胃腸間質瘤的CT 診斷價值分析

郭洋洋，李琰，趙亮

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院，河南 開封)

0 引言

消化道最常見的間葉源性腫瘤是胃腸間質瘤(GIST)，臨床表現無特異性，病程長短不一，短則數天，長則20 余年。影像學檢查可以提供正確的術前診斷以及重要的術后療效評價。筆者回顧性分析我院收治的16 例經病理證實的胃腸道間質瘤(GIST)的臨床及影像資料，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選擇我院2014 年6 月至2016 年9 月經手術病理證實的GIST 患者16 例，女性4 例，男性12 例。年齡37-87 歲，平均年齡61.25 歲。主要臨床表現為腹痛、腹部包塊與腹脹，其中兩例出現小腸梗阻癥狀。

1.2 檢查方法

CT 掃描使用美國GE Light Speed 64 排VCT。管電壓120KV，管電流320mA，層厚5mm，層間距5mm，后重建薄層0.625mm。窗寬：400，窗位：40。檢查前半小時病人喝清水約1000mL 或0.5%稀釋造影劑。常規仰臥位掃描，掃描范圍參考超聲結果，增強掃描：經肘正中靜脈按劑量1.5ML/KG 注入碘海醇，注射速度為4-5mL/s，因我們采用小峰值測定法，各個患者動脈期、靜脈期及延遲期時間不同。

1.3 圖像分析

所有患者的CT 圖像由兩名影像專業主治醫師以上職稱醫師單獨閱讀，結果以獲得一致的意見為準，少數意見不一致的，匯報上級醫生一塊討論后統一意見。主要是從腫瘤的大小，邊界，生長方式，是否有出血、鈣化、囊變及壞死，強化程度、病灶周圍是否有淋巴結來判斷腫瘤的性質。

1.4 病理診斷

所有患者經病理學診斷并確診，并參照美國國立衛生研究院(national institutes of health， NIH) 2008 年標準分為極低度、低度、中度、高度四個危險程度。

2 結果

2.1 發病部位

對于本組16 例病例，病變均為單發。發生于胃部9 例，小腸5 例，后腹膜1 例，乙狀結腸1 例。腫瘤直徑為2-10cm。2 例合并有小腸梗阻。本組病例中發生于胃的腫瘤占56.2%，明顯高于其他部位，按照發病率來說，符合胃部發病率特點。

2.2 CT 表現

常規平掃和增強掃描16 例病例均為單發。8 例為邊緣光滑，圓形或類圓形、密度均勻腫塊，8 例腫塊密度不均勻，其內見大小不等、形態不一低密度囊變或壞死區，可見鈣化灶者3 例；增強掃描：呈均勻強化者占7 例，不均勻強化改變者占9 例，動脈期至門脈期病灶表現程度不一的漸進性強化改變，腫瘤的實質部分強化靜脈期較動脈期強化明顯[1-4]。部分腫瘤旁可見排列成簇狀或線狀增強的細小血管。這一強化特點是GIST 的特征表現之一，但無特異性[5]。腫瘤大小2-10cm 不等，平均直徑4.9cm。

2.3 GIST 的病理表現

16 例患者病理危險度分類，極低危險度3 例，低度危險度4例，中度危險度3 例，高度危險度6 例。免疫組化：CD117 陽性率為87.5%(14/16)，CD34 陽性率為81.2%(13/16)。

3 討論

GIST 是多見于中老年人消化道最常見的間葉性腫瘤，最多發生于胃部與小腸部[5-7]，胃底、體部是其好發部位，本組16 例病例，病變均為單發。發生于胃部9 例，小腸5 例，后腹膜1 例，乙狀結腸1 例，胃部發病率56.2%，與文獻報道基本一致。中位年齡50-60 歲，本組平均年齡61.25 歲，與文獻基本相符。依據腫瘤細胞的形態，在組織學上通常將GIST 分為梭形細胞型(70%)、上皮樣細胞型(20%)和梭形細胞一上皮樣細胞混合型(10%)三大類[8]。GIST 臨床癥狀與體征多樣，不典型，容易與一些常見消化道疾病相混淆，誤診率較高。臨床上可出現腹脹、腹痛、便血、黑便等癥狀，但均無特異性。

3.1 GIST 的CT 特點

圖1 與2 病理為極低危險度GIST:小腸腫塊,境界清晰,大小約79mm×63mm×75mm,密度尚均勻,平掃CT 值約41HU,增強后輕度強化,CT 值約53HU, 圖3-4 病理為低危險度GIST:左中腹腔可見一大小約85mm×32mm×70mm 的腫塊影,淺分葉狀,與小腸界限不清,增強后明顯強化,病理證實為十二指腸腔外GIST 圖5-6 病理為中危險度GIST：胃大彎側腫塊,邊界清晰,密度尚均勻,病灶內結節狀鈣化灶，病灶向腔外生長，大小約79mm×90mm×53mm，增強后輕度強化,病理為胃腔外GIST。圖7-12 病理為高危險度GIST:圖7-12 病灶邊界不清，相鄰腸壁顯示增厚，病灶內可見典型的“Torri-celli-Bernoulli”征，病灶長軸偉100mm，平掃時CT 值約41Hu，增強時病灶呈高度強化，動脈期與門脈期CT 值分別約120H、96Hu，病灶內可見片狀壞死區；圖9-12 兩個病灶內可見大片狀壞死區，病灶程淺分葉，并可見結節狀鈣化灶，增強后病灶呈不均勻輕度強化臨近腸管壁顯示增厚，病理證實為高危險度GIST。

胃腸間質瘤的CT 表現有一定特征性，體積小的病灶大多邊界清楚，密度均勻，中等均勻強化，腫塊呈類圓形，向腔內或腔外生長為主；體積較大的病灶形態不規則，多見壞死囊變，呈明顯不均勻強化，對周圍結構明顯擠壓[9-10]；腹部腫瘤CT 診斷主要以解剖位置、腫瘤增強掃描征象；86%的GIST 向腔外生長的腫塊為主，一般不侵及系膜，定位結合其他影像手段。部分腫瘤旁可見排列成簇狀或線狀增強的細小血管，但無特異性[11-13]。本組研究中，16例病灶均行平掃加增強掃描，均為單發，8 例為邊緣光滑，圓形或類圓形、密度均勻腫塊，8 例腫塊密度不均勻，其內見大小不等、形態不一低密度囊變或壞死區，可見鈣化灶者3 例；增強掃描：呈均勻強化者占7 例，不均勻強化改變者占9 例，動脈期至門脈期病灶表現程度不一的漸進性強化改變，腫瘤的實質部分強化靜脈期較動脈期強化明顯。部分腫瘤旁可見排列成簇狀或線狀增強的細小血管。這一強化特點是GIST 的特征表現之一，但無特異性。 但此組病例中出現2 例小腸不完全性梗阻。據文獻報道，胃腸間質瘤轉移好發于肝臟、系膜、肺等[9]。本組病例中有1 例發生肝臟轉移。有學者[10,14]報道，腫塊越大、輪廓越不清、密度越不均勻，腫瘤惡性程度越高，低度惡性的腫瘤輪廓比較清晰，惡性程度越高，腫塊分葉越常見，另外，跨壁生長的腫瘤，惡性程度越高。本組高危險度6 例，出現邊緣不規則伴壞死8 例。有學者認為當腫瘤內部壞死、囊變、破潰，與空腔臟器相通，空氣進入腫瘤內部，表現為“Torri-celli-Bernoulli” 征時，是診斷胃腸間質瘤的可靠征象[15]。

3.2 鑒別診斷

GIST 應與胃癌、小腸癌、淋巴瘤、神經鞘瘤、平滑肌瘤及平滑肌肉瘤等鑒別。(1)胃癌主要好發于胃體及胃竇[16]，惡性程度高，呈浸潤性生長，起自黏膜上皮，可形成腫塊或淺、大的潰瘍，胃壁明顯增厚，黏膜破壞，在CT 容易觀察到，少數胃癌表現為腔內外生長的腫塊，多伴有鄰近胃壁的增厚和(或)漿膜面的浸潤；主要鑒別點為增強檢查后胃黏膜是否完整，胃周淋巴結轉移是胃癌的主要轉移方式；(2)淋巴瘤[17]：以非霍奇金淋巴瘤居多，起自黏膜下層，CT表現為胃腸道壁壞死、囊變較少見，出現胃腸道壁程度重、密度較均勻的彌漫、廣泛增厚，并常合并腹膜后淋巴結腫大與脾臟浸潤，小腸淋巴瘤還可引起腸系膜浸潤；增強掃描胃淋巴瘤常呈均勻強化，與肌肉強化程度相似，因為管壁的廣泛水腫及腫瘤在壁內廣泛侵犯，所以少數呈軌道狀強化；腸道淋巴瘤增強表現為輕度的環形強化，且增厚胃壁及腸壁柔軟度好，一般不引起梗阻癥狀，本組一升結腸間質瘤呈環形浸潤性生長，但病灶出現壞死較多，與淋巴瘤鑒別不難；(3)胃腸神經鞘瘤(GIS)：是一種良性腫瘤，傾向于較均質，強化較均勻，囊變壞死較少見[18]，腫瘤周圍淋巴結多見，GIST具備惡性的腫瘤的特征，如血供相對豐富、生長速度較快、體積較大，易出現壞死和囊變等[19]；(4)胃腸間質瘤與胃腸道發生的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤CT 表現相似，較難鑒別，需有病理及免疫組化結果才能確診，但后兩者發生率低于胃腸間質瘤。

綜上所述，胃腸間質瘤的CT 表現具有一定的特征性，在CT上能清晰顯示腫瘤大小、部位、邊緣、強化程度、壞死及生長情況，特別是運用MPR 重建技術更有利于顯示腫瘤的形態及與周圍組織的毗鄰關系。GIST 呈膨脹式生長，大部分向腔外生長，密度較均勻，常較少引起梗阻，淋巴結轉移罕見。