高頻超聲動態觀察不同時點恥骨聯合間距的價值研究

郭孟欣，陳琦，王艷濱

(華北理工大學，河北 唐山)

0 引言

恥骨聯合分離是由妊娠所致的一種正常生理現象，根據其分離程度可分為生理性和病理性兩種，病理性恥骨聯合分離又稱恥骨聯合分離癥，但此病臨床報道發病率較低。高頻超聲具有圖像分辨率高，無放射性，可重復測量的優點，本研究旨在不施加外界干預的情況下，應用高頻超聲觀察孕婦恥骨聯合分離自然恢復情況，并得出不同時間點恥骨聯合間距參考值范圍，為臨床的早期診斷及治療提供相應依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1～10 月在唐山市工人醫院行產前超聲檢查并于我院分娩的妊娠晚期婦女89 名作為觀察研究對象，所有研究對象知情同意，自愿參與隨訪觀察；所有研究對象均為順產，年齡20～41 歲，平均(29.55±3.93)歲，孕周36～41 周，平均(39.28±0.86)周，初產婦59 例，經產婦30 例，既往無外傷史，臨床表現不一，伴或不伴有不同程度的恥骨聯合區疼痛向大腿內側放射。

1.2 儀器與方法

使用邁瑞Resona 7 彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率為5～14MHz，肌肉骨骼條件。檢查前囑受檢者排空膀胱，取平臥位，充分暴露恥骨聯合部位，橫切面掃查，調節探頭聲束角度直至恥骨聯合界面顯示清楚，局部放大圖像，測量恥骨聯合兩內緣前上邊界之間的最小距離[1]，即恥骨聯合間距；并觀察有無錯合情況及血腫表現。選取妊娠晚期、產后3 天、產后42 天、產后6 個月作為觀察時點。所有數值測量三次取平均值，得出不同時點恥骨聯合間距的參考值范圍。

1.3 統計學方法

以SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以描述，組內比較采用重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中，89 例研究對象妊娠晚期恥骨聯合間距明顯大于產后組，不同時間點比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

3 討論

恥骨聯合分離癥(Pubic Symphysis Separation，PSS)是妊娠晚期的一種并發癥，是指骨盆前方兩側恥骨纖維軟骨聯合處發生微小的錯移[2]，表現為恥骨聯合間距增寬，或上下錯動，可出現不同程度的恥骨聯合區疼痛，并逐漸向腰背部、腹股溝區、大腿內側及下肢放射，活動、翻身或高抬腿時表現加重等臨床表現，嚴重者導致小腿屈曲，大腿被迫向外展，走路姿態改變，類似鴨子樣步伐[3]，更有甚者站立時不穩或不能行走。此病各地區文獻報道的發生率有所差異，國外有資料顯示為1/30000～1/300 不等，但近來也有人認為臨床低估了其發生率，主要原因在于無論是醫生還是孕婦對恥骨聯合分離的關注度不夠，常誤認為恥骨聯合區疼痛是妊娠或分娩后所致的正常不適癥狀，產生了漏診[4]。正常育齡期女性恥骨聯合間距為4～6mm，左右對稱，無上下錯位現象。恥骨聯合分離癥的發病機制尚不清楚，最常見的觀點是孕期體內激素水平改變，尤其是松弛素的作用使骨盆、關節、韌帶松弛，恥骨聯合間距可增寬2～3mm，為胎兒通過產道做準備[5]。亦有一部分恥骨聯合分離是由于產時處理不當所致，如急產難產、頭盆不稱、巨大兒以及孕婦體位不當，助產時受到外力牽拉等。

對于恥骨聯合分離癥的影像學診斷，既往主要依靠X 線和超聲檢查，由于X 線具有輻射性，對孕婦和胎兒有傷害，并不適合妊娠期檢查；近年來，隨著肌肉骨骼超聲的快速發展，高頻超聲具有圖像分辨率高、短期內可重復測量動態觀察、對孕婦和胎兒均無傷害等優勢，在恥骨聯合分離的評估中扮演者越來越重要的角色。本研究中所采用的是高頻探頭，可更加清晰地顯示出恥骨聯合及其周圍的解剖結構，較腹部探頭更有優勢[6]。正常恥骨聯合聲像圖表現為兩側左右恥骨支與中間的恥骨聯合形成“倒八字”狀強回聲，妊娠晚期超聲聲像圖表現為恥骨聯合間距不同程度的增寬，或表現左或右側恥骨支發生移位、錯合，這種輕微的移位情況屬于正常的范圍[7]，可在產后一定時間內得到自然恢復。

普遍認為恥骨聯合間距超過10mm 就會引起明顯的臨床癥狀，本研究結果顯示妊娠晚期恥骨聯合間距為3.73～11.0mm，平均(6.27±1.37)mm，其中有兩名研究對象恥骨聯合間距超過了10mm，但臨床癥狀并不突出，在未進行干預治療的情況下，隨訪至觀察截點恥骨聯合間距亦恢復到了正常值范圍，這種情況的發生可能與個體差異有關，因此影像學表現不是確診的金標準，在診斷時除了以數值作參考外，必須充分結合臨床癥狀和體征。通過觀察89 名產婦恥骨聯合間距的變化情況可以看出，產后恥骨聯合間距隨時間推移而逐漸恢復正常，在產后3 天至42 天時間段內恢復最快，之后恢復情況趨于平緩，這可能是由于體內激素水平在這一時期逐漸恢復有關。

恥骨聯合分離可表現為有癥狀和無癥狀，通常認為無臨床癥狀不需要治療，但已有文獻報道表明，產后無臨床癥狀但影像學表現為較大分離的患者在以后的生活中出現癥狀的風險更高，這也是產后檢查恥骨聯合分離的意義所在，提示產后婦女無論有無臨床癥狀都應該及時評估恥骨聯合分離的狀態，及早診斷和治療，也有助于產婦身心健康的恢復。通常以恥骨聯合間距＞10mm 作為診斷標準之一，西北婦女兒童醫院的最新研究更新了超聲參考值，認為妊娠晚期恥骨聯合間距≥8mm 則可診斷為恥骨聯合間距異常[8]，這一標椎的更新更有利于在臨床工作中通過超聲找出那些有潛在風險的人。而妊娠晚期及時評估恥骨聯合情況，若間距增寬過大可引起臨床醫生重視，在分娩過程中采取有效的防范措施，減少產時損傷，促進產后康復。有學者提出恥骨聯合間距增寬會造成妊娠相關的骨盆環疼痛[9]，如若不引起重視及時治療長期處于分離狀態，會使骨盆受力結構改變，肌肉韌帶長期負荷過重彈性減弱，病程遷延導致產后慢性疼痛，嚴重影響婦女生活質量。因此，在孕期及產后都應將恥骨聯合分離的評估納入常規檢查。

表1 不同時間點恥骨聯合間距變化情況[n=89，

表1 不同時間點恥骨聯合間距變化情況[n=89，

檢查項目 妊娠晚期 產后3 天 產后42 天 產后6 個月 F P恥骨聯合間距(mm) 6.27±1.37 5.82±1.45 4.77±0.72 4.44±0.53 82.095 0.000

關于恥骨聯合分離的治療多采用保守治療方法，主要包括臥床休息、骨盆外固定治療、中醫正骨治療、低頻電刺激治療等，尤其是聯合治療更是取得了令人滿意的治療效果[10]。有文獻報道綜合療法較單一治療方法相比，不僅見效快，有效減輕疼痛，提高患者生活質量，還能在治療產后恥骨聯合分離的同時，促進盆底肌群的恢復，減少漏尿的發生[11]。高頻超聲能實時觀察治療效果，監測恥骨聯合間距的恢復情況，及時向臨床反饋治療信息。

綜上所述高頻超聲能動態觀察恥骨聯合間距變化情況，為恥骨聯合分離的評估及治療提供了明確的依據，同時可對恢復進程進行準確判斷，值得臨床上推廣應用。