富血小板纖維蛋白復合物填充下頜骨術后缺損成骨效率的療效評價

董露，薛浩偉，陶園，孫明，胡玉坤，趙麗，后軍

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，安徽 合肥)

0 引言

下頜骨是下頜牙列及牙胚產生、發(fā)育、生長、礦化及形成的基礎，在內外環(huán)境的作用下最容易產生各種病變。由于下頜骨的血液供應主要來自雙側下牙槽動脈，還有少部分來自周圍軟組織的小動脈。血液供應差、側支循環(huán)少、內外骨板致密等天然的解剖因素使下頜骨極易發(fā)生各種病理性損害，經久不愈[2,3]。當前針對多種下頜骨非腫瘤性缺損性病變的主要醫(yī)療手段是單純手術徹底刮除病灶，和(或)于缺損中填入各種充填物，或者對大型頜骨良性囊腫性病變應用開窗減壓術[4]。愈合時間長、費用高昂、病變不能完全去除、有一定的復發(fā)率是目前存在的主要問題。而且對于處在發(fā)育期的兒童及青少年來說，對繼承恒牙胚過大的手術創(chuàng)傷、過長的愈合周期、不確定的治療結果及不嚴格的醫(yī)囑遵循等都是值得廣大醫(yī)務人員急需解決的問題[5,6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2018 年01 月至2019 年04月下頜骨術后缺損患者，年齡18-55 歲。具體納入標準：(1)下頜骨非腫瘤性病損患者，包括下頜骨根尖周囊腫、根尖周肉芽腫、牙瘤、含牙囊腫、始基囊腫等；(2)所有病例入選的標準須經過術中及術后病理診斷，排除惡性腫瘤及其轉移灶、造釉細胞瘤、角化囊腫等性質的交界腫瘤(保證術中及術后腫瘤細胞干擾)；(3)術中下頜骨缺損骨腔最大長徑4.0cm 以下并保留骨壁數(shù)在三個以上，保證具有穩(wěn)定成骨環(huán)境；(4)所有手術患者必須排除手術禁忌、排除系統(tǒng)性疾病史、長期服藥治療史等干擾手術及術后愈合的條件等；(5)術前取得患者同意并簽署術前知情同意書、獲得醫(yī)院倫理委員會審核。按手術方法將患者分成2 組，其中A 組20 例，男14例，女6 例，行患者自體靜脈血提取物(富血小板纖維蛋白)與人造骨粉復合體充填術后骨腔；B 組20 例，男12 例，女8 例，行單純人造骨粉與患者頜骨骨腔滲出血液混合物充填；兩者骨腔表面均使用修剪合適的人造生物膜覆蓋，隔絕成骨過程中來自口腔軟組織上皮的干擾。

1.2 植入材料來源

(1)PRF(Platelet rich fibrin)即富含血小板的纖維蛋白(plateletrich fibrin，PRF) 是一種簡單的天然血液制品。具體制備方式為：用真空玻璃管抽靜脈全血10mL，立即放于低速離心機中離心(離心半徑10cm，3000r/min，離心10min)，靜置3～5min 此時離心管內分為3 層，最上層為上清液，最下層為紅細胞，中間為淡黃色凝膠層即為PRF，用無菌鑷子取出保留紅色末端的PRF 凝膠；(2)海奧骨修復材料(煙臺正海生物技術有限公司，中國)：源自小牛骨的純天然羥基磷灰石材料；海奧口腔修復膜：將小牛皮采用組織工程技術制成的異種功能性天然脫細胞真皮基質膠原膜。

1.3 試驗方法

1.3.1 術前準備

拍攝患者術前口腔CBCT 評估下頜骨病損位置及范圍；術前行全口潔治；對于下頜骨病損累及鄰近牙根或預計術中可能侵及牙根的患者行鄰近牙根管治療術；病灶感染者常規(guī)抗炎治療好轉后擇期手術。

1.3.2 術中方案

B 兩組病人術區(qū)均采用病灶鄰近1-2 顆牙位近遠中前庭溝切口或角形切口、牙齦緣切口，充分翻開粘骨膜瓣，徹底刮除頜骨病灶內容物及囊壁并將刮除物送術中快速病理；對于病灶術中累及相鄰牙牙根且可保留相關牙位的患牙，行相關患牙根尖3mm 以上的根尖垂直切除術，對于過于松動且牙根吸收在根長1/2 以上的，術中予以拔出；A 組：依據(jù)術后頜骨缺損骨腔體積大小，抽取患者自體靜脈血液10mL*(1-2)支，將制取的PRF 凝膠剪碎并與海奧骨修復材料以1：1 體積比混合形成富血小板纖維蛋白符復合物，將復合物嚴密充填下頜骨缺損骨腔并壓實，根據(jù)缺損表面面積大小，修剪并形成合適的海奧口腔修復膜置于軟組織瓣之下超過術區(qū)2mm 以上，齦緣切口采用垂直褥式、近遠中切口間斷嚴密縫合切口；B 組：直接采用海奧骨修復材料與骨腔滲出血液、海奧口腔修復膜修復術區(qū)。術后患者常規(guī)抗感染治療三天，術區(qū)間斷冰敷48H。所有患者均評價術前術后24 小時術區(qū)腫脹比例，術后一周、一個月、三個月、六個月、一年五個時間維度判斷骨修復情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用t 檢驗和方差分析。

2 結果

2.1 A、B 兩組病例手術效果

術后A 組中一例患者出現(xiàn)術區(qū)縫線脫落，生物膜暴露，骨粉少量排除現(xiàn)象(經過教育患者保持口腔衛(wèi)生，局部抗炎藥反復沖洗，全身抗感染治療一周后，感染控制，愈合良好；術后一個月B 組兩例患者術區(qū)出現(xiàn)反復腫痛，術區(qū)病灶牙根管內探痛，經過根管二次治療及根尖切除術后癥狀消失，病變愈合。此三例患者排除試驗范圍)。其余患者均未出現(xiàn)異常；術后6 個月復查，A、B 兩組病例未出現(xiàn)復發(fā)，缺損的軟硬組織基本恢復至正常的解剖形態(tài)。兩組病人術后1、3、6 個月復查骨缺損愈合恢復情況差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后6 個月恢復情況均優(yōu)于與術后1、3 個月(P＜0.05)并且同期A 組缺損區(qū)骨CT 值明顯高于B 組(P＜0.05)。

2.2 A、B 兩組術后CBCT 檢查

A 組病例手術術后1 個月，下頜骨缺損骨腔內由富血小板纖維蛋白骨粉復合體充填，骨密度(CT 值)較正常(對側相同牙位、術后12 個月CT 值)為低，與周圍正常骨組織密度差異尚大。隨著骨愈合過程的進展，骨粉復合體形成的成骨支架逐漸吸收，三個月后骨密度降低明顯。六個月后，成骨過程基本完成，植骨區(qū)骨紋理逐漸形成，可見不甚明顯骨腔邊界，骨密度恢復與對側基本相同。B 組手術病例術后骨愈合時間明顯長于A 組，具體表現(xiàn)在：骨粉吸收時間長，術后1、3 個月，影像學可見大顆粒移植物，三個月時缺損區(qū)骨密度吸收不明顯。6 個月骨密度明顯低于正常值范圍(圖1)。

圖1

3 討論

頜骨術前及術后缺損是口腔頜面外科最常見的一類疾病，頜骨病損切除術后的無效腔處理是頜骨功能性重建的一類重要的研究課題，為解決術后殘留的腔隙，目前多采用血凝塊直接充填術、蝶形手術、開窗減壓術、同種異體/異種異體/人造骨粉類似物充填術后殘留缺損，碘仿紗條填塞等抗炎暴露處理。開窗減壓術有其特殊的適應條件與天然的缺點：上下頜骨的單囊性、大型囊性病變，術后愈合周期長需要長期復診、患者需佩戴塞制器保證開窗口通暢。并非所有的頜骨單囊性病變開窗減壓術都有其明顯的療效：術后復發(fā)，殘留病變需要二次手術治療，開窗口軟組織閉合需要二次開窗、頜骨意外骨折等是最常見的手術并發(fā)癥。特別是對于上下頜骨中、小型頜骨缺損(病變最大長徑在4cm 以下)的患者，采用開窗減壓治療明顯加長了治療周期，增大了手術不確定性。有些學者采用術中頜骨空腔內填塞碘仿紗條、術后定期更換的方法同樣取得了療效，但愈合周期過長，常常頜骨病變完全愈合需要一年甚至兩年以上，術中嚴格的刮治也進一步加大了頜骨缺損的體積，延長了手術時間，增加術后頜骨病理性骨折的風險，口腔內開放的頜骨骨腔也增加了感染的機率[7-9]。

本研究采取國內及國際上通行的第二代患者自體靜脈血液提取物：富血小板纖維蛋白聯(lián)合人造骨粉共同填補下頜骨術后殘留的頜骨缺損，取得了明顯的療效。例如在牙周軟硬組織重建方面，應用PRF 可以明顯提高牙齦成型手術過程中齦瓣的復位與再附著；在牙髓研究領域，針對牙髓血運再生及消除根尖周炎癥，通過在潔凈的根管內放置PRF 及其復合物，最終在牙本質壁增厚、牙根延長、根尖孔閉合、根尖周病變愈合方面取得了良好的效果[10,11]。本次臨床試驗依據(jù)術中大致估計的頜骨缺損體積，采用PRF 凝膠與骨修復材料按照體積比1：1 的比例混合，保證了復合物形成一定的外形，不至于因PRF 凝膠過量而松散液化；當前缺乏對此種復合物混合的固定比例，筆者希望在術前進行動物實驗探索出一種高效成骨效率的混合比，指導臨床治療[12,13]。

本研究證實，只要徹底清除病灶，針對下頜骨中小良性缺損(最大徑小于4cm)，術腔內植入自體PRF 凝膠與骨移植材料復合物可高效修復骨缺損，有利于術后的修復重建工作的開展。手術方法可行，療效肯定。