96例累及心臟大血管復(fù)雜縱隔腫瘤的圍術(shù)期護(hù)理體會

楊清勤 黃煥榆 李燕蘭

廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院胸外科，廣東廣州 510080

就目前的醫(yī)療水平來看，外科手術(shù)是縱膈腫瘤的最佳治療方法，但如果腫瘤累及心臟大血管，則手術(shù)的操作難度和風(fēng)險性都將大幅度提升，這也對圍術(shù)期的臨床護(hù)理工作提出了更高的要求[1-4]。為掌握更為科學(xué)有效的護(hù)理對策進(jìn)而提升疾病治療效果，本文將我科收治的96 例累及心臟大血管復(fù)雜縱膈腫瘤的患者進(jìn)行對比研究，試分析圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)方法的運(yùn)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2013 年11 月～2015 年9 月接收的96例累及心臟大血管復(fù)雜縱膈腫瘤患者展開研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組50 例，男34 例、女16 例，平均年齡（47.8±8.1）歲，包括：惡性畸胎瘤2 例、脂肪肉瘤2 例、T 前體淋巴細(xì)胞性淋巴瘤4例、神經(jīng)性纖維瘤6 例、成熟性畸胎瘤12 例、胸腺瘤24 例，腫瘤平均直徑（7.2±1.4）cm；對照組46例，男33 例、女13 例，平均年齡（48.6±8.7）歲，包括：惡性畸胎瘤3 例、脂肪肉瘤5 例、T 前體淋巴細(xì)胞性淋巴瘤5 例、神經(jīng)性纖維瘤7 例、成熟性畸胎瘤10 例、胸腺瘤16 例，腫瘤平均直徑（7.5±1.2）cm。所有患者均伴有程度不同的吞咽障礙、四肢無力、呼吸困難和胸悶胸痛等表現(xiàn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)前患者進(jìn)行常規(guī)檢查，按需進(jìn)行放化療。對于腔靜脈和心房需要切開的患者，應(yīng)在體外循環(huán)的條件下進(jìn)行手術(shù)；累及頭臂干血管和上腔靜脈的患者則應(yīng)建立旁路。并對患者實施氣管內(nèi)插管全麻，然后根據(jù)患者受累的血管、心臟情況以及腫瘤的具體位置確定入路，并進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)。對照組實施相應(yīng)的常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，觀察組則在圍術(shù)期實施綜合護(hù)理干預(yù)，方法包括：（1）術(shù)前心理干預(yù)。由于手術(shù)難度較大，加之患者擔(dān)心自身疾病以及手術(shù)的安全，在治療前很容易出現(xiàn)程度較為明顯的焦慮和恐懼；在手術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)主動同患者及家屬進(jìn)行溝通和交流，盡量營造出輕松和諧的環(huán)境，向其簡要介紹疾病相關(guān)知識、手術(shù)的必要性，提升患者的依從性，并通過成功治療案例的講解幫患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；另指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉和正確的咳嗽、排痰方法，避免肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生[5]；（2）術(shù)前準(zhǔn)備。協(xié)助醫(yī)生對術(shù)前有感染的患者進(jìn)行控制，術(shù)前有貧血及低蛋白血癥的患者進(jìn)行糾正，術(shù)前有肝腎功能異常的患者進(jìn)行調(diào)整。以及血壓，血糖的監(jiān)測等。使患者以最佳狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)，利于其術(shù)后的恢復(fù)。若伴有肌無力癥狀的患者，術(shù)前需盡量控制好肌無力癥狀，包括：遵醫(yī)囑督促患者服用溴吡斯的明、糖皮質(zhì)激素等藥物，遵醫(yī)囑靜脈滴注免疫球蛋白，血漿置換的配合等；（3）器械準(zhǔn)備。手術(shù)前準(zhǔn)備并檢查各類儀器的的功能，保證電源無障礙，各類儀器、設(shè)備均要求使用2%戊二醛溶液進(jìn)行浸泡，并進(jìn)行10h 的消毒備用；（4）術(shù)中護(hù)理。建立靜脈通路并協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉；完成所有操作后，并根據(jù)患者的腫瘤位置合理調(diào)整患者的體位，并對其四肢進(jìn)行相應(yīng)的制動；手術(shù)過程中，護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征變化并進(jìn)行記錄，器械護(hù)士則應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時提供手術(shù)過程中所需要的各類物品，將使用過的器械及時進(jìn)行清理，并保證手術(shù)區(qū)域的清潔，手術(shù)完成后和巡回護(hù)士一道清點(diǎn)器械、紗布等，保證無誤；手術(shù)完成后要觀察患者是否存在漏氣和出血的情況；（5）術(shù)后呼吸道管理。為避免患者出現(xiàn)低氧血癥和肺不張，在術(shù)后初期護(hù)理人員要密切觀察患者的胸廓活動范圍，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者霧化吸入2 ～3 次/d[6]，并鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸，必要時對患者進(jìn)行拍背和翻身，如果患者的痰液較多且不易咳出，應(yīng)首先將患者的體位調(diào)整至半臥位；若伴有肌無力癥狀的患者，術(shù)后應(yīng)及時調(diào)整溴吡斯的明、糖皮質(zhì)激素的用量，并嚴(yán)密監(jiān)測呼吸，吞咽情況等，避免肌無力危象的發(fā)生[7]；（6）術(shù)后飲食干預(yù)。科學(xué)的飲食對于保證療效、加快康復(fù)進(jìn)程意義重大；一般情況而言，除了要適當(dāng)?shù)脑黾訜崃俊⒕S生素、蛋白質(zhì)外，還必須控制糖分、脂肪的攝入，但需要注意的是為避免患者對飲食產(chǎn)生抵觸，在制訂具體飲食計劃時還必須盡量參照患者的飲食習(xí)慣；（7）早期活動。拔除引流管且身體允許的情況下，應(yīng)盡量較早的鼓勵患者下床活動，以達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥加快心肺功能恢復(fù)的目的；但康復(fù)運(yùn)動要考慮患者的身體狀況，循序漸進(jìn)，不可盲目增加運(yùn)動量[8]；（8）關(guān)于家屬的心理輔導(dǎo)。及時向患者家屬介紹治療和康復(fù)進(jìn)程，告知患者的具體情況，以達(dá)到安撫的目的，避免家屬將負(fù)面情緒傳遞給患者進(jìn)而影響其依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的住院時間、ICU 治療率、并發(fā)癥發(fā)生率；另采用一對一調(diào)查的方式比較兩組患者對于圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療指標(biāo)比較

觀察組患者的住院時間和ICU 治療率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療指標(biāo)比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組共出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷2 例、胸腔積液2例、復(fù)張性肺水腫2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%；對照組（n=46）共出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷4 例、胸腔積液5 例、胸內(nèi)出血再次開胸止血4 例、切口感染2 例、并發(fā)癥發(fā)生率為32.61%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.954，P=0.014）。

2.3 兩組患者對圍術(shù)期護(hù)理滿意度比較

觀察組患者的整體滿意度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度比較[n（%）]

3 討論

在縱膈腫瘤患者的治療中，手術(shù)是最主要也是現(xiàn)階段最為有效的一種治療方法；雖然累及心臟大血管的患者，手術(shù)難度和風(fēng)險有明顯的提升，但隨著外科水平、麻醉水平等全方位的提升，多數(shù)患者依舊能夠取得滿意的治療效果[9-10]。據(jù)文獻(xiàn)資料記載，如果手術(shù)順利累及大血管復(fù)雜縱膈腫瘤患者的5 年期生存率可達(dá)到50%以上[11]；另一方面，隨著臨床經(jīng)驗的積累，我們也發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期科學(xué)有效的護(hù)理同樣具有不可替代的重要性。

在研究中我們在觀察組患者的圍術(shù)期實施了綜合護(hù)理干預(yù)，綜合護(hù)理的含義在于在確保治療能夠順利進(jìn)行的基礎(chǔ)上，從生理和心理等多個環(huán)節(jié)給予患者支持[12]；研究中，我們在治療前給予了患者系統(tǒng)的健康知識宣教和心理干預(yù)，以提升患者的依從性和治療信心，保證患者能夠以一個相對較好的狀態(tài)接受手術(shù)治療。在手術(shù)中要求器械護(hù)士和巡回護(hù)士根據(jù)患者的即時狀態(tài)和手術(shù)進(jìn)程，配合主治醫(yī)師進(jìn)行各類護(hù)理操作，也是整個圍術(shù)期護(hù)理的核心[13]。術(shù)后康復(fù)階段，則根據(jù)患者的康復(fù)進(jìn)程給予其相應(yīng)的呼吸道管理、飲食干預(yù)和早期活動指導(dǎo)；此外，在研究中我們也將家屬的負(fù)面情緒列為影響護(hù)理質(zhì)量的重要因素，有研究分析，由于家屬和患者均缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，在整個治療期間由于身體上的負(fù)面反應(yīng)或治療效果未達(dá)到預(yù)期，其情緒都會出現(xiàn)較大的波動，且負(fù)面情緒會在兩者之間進(jìn)行傳遞，通過系統(tǒng)的心理干預(yù)和健康指導(dǎo)，讓家屬能夠掌握患者的實時情況，能夠最大程度的避免其負(fù)面情緒傳遞給患者，進(jìn)而影響其依從性[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在圍術(shù)期均未出現(xiàn)死亡病例，但在住院時間、ICU 住院率、并發(fā)癥發(fā)生率上比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），提示了圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)的積極作用。另一方面，調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組患者和家屬對于護(hù)理服務(wù)的滿意度也高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），提示該護(hù)理方法能夠被患者所認(rèn)可，進(jìn)而推動和諧護(hù)患關(guān)系的建立。

綜上所述，手術(shù)是現(xiàn)階段治療累及心臟大血管復(fù)雜縱膈腫瘤的最佳方式之一，雖然手術(shù)難度較大、風(fēng)險性較高，但在圍術(shù)期配合運(yùn)用綜合護(hù)理干預(yù)，能夠?qū)⒅委熜Ч桶踩宰畲蠡椒ń?jīng)驗證效果確切，可在臨床中給予借鑒和推廣。