快速康復(fù)外科結(jié)合臨床護理路徑在日間甲狀腺乳頭狀癌患者圍術(shù)期中的應(yīng)用分析

許盼盼 李芳芳 張 淼

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230022

近年來，為緩解患者等待手術(shù)時間過久、減輕醫(yī)療費用開支并增加醫(yī)院床位利用率，日間手術(shù)這一新興手術(shù)模式在我國得到大力推崇和施行。甲狀腺外科疾病發(fā)病率高、手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快，具備實行日間手術(shù)的特點[1]。然而，對于甲狀腺手術(shù)，術(shù)后康復(fù)是手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)。以往研究顯示，快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對患者實施一些有效方法以改善其手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，對術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸有促進作用，在甲狀腺手術(shù)加速患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果亦良好[2]。臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種新型護理模式，是指通過優(yōu)化圍術(shù)期處理的諸多措施，以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間，達到使患者快速康復(fù)的目的。其在甲狀腺腫瘤切除圍術(shù)期的應(yīng)用效果已得到臨床肯定[3]。臨床護理路徑的實施需要以系統(tǒng)和詳細的護理措施為基礎(chǔ)，故出現(xiàn)了“快速康復(fù)外科結(jié)合臨床護理路徑”這種新型的護理模式[4]。本研究主要研究快速康復(fù)外科結(jié)合臨床護理路徑對日間甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)患者圍術(shù)期的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年6 月～2019 年3 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院日間手術(shù)病房收治的120 例甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)穿刺活檢明確甲狀腺乳頭狀癌且需手術(shù)治療；（2）意識清楚，能夠正常溝通交流；（3）具有小學(xué)以上文化水平；（4）所有患者均對本次研究內(nèi)容知情，自愿參與，并簽訂知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重心、腦、腎、肺等慢性疾病；（2）合并精神疾病、智力障礙、意識障礙；（ 3）合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病及嚴重感染。所有研究對象按入院順序結(jié)合隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，其中觀察組59 例，對照組61 例。其中觀察組男8例，女51 例，平均年齡（42.5±2.5）歲；平均手術(shù)時間（1.69±0.25）h；文化水平為本科及以上21例，大專25 例，中專及以下13 例；臨床病理分期Ⅰ期45 例，Ⅱ期11 例，其他3 例。對照組男7 例，女54 例，平均年齡（43.1±2.2）歲；平均手術(shù)時間（1.78±0.36）h；文化水平為本科及以上23 例，大專24 例，中專及以下14 例；臨床病理分期Ⅰ期47例，Ⅱ期12 例，其他2 例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理干預(yù)，護理人員遵醫(yī)囑及護理常規(guī)對患者進行術(shù)前、術(shù)后及出院健康宣教。

1.2.2 觀察組 采用快速康復(fù)外科結(jié)合臨床護理路徑進行護理干預(yù)。科室成立“快速康復(fù)外科+臨床護理路徑”護理小組，護士長擔(dān)任小組組長，小組成員包括經(jīng)驗豐富、業(yè)務(wù)能力強的護理人員、臨床醫(yī)師等。護士長定期組織小組成員進行快速康復(fù)外科、臨床護理路徑知識及技能培訓(xùn)，使護理人員熟練掌握實施方法、要點等。按照患者具體情況及科室護理特點，為患者制訂個體化護理路徑表，在已完成的項目前面打護理路徑內(nèi)容包括護理工作、醫(yī)囑、診療計劃等，按照醫(yī)療活動時間排序，每日按計劃完成相應(yīng)的護理工作，主要分為預(yù)約時、入院當天（術(shù)前）、入院當天（術(shù)后）、術(shù)后第1天、術(shù)后第2 天（出院當天）及出院第2 天，具體內(nèi)容見表1。

1.3 觀察指標

（1）術(shù)前焦慮水平：采用Zung 焦慮自評量表對兩組患者術(shù)前焦慮水平進行評估，該量表含有20個反映焦慮主觀感受的項目，采用1 ～4 級評分，分數(shù)越高說明焦慮癥狀越為嚴重，＜35 分為正常，35 ～49 分為輕度焦慮，50 ～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮；（2）術(shù)后疼痛水平：采用10分制的視覺模擬（VAS）量表評價兩組患者術(shù)后24h內(nèi)疼痛水平，包括VAS 最大值、術(shù)后VAS 均值、最大VAS 值的持續(xù)時間及VAS 值＞3 分的持續(xù)時間；（3）患者生理功能恢復(fù)情況：比較兩組患者首次下床活動時間、術(shù)后24h 內(nèi)睡眠時長；（4）患者對護理工作滿意度評價：出院前對兩組患者進行護理工作滿意度調(diào)查。在文獻查詢基礎(chǔ)上自制患者對護理工作滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括對護理人員態(tài)度、護理服務(wù)質(zhì)量、健康教育、護理理論技能水平等，共20個條目，采用1 ～ 5 分對每個條目進行評價，得分越多表示對護理工作滿意度越高，滿分100 分，預(yù)調(diào)查顯示cronbach α 系數(shù)為0.88。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用EpiData3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，并采用雙人錄入，統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 13.0 軟件包。計量資料符合正態(tài)分布采用（）表示，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示；兩組資料比較，計量資料符合正態(tài)分布采用兩獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗；兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后術(shù)前焦慮水平比較

干預(yù)后，觀察組患者術(shù)前焦慮水平為（31.70±2.95）分，低于對照組的（52.90±3.57）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.477，P ＜0.05）。

表1 日間手術(shù)病房甲狀腺乳頭狀癌患者臨床護理路徑表

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分及疼痛持續(xù)時間比較

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分及疼痛持續(xù)時間比較

組別 n VAS評分最大值（分） 術(shù)后VAS評分（分） 最大VAS評分持續(xù)時間（h） VAS評分＞3分的持續(xù)時間（h）對照組 61 5.75±1.13 3.67±1.35 4.20±1.23 7.67±2.15觀察組 59 3.56±1.21 2.10±1.33 2.51±1.54 3.58±2.31 t 3.667 2.713 3.167 4.591 P 0.003 0.022 0.007 0.003

2.2 兩組患者術(shù)后24h內(nèi)疼痛VAS評分及疼痛持續(xù)時間比較

觀察組患者在術(shù)后24h 內(nèi)疼痛VAS 最大值、VAS 均值、最大VAS 值的持續(xù)時間及VAS 值＞3分的持續(xù)時間上均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后生理功能恢復(fù)情況比較

將兩組患者術(shù)后生理功能恢復(fù)情況進行比較，觀察組患者在首次下床活動時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；觀察組患者術(shù)后24h 內(nèi)睡眠時長高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后生理功能恢復(fù)情況比較，h）

表3 兩組患者術(shù)后生理功能恢復(fù)情況比較，h）

組別 n 首次下床活動時間 24h睡眠時間對照組 61 11.00±1.24 6.40±0.96觀察組 59 6.50±0.97 10.20±1.32 t 9.000 7.359 P 0.000 0.000

2.4 兩組患者對護理工作滿意度的比較

觀察組患者對護理工作滿意度為（95.80±2.49）分，優(yōu)于對照組的（83.30±4.81）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.303，P ＜0.05）。

3 討論

3.1 加速康復(fù)外科理念、臨床護理路徑及其在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀

快速康復(fù)外科理念已被廣泛應(yīng)用于外科護理中，它是指在患者圍術(shù)期各個環(huán)節(jié)應(yīng)用各種已證實有效的方法促進患者恢復(fù)，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生[5]。1997 年，丹麥外科醫(yī)生Kehlet 率先提出了此概念[6]，并在各類外科手術(shù)患者中嘗試，均加速了患者術(shù)后的恢復(fù)。其概念是通過減輕術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)、合理控制或緩解疼痛、盡早恢復(fù)飲食和初期活動等措施來減少患者術(shù)后臥床及訓(xùn)練并發(fā)癥[7]。其核心理念是減少創(chuàng)傷、應(yīng)激及促進患者康復(fù)[8]。除了術(shù)中麻醉管理及外科微創(chuàng)手術(shù)外，F(xiàn)TS 還涉及多個學(xué)科合作，其中護理團隊是加速康復(fù)外科實施的重要力量[9]。快速康復(fù)外科，微創(chuàng)手術(shù)是其先行條件，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是必需條件[10]。臨床護理路徑是一種標準化護理方法，是一種適應(yīng)新形勢的、科學(xué)高效的護理模式[11]。國內(nèi)外大量文獻報告這一護理管理模式可帶來良好的經(jīng)濟效益和社會效益，臨床護理路徑應(yīng)用于許多疾病[12]。CNP 作為整體護理模式的重要組成部分，以圖表的形式展示了患者可能要接受的所有宣教、治療及護理，是一個患者住院期間的計劃書，具有預(yù)見性、計劃性、針對性和可視性，使患者的各項宣教、治療及護理不再無序，主動地、連續(xù)地對患者進行心理、社會和疾病等多方位的護理和有效照顧。

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見惡行腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌占所有甲狀腺癌發(fā)病率的80%，但長期預(yù)后較好，10 年生存率高達90%[13]。日間手術(shù)是一種在門診完成術(shù)前檢查，入院后即刻手術(shù)，經(jīng)過短暫的術(shù)后恢復(fù)后于術(shù)后24h，或者由于病情需要延期住院的患者，最多不超過48h 出院的手術(shù)模式[14]。這種快速模式要求我們提高護理質(zhì)量、創(chuàng)新護理手段。在外科快速康復(fù)理念指導(dǎo)下，建立護理路徑，在路徑的基礎(chǔ)上體現(xiàn)出外科康復(fù)理念的核心內(nèi)涵，二者結(jié)合，相輔相成，更加規(guī)范化、全面化[15]。

3.2 快速康復(fù)理念結(jié)合臨床護理路徑模式對日間甲狀腺疾病患者的影響

研究顯示，外科手術(shù)術(shù)前焦慮的發(fā)生率為60%左右，嚴重影響手術(shù)的進程和效果[16]。患者術(shù)前焦慮的主要原因有術(shù)前等待時間過長、擔(dān)心疾病性質(zhì)及預(yù)后等。據(jù)四川大學(xué)華西醫(yī)院報道，對于相同手術(shù)，日間手術(shù)病房的住院時間比普通病房住院時間縮短85%，術(shù)前等待時間縮短50%以上[17]。針對患者術(shù)前焦慮情緒，我們采用PMR 減輕其焦慮應(yīng)激反應(yīng)。漸進性肌肉放松（progresive muscle relaxation，PMR）最早由美國生理學(xué)家艾德蒙·捷克渤遜（Edmund Jacobsen）于20 世紀30 年代創(chuàng)立的一種放松方法。通過PMR 練習(xí)，觀察組患者的術(shù)前焦慮水平明顯低于對照組，提示放松訓(xùn)練可以有效改善甲狀腺癌患者術(shù)前焦慮情緒，有利于手術(shù)順利開展和疾病預(yù)后。FTS-CNP 模式減少了術(shù)前等待時間，減輕患者術(shù)前焦慮情緒，提高服務(wù)質(zhì)量和護理效果。

在圍術(shù)期護理中，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法存在鎮(zhèn)痛效果局限、副作用明顯的缺點。在快速康復(fù)理念中，疼痛護理貫穿圍術(shù)期全過程，并且依賴于多學(xué)科團隊合作，主要包括患者宣教、圍術(shù)期疼痛控制、術(shù)后疼痛評估及止痛效果評價[18]。統(tǒng)計結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后24h 內(nèi)疼痛水平明顯低于對照組。

臥床會增加肌肉軟弱和肌力下降，有損于肺功能，甚至發(fā)生深靜脈血栓[19]。快速康復(fù)外科理念認為，術(shù)后早期下床活動可以減少外科手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并促進患者身體的康復(fù)[20]。本研究觀察組術(shù)后首次下床活動時間明顯低于對照組。呂曉蕊[21]研究表明，對于甲狀腺癌患者進行漸進性肌肉放松訓(xùn)練有助于幫助患者建立良好的心態(tài)，同時有利于促進患者的睡眠質(zhì)量。FTS-CNP 模式加快圍術(shù)期進程，降低患者身心壓力，減輕患者的不適，延長睡眠時間，提高睡眠質(zhì)量。

快速康復(fù)理念結(jié)合臨床護理路徑的模式，不僅縮短了患者術(shù)前等待時間和住院時間，降低了患者對手術(shù)的緊張和不安，減輕長期住院環(huán)境給患者帶來的精神壓力同時也縮短了家屬陪護時間，降低了手術(shù)的直接及間接費用，減輕了手術(shù)負擔(dān)，提高了患者滿意度，改善就醫(yī)感受。

綜上所述，F(xiàn)TS-CNP 應(yīng)用于日間甲狀腺乳頭狀癌圍術(shù)期患者可以降低術(shù)前焦慮水平、術(shù)后疼痛水平，提高生理功能恢復(fù)和滿意度，對患者預(yù)后恢復(fù)有積極意義；同時使護理人員明確自己的職責(zé)及護理流程，提高患者的配合度，使護理質(zhì)量大幅提高，值得臨床推廣和使用。同時本研究仍存在不足之處，本研究中僅將FTS-CNP 模式應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)患者中，同時未進行多中心大樣本的研究。在后期的研究中，將開展FTS-CNP 模式的多中心大樣本的研究，同時將該模式應(yīng)用于其他疾病中，并進一步制定科學(xué)的日間手術(shù)護理流程。