橋接組合內固定系統與鎖定鋼板內固定治療成人移位型鎖骨中段骨折(Robinson ⅡB 型)的療效比較

倪志豪，姚濤，陶勇，周業金

(安徽醫科大學第三附屬醫院創傷骨科，安徽 合肥)

0 引言

鎖骨骨折是一種常見的骨折類型，占所有成人骨折的2.6-4%[1,2]。瑞典骨折登記數據顯示，2001 年至2012 年間，鎖骨骨折發生率幾乎翻了一番，從35.6/10 萬增至59.3/10 萬[3]。其中鎖骨中段骨折發生率最高，約占總鎖骨骨折的80%[4]。臨床上治療成人移位型鎖骨中段骨折(Robinson ⅡB 型)傳統的鋼板內固定仍是很多醫師的選擇，新型橋接組合內固定系統術中創傷小，可塑性良好，力學強度更高，滑動模塊的靈活使用可達到準確置釘，可能在減少術后內固定斷裂的發生率和提高患者術后肩關節功能恢復方面具有優勢。為了評估兩種內固定方式在治療成人移位型鎖骨中段骨折(Robinson ⅡB 型)的具體療效，本研究回顧性分析2016 年8 月至2018 年12 月安徽醫科大學第三附屬醫院創傷骨科收治的移位型成人鎖骨中段骨折(Robinson ⅡB 型)患者資料，并對兩種內固定方式的手術指標及術后療效進行比較分析，內容如下。

1 研究方法

1.1 資料與方法

納入標準：①經X 線確診移位明顯的鎖骨中段骨折(Robinson ⅡB 型)。②患肢無合并骨折。③年齡＞18 歲。④受傷至手術時間不超過7 天。④傷前患肢無手術史，患肢功能無異常。⑤手術均由主治或以上級別醫師主刀完成，并使用同一廠家器械。⑥擁有良好的隨訪資料。排除標準：①病理性骨折。②開放性骨折。③合并嚴重的血管神經損傷。④合并有頭胸腹部損傷影響骨科手術者。⑤病人一般狀況較差，有手術禁忌者或嚴重的內科疾病影響手術效果的患者(糖尿病、結核播散期、腎病綜合征等)。⑥術后康復訓練不配合者。根據手術內固定材料選取不同，將患者分為兩組，觀察組和對照組治療的患者各24例。其中觀察組男16 例女8 例，左側12 例右側12 例，車禍傷10 例跌傷8 例墜落傷3 例砸傷2 例，Robinson 骨折分型ⅡB113例ⅡB211 例，年齡22～64(45.33±11.63)歲，受傷到手 術時間1～6(3.17±1.17)天，隨訪時間8～16(12.21±2.15)個月。對照組男14 例女10 例，左側11 例右側13 例，車禍傷12 例跌傷9 例墜落傷2 例砸傷1 例，Robinson 骨折分型ⅡB114 例ⅡB210 例，年齡21～65(46.33±12.44)歲，受傷到手術時間2～6(3.21±1.25)天，隨訪時間8～15(11.96±2.16)個月。患者確診后均予以肩肘吊帶或鎖骨帶進行制動，入院后予以消腫止痛補液等對癥處理，完善術前檢查，排除手術禁忌，必要時行患肩CT 平掃+三維重建，明確骨折類型及具體骨折的粉碎移位程度。所有患者均于傷后7 天內手術，所有手術均由主治及以上醫生完成。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，比較兩組手術治療方式的手術時間、術中失血量、骨折愈合時間、肩關節功能恢復情況(通過術后六個月Constant-Murley 評分系統評定)、肩關節優良率及術后并發癥情況。2 組患者對治療方案均知情同意，且本研究得到安徽醫科大學第三附屬醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

術前30min 預防性應用抗生素，麻醉滿意后采用沙灘椅位，患肩墊高，常規消毒、鋪巾，確定骨折斷端，以骨折端為中心取鎖骨前上方沿鎖骨走行的弧形切口(長約10cm)，逐層切開皮膚皮下組織，紗布按壓及電刀止血，暴露骨折斷端，清除血腫及卡壓的軟組織，盡可能保護軟組織，減少骨膜剝離，尤其是蝶形骨折塊處附著的骨膜。直視下庫克鉗或巾鉗復位骨折端，必要時克氏針或拉力螺釘垂直骨折端置入維持復位。觀察組選用橋接組合內固定系統(天津威曼)，使用模棒按照鎖骨形態進行取樣，選取長度合適橋接內固定圓棒根據魔棒進行預彎塑形，塑形后放置鎖骨上方，通過微調使其達到緊密貼合。安裝取滑動模塊，通過模塊滑動選取理想置釘點，依次鉆孔、測深、置入合適長度的螺釘，在螺釘完全鎖緊前可使用撐開鉗對骨折斷端輕微加壓；對照組根據骨折類型和斷端長度選取長度合適的鎖定鋼板(常州華森3.5mm)，安放于鎖骨上方，盡量避免預彎鋼板，調整貼合后依次鉆孔、測深、置入合適長度的螺釘。骨折近端及遠端通常各置入不少于3 枚螺釘，經C形臂X 線機透視確認骨折端復位滿意、內固定長度位置滿意，確認無活動性出血后用稀碘伏和大量生理鹽水沖洗切口，逐層縫合關閉切口，置入引流皮片一根，無菌敷料包扎。

1.3 術后處理

術后予以肩肘吊帶保護患肢，24h 內繼續予以頭孢唑啉鈉預防性抗感染，并予以止痛消腫補液等常規對癥治療，術后第一天常規換藥一次，拔除引流皮片，復查術后患側肩關節X 線片，術后第二天，在肩肘吊帶的保護下由醫師指導做小范圍不負重功能鍛煉(如鐘擺訓練)，術后三天內復查患肩X 線片，后期根據疼痛減緩程度逐漸增加肩關節活動范圍，期間每三天切口換藥一次，術后二周拆線，根據骨折端疼痛及骨折嚴重程度指導患者做個性化康復鍛煉。術后1 個月去除肩肘吊帶，繼續指導患者做進一步功能鍛煉，增大患者肩關節活動度，但仍須告知患者骨折愈合前患肢不可做完全負重活動，否則將存在內固定斷裂的可能。定期復查，并評估記錄患者術后6 個月患側肩關節Constant-Murley 評分。

1.4 觀察指標及評價標準

記錄兩組手術時長(min)、術中出血量(mL)(吸引器中血量+紗布數乘以50mL 進行計算)、骨折愈合時間(周)(復查X 線示骨折線模糊，有連續性骨痂通過，鎖骨行程區無壓痛及叩擊痛，無反常活動，活動肩關節斷端無疼痛感時規定為骨折已達骨性愈合標準)、術后并發癥情況及術后6 個月肩關節 Constant-Murley 評分(優秀：90～100；良好：80～89；尚可：70～79；差＜70 分)評價術后患肢功能。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。術后并發癥發生率=并發癥發生數/總人數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計數資料比較采用檢驗；計量資料用表示，行t 檢驗。(P＜0.05)為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

患者資料：兩組患者共48 例(觀察組和對照組各24 例)均獲得滿意隨訪，隨訪時間8～16 個月。

實驗步驟 實驗流程見圖1

圖1 實驗流程圖

一般資料 觀察組及實驗組患者一般資料差異無特異性，具有可比性(P＞0.05)(相關數據見表1)。

2.2 手術相關指標

橋接組合內固定系統組與鎖定鋼板組相關資料比較，手術 時 間 長((97.96±17.27)min vs (79.58±19.14)min)、術 中 失 血量 少((65.63±15.42)mL vs (76.67±21.20)mL)、骨 折 愈 合 時 間短((12.13±2.44)周 vs(13.92±3.28)周)、術后6 個月肩關節功能Constant-Murley 評分高((94.96±6.02)vs(90.13±9.71))，差異有統計學意義(P＜0.05)。患側肩關節功能優良率高(觀察組91.67%vs 對照組83.33%)，術后并發癥發生率低(觀察組4.16% vs 對照組12.5%)，但差異均無統計學意義(P＞0.05)相關數據見表2，典型病例見圖2.1-2.4。

圖2 典型病例影像學(Fig 2.Typical case imaging)。圖2.1，2.2 為橋接組合內固定系統治療鎖骨骨折術前及術后X 線。圖2.3 及2.4 為鎖定鋼板內固定系統治療鎖骨骨折術前及術后X 線

2.3 術后并發癥

觀察組患側肩關節功能優良率高(觀察組91.67% vs 對照組83.33%)，術后并發癥發生率低(觀察組4.16% vs 對照組12.5%)，但差異均無統計學意義(P＜0.05)。觀察組術后無內固定物斷裂，1例患者于術后發生切口紅腫，局部皮溫增高，滲出增多，予以加強換藥，取切口分泌物送檢培養，根據送檢結果行敏感抗生素抗感染治療后康復。對照組1 例患者于術后10 周出現內固定斷裂，患者拒絕再次手術，予以保守治療，術后24 周骨折畸形愈合，術后14個月行鎖骨內固定取出術，術中及術后無再骨折發生；有1 例患者術后出現切口發生切口紅腫，局部皮溫增高，滲出增多，予以加強換藥，取切口分泌物送檢培養，根據送檢結果行敏感抗生素抗感染治療后康復。相關數據見表2，典型病例見圖3.1-3.5。

表2 手術相關指標、術后六個月肩關節功能評分，患側肩關節優良率及術后并發癥的比較

圖3 典型病例影像學(Fig 3.Typical case imaging)。圖3.1 為鎖骨骨折術前X 線片；圖3.2 為術后X 線片；圖3.3 為術后10 周X 線片；圖3.4為術后24 周X 線片；圖3.5 為術后14 個月內固定去除術后X 線片。

患者，男，55 歲，跌倒致右側鎖骨骨折，Robinson ⅡB1 型，術后10 周鋼板斷裂予以保守治療。圖3.1 為鎖骨骨折術前X 線片，骨折斷端短縮移位明顯，可見一蝶形骨折塊；圖3.2 為術后X 線片；圖3.3 為術后10 周X 線片，發現鋼板斷裂，患者拒絕再手術予以保守治療；圖3.4 為術后24 周X 線片，骨折線模糊，有連續骨痂通過，斷端無壓痛及叩擊痛，無反常活動，患肩活動骨折區無疼痛，骨折畸形愈合；圖3.5 為術后14 個月內固定去除術后X 線片，骨折已愈合(畸形愈合)，無術中及術后再骨折發生。

3 討論

歷史上，Neer 和Rowe 等人報道了鎖骨中段骨折保守治療的不愈合率低于1%[5,6]。隨后的研究未能重現如此低的不愈合率，并表明真正的不愈合率為7-15%[7-10]。單純實現鎖骨愈合并不能保證良好的臨床效果，因為移位的骨折不可避免地會存在旋轉畸形或短縮短縮畸形甚至兩者的結合而愈合，嚴重畸形愈合的患者常伴有一定程度的功能障礙。對非手術治療的骨干骨折的多個回顧性研究表明，最初短縮＞2cm 與臨床效果不佳有關[7,11]。一項臨床及CT 研究進一步證實了這一點，研究表明，大于1.5cm 的鎖骨短縮畸形愈合較未受傷的手臂肌肉力量弱和肩關節評分差[12]。

雖然鎖骨骨折的治療方案仍存在爭議，但本文研究的Robinson ⅡB 型鎖骨骨折，手術治療優勢明顯，通過實驗研究，我們發現橋接組合內固定系統優勢如下：(1)結構合理，強度更高 鎖定鋼板存在鎖定孔，骨折區域不置入螺釘，此區域為鋼板的薄弱區，過早負重和骨折愈合前長期的金屬疲勞可造成內固定斷裂，橋接組合內固定系統結構更加合理，強度比鎖定鋼板更高；(2)自由組合，靈活多變 因鎖定鋼板長度形狀及釘孔位置固定，與鎖骨難以做到完美匹配，且容易形成偏心固定，預彎后鋼板強度下降，易造成術后鋼板斷裂，且鋼板折彎可造成鎖定孔變形，鎖釘容易與螺紋咬住，不能完全鎖入，降低了內固定強度。橋接組合內固定的圓棒和滑塊能夠自由組合，靈活多變，根據鎖骨骨折線長度及骨折類型的不同，選擇長度合適的圓棒，通過調節滑塊的位置可以使置釘位置更合理，分散了應力，調節滑塊的方向可以使螺釘始終通過位置更接近于髓腔中心，從而獲得更大的抗扭力和穩定性；(3)匹配度高，精準治療 現代醫學越加的重視精準化和個體化治療，由于鎖骨的特異形狀，模棒取樣可以明顯減少內植物固定后的調整，圓棒長度的任意選取，根據模棒取樣后對比塑形，滑塊位置和螺釘方向任意可調，可做到內固定與骨表面完美貼合，匹配度高，提供更好的生物力學，從而達到精準治療；(4)微創理念，加速康復 對于外科醫生而言，微創理念的執行不僅是更小的切口，對內部組織結構更少的干擾和破壞同樣重要。橋接組合內固定類似內置的外固定架，相對于鋼板內固定，對骨折附近軟組織的破壞更少，骨膜剝離范圍更小，血供破壞更輕微，固定后對骨組織的壓迫范圍小，減小了對內固定下方血供的干擾和骨質疏松的形成。熟練掌握該技術后也可做小切口插入內固定，更小的切口，更少的內部組織結構及血供的破壞更深的貫徹了MIPPO 微創理念，同時橋接組合內固定在螺釘鎖定前可使用加壓鉗對骨折斷端適當加壓，減小了骨折間隙，降低了骨折愈合時間，提高了患者術后肩關節功能恢復的程度，加速了康復。我們也發現了橋接組合內固定系統的相關缺陷：(1)橋接組合內固定系統作為新型內固定材料較國產鎖骨鎖定板價格稍高，相信通過新型材料的不斷普及，價格會有所下調；(2)觀察組較手術組手術時間明顯增加，我們發現手術時間的增加主要消耗術中對圓棒的塑形上，觀察組的圓棒并沒有像對照組鎖骨鎖定鋼板一樣具有鎖骨的解剖設計，鋼板只需要做輕微的調整塑形，而橋接組合塑形弧度大，需要反復糾正調整才能做到貼合，明顯增加了手術時間。相信隨著3D 打印技術的不斷普及，術前參考打印模型進行圓棒的塑形和置釘位置的確定一定可以明顯縮短手術時間；(3)滑塊與圓棒之間的穩定性由鎖定螺釘對滑塊的鎖定加壓和圓棒產生，圓棒表面光滑，存在滑塊滑動的潛在風險。橋接組合內固定設計上可以將圓棒表面和滑塊內表面設計成粗糙的磨砂面。

4 結論

綜上所述，橋接組合內固定系統對比鎖定鋼板內固定治療鎖骨中段移位型骨折(Robinson ⅡB 型)具有結構合理，強度更高，自由組合，靈活多變，匹配度高，精準治療，微創理念，加速康復等特點可以有效減少術中失血量、縮短骨折愈合時間、提高術后肩關節功能優良率及減少術后并發癥發生率，避免了內固定術后斷裂的嚴重不良后果，可作為治療鎖骨骨折較理想的選擇。其中術中圓棒塑形時間較長，增加了手術時間，若輔助3D 打印技術，提前預彎圓棒，預估手術時間將明顯縮短。橋接組合內固定系統本身設計不足仍需要從臨床醫師治療的反饋中改善設計，為患者提供更好的治療。同時受客觀因素限制，本研究缺乏大量臨床病例資料作為基礎，且術后隨訪時間不長，所得出的結論可能存在偏倚，需要多中心共同參與，擴大樣本容量來驗證結論。