轉皮瓣后進行顱骨穿孔，擴大骨窗至10 cm×8 cm，分離側裂以暴露島葉，切開島葉皮層后使用吸引器清除血腫，確認無活動性出血后放置引流管，常規縫合切口，加壓包扎。B組行MIPD聯合rt－PA治療，以血腫面積最大層面中心為穿刺點，確認穿刺路徑后使用YL－1型顱內血腫穿刺針進行穿刺，穿透顱骨，然后取下電鉆，拔出金屬針芯，插入針芯，調節限位器，待針芯進入血腫中心后連接引流管和注射器，小心抽取血腫。而后在無菌條件下進行血腫溶解和抽取，將 rt－PA使用生理鹽水配置成1 mg·mL－1的溶液，術后復查CT，若導管最前端位于血腫腔內則同時注入rt－PA溶液1 mL和生理鹽水2 mL，夾閉2 h后開放引流，每12 h復查1次CT，當血腫體積＜10 mL或導管尖端位于血腫腔邊緣時拔出穿刺針。

1.5 觀察指標對比兩組患者術前、術后1 d和術后7 d時顱內血腫體積差異、住院時間、術后1個月內再出血發生率、術后并發癥發生情況。兩組患者持續隨訪6個月，使用格拉斯哥結果評分（GOS）評估預后情況。

1.6 統計學方法使用 Excel、SPSS 22 0處理數據，不同時間點血腫體積、住院時間、GCS評分、GOS評分、ADL評分以（±s）表示，行t檢驗，再出血和并發癥發生率以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0 05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點血腫體積B組術后1 d時的血腫體積大于A組（P＜0 05），但兩組術后7 d時的血腫體積差異無統計學意義（P＞0 05）。見表1。

表1 兩組不同時間點血腫體積比較（±s，mL）

表1 兩組不同時間點血腫體積比較（±s，mL）

組別 例數 術前 術后1 d 術后7 d A組43 47.91±3.59 11.27±2.86 3.10±0.22 B組 43 47.74±3.63 18.72±2.74 3.21±0.31 t 0.218 12.334 1.898 P 0.828 ＜0.001 0.061

2.2 住院時間B組住院時間［（18 74±2 41）d］短于 A組［（25 68±2 36）d］，差異有統計學意義（t＝13 492，P＜0 001）。

2.3 1個月內再出血和并發癥發生率B組再出血發生率低于A組，但組間差異無統計學意義（P＞0 05），而B組術后并發癥發生率顯著低于A組（P＜0 05）。見表2。

表2 兩組1個月內再出血和并發癥發生率比較（n，%）

2.4 術后6個月時GOS評分B組術后6個月時GOS評分［（2 38±0 21）分］低于 A組［（4 23±0 27）分］，差異有統計學意義 （t＝35 466，P＜0 001）。

3 討論

血腫占位效應和繼發性腦損傷是導致自發性腦出血患者死亡的重要原因，其中血腫占位會導致顱內壓升高，進而形成腦疝，而繼發性的炎癥反應、過氧化反應會導致大量神經元細胞凋亡、壞死，進而導致患者神經功能受損［2］。及時有效的清除顱內血腫、水腫是臨床治療自發性腦出血的關鍵，傳統開顱手術雖能快速清除血腫，但既往研究顯示，老年腦出血患者預后情況并不理想，可能與傳統開顱手術創傷較大有關［3］。MIPD是一種新型微創治療方案，相較于傳統開顱手術其具有創傷小、密閉性好等優點，且切口小亦進一步降低了手術操作對麻醉的要求，局部麻醉就可完成手術，從而大大降低了麻醉操作對患者免疫、循環和代謝的影響［4］。既往手術操作多通過尿激酶進行溶栓，而rt－PA是一種基因工程產物，其可通過賴氨酸殘基與纖維蛋白結合，從而激活纖溶酶原轉變為纖溶酶，促進血栓溶解，相較于尿激酶，rt－PA溶栓特異性較高，而出現風險較低［5］。本研究結果顯示，B組血腫清除率較低，但兩組術后7 d時的血腫殘余體積并無顯著差異，MIPD雖然血腫清除速度較慢，但其血腫清除效果與開顱手術并無明顯差異性，而多次分流還有助于保持患者顱內壓穩定，從而大大降低再出血發生率，且微創操作可有效降低對患者創傷，從而加快患者術后康復，降低并發癥發生風險。遠期隨訪結果顯示，B組術后6個月時 GOS評分低于A組，提示MIPD聯合rt－PA治療對改善患者預后具有積極作用。但此次研究仍有一定不足，rt－PA使用時機、藥物用量等仍需進一步探究。

綜上，MIPD聯合rt－PA治療老年中等量基底節區腦出血臨床效果優于傳統開顱手術，患者預后較好，具有臨床推廣價值。