通腑泄肺法在急性呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣中的應(yīng)用?

周 莉 江 濤 廖曉華 張 江 趙秋霞（四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院，四川 自貢 643000）

急性呼吸衰竭多繼發(fā)于重癥肺部感染、間質(zhì)性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、創(chuàng)傷、中毒等[1]。患者發(fā)病時(shí)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肺通氣和換氣功能障礙，呼吸功能失代償，常伴嚴(yán)重缺氧癥狀和（或）呼吸性酸中毒。除了積極治療原發(fā)病，臨床給予無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NPPV）是目前行之有效的治療方法[2]。但一部分患者同時(shí)存在意識(shí)障礙、呼吸道分泌物較多且有排痰障礙、嘔吐劇烈，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，或同時(shí)有高齡等因素需行有創(chuàng)機(jī)械通氣，但有創(chuàng)機(jī)械通氣常可誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、氣囊壓迫致氣管-食管瘺、低血壓甚至休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，通腑泄肺法通過(guò)抑制炎性反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫，能有效改善急性肺損傷[4]。筆者秉承這個(gè)思路，對(duì)急性呼吸衰竭患者給予小潮氣量通氣同時(shí)應(yīng)用加味宣白承氣湯通腑泄肺，旨在借力打力，體現(xiàn)保護(hù)性的通氣策略，避免和減輕相關(guān)損傷和一系列并發(fā)癥的發(fā)生，臨床觀察顯示取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部CT等確診；具備有創(chuàng)機(jī)械通氣指征[氧濃度（FiO2）＞50%，氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，或雖PaO2＞60 mmHg但二氧化碳分壓（PCO2）＞45 mmHg]；中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）[5]痰熱壅肺證辨證標(biāo)準(zhǔn)；通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書；有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間＞2 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本方方藥過(guò)敏者；因各種原因暫時(shí)禁食者；同時(shí)存在消化道出血者；已有腹瀉癥狀者；辨證非痰熱壅肺證。

1.2 臨床資料 隨機(jī)選取2016年3月至2018年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的91例行有創(chuàng)機(jī)械通氣的急性呼吸衰竭患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組。其中治療組45例，男性21例，女性24例；年齡（48.50±21.50）歲；發(fā)病原因中重癥肺炎10例，間質(zhì)性肺疾病3例，慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）17例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒5例，支氣管哮喘6例，創(chuàng)傷4例。對(duì)照組46例，男性24例，女性22例；年齡（47.50±21.50）歲；發(fā)病原因中重癥肺炎10例，間質(zhì)性肺疾病4例，慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）19例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例，支氣管哮喘4例，創(chuàng)傷5例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率、血壓及血氧飽和度。患者經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管后接MAQUET SERVO-S呼吸機(jī)，模式采用容量控制CMV，潮氣量VT=6 mL/kg（小潮氣量LVT），起始時(shí)給予FiO2=100%，治療期間根據(jù)患者壓力-容積曲線調(diào)整吸氧濃度、PEEP，每日復(fù)查血?dú)夥治觥山M均常規(guī)給予滅菌用水濕化氣道、使用機(jī)械振動(dòng)排痰及吸痰引流氣道分泌物，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）行俯臥位通氣。根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)調(diào)整敏感抗生素，同時(shí)祛痰，擴(kuò)張支氣管以改善通氣，維持水/電解質(zhì)及酸堿平衡，常規(guī)管喂瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液[（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040722，規(guī)格：每瓶200 mL），劑量20 mL/（kg·d）]，每日分3次行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)持續(xù)靜脈泵入咪達(dá)唑侖[（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格2 mL∶10 mg），劑量0.05 mg/（kg·h）]和舒芬太尼[（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 mL∶50 μg），劑量0.1 μg/（kg·h）]以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。根據(jù)患者的氧合和通氣情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，當(dāng)吸FiO2降至50%以下時(shí)逐漸過(guò)渡到自主通氣模式，用氣道閉合壓、淺快呼吸指數(shù)等指導(dǎo)脫機(jī)。治療組給予加味宣白承氣湯：石膏30 g，生大黃20 g，杏仁15 g，葶藶子30 g，蘇木30 g，丹參15 g，竹茹15 g，瓜蔞皮15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g。由本院煎藥機(jī)熬制，經(jīng)胃管給藥，每次100 mL，每8小時(shí)1次。兩組療程均為5 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）在插管前、行機(jī)械通氣24 h及48 h記錄動(dòng)脈血酸堿度（pH）、PO2、PCO2等動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)和氣道峰壓（Ppeek）、平臺(tái)壓（Pplat）、呼氣末正壓（PEEP）、FiO2、氣道阻力（Raw）等呼吸機(jī)參數(shù)。2）記錄腸道功能（插管后首次排大便時(shí)間）、腹腔內(nèi)壓（經(jīng)膀胱測(cè)壓法）、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、VAP發(fā)生率及28 d死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療后24、48 h的血?dú)庵笜?biāo)比較見(jiàn)表1。治療后24 h及48 h兩組pH、PO2、PCO2水平均較治療前改善（P＜0.05）。治療后24 h及48 h pH、PO2、PCO2水平組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組別時(shí)間pH PO2（mmHg）PCO2（mmHg）治療組（n=45）對(duì)照組（n=46）治療前治療后24 h治療后48 h治療前治療后24 h治療后48 h 7.28±0.06 7.38±0.02*7.36±0.02*7.29±0.07 7.39±0.03*7.38±0.04*52.65±10.25 81.30±5.25*89.40±5.90*53.78±11.32 82.13±4.75*85.49±6.12*53.75±8.45 35.45±5.37*32.55±4.28*52.18±9.36 34.74±5.65*33.12±4.30*

2.2 兩組治療前及治療后24、48 h的通氣指標(biāo)比較見(jiàn)表2。治療后24 h及48 h兩組Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2水平較治療前明顯改善（P＜0.05）。治療組與對(duì)照組比較，治療后24 h后兩組Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后48 h治療組Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組插管后首次排便時(shí)間、腹腔內(nèi)壓（經(jīng)膀胱測(cè)壓法）、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、VAP發(fā)生率及28 d死亡率比較 見(jiàn)表3。兩組插管后首次排便時(shí)間、腹內(nèi)壓、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、VAP發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組28 d死亡率相當(dāng)（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后通氣指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=45）對(duì)照組（n=46）時(shí)間治療前治療后24 h治療后48 h治療前治療后24 h治療后48 h Ppeek（cmH2O）42.15±1.98 31.95±1.65*20.86±2.13*△41.86±1.85 32.73±2.01*31.65±2.25*Pplat（cmH2O）37.23±2.17 27.95±1.96*17.25±2.31*△36.91±2.06 28.12±2.03*27.98±2.46*PEEP 15.32±1.32 10.19±1.38*7.19±1.41*△15.28±1.29 11.26±1.58*11.18±1.65*FiO2 100 84.26±2.97*56.48±3.25*△100 85.65±3.12*81.98±3.24*Raw（cmH2O/L·s）37.21±6.95 25.28±8.91*20.75±7.25*△36.98±6.86 25.78±9.12*24.39±8.75*

表3 兩組插管后首次排便時(shí)間、腹內(nèi)壓、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、VAP發(fā)生率及28 d死亡率比較

3 討 論

在急性呼吸衰竭患者的救治中，必須要合理、時(shí)機(jī)恰當(dāng)、有效地給予有創(chuàng)機(jī)械通氣這一重要的支持手段。有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，現(xiàn)階段的共識(shí)并不單純追求患者血?dú)庵嫡＃且瑫r(shí)兼顧各器官功能的保護(hù)、盡量避免VILI，實(shí)施保護(hù)性的通氣策略[6]。所以不能單純靠調(diào)高PEEP和平臺(tái)壓，因其會(huì)導(dǎo)致氣壓傷的發(fā)生率增高[7]。之前已有學(xué)者論證機(jī)械通氣同時(shí)給予藥物治療能夠有效改善患者氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少高濃度氧吸入導(dǎo)致的肺損傷[8]。本臨床觀察的數(shù)據(jù)分析顯示，在有創(chuàng)機(jī)械通氣同時(shí)給予宣白承氣湯通腑泄肺在急性呼吸衰竭患者的治療中是有益的探索。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》已提出“肺與大腸相表里”的理論，后世醫(yī)家多據(jù)此臟病治腑。本觀察納入的暴喘患者其肺先受實(shí)邪侵襲，郁熱邪盛移于大腸，致腑氣不通。加味宣白承氣湯為本院重癥醫(yī)學(xué)科在宣白承氣湯的基礎(chǔ)上的創(chuàng)新方劑，本方沿襲《溫病條辨》中的基本方義，以生石膏為君，清肺泄熱，臣以杏仁宣肺止咳、生大黃泄熱通便，葶藶子與瓜蔞皮合用走肺腸，清肺化痰兼利氣寬胸，開瀉壅閉之肺氣；佐以竹茹清肺泄熱除煩，澤瀉利濕行痰飲，丹參助力大黃以活血化瘀，茯苓健脾除水濕，以斬?cái)唷吧抵础保瑫r(shí)補(bǔ)中益氣，防止通利太過(guò)傷正；蘇木為使，助力開瀉大便，諸藥合用共奏清肺定喘、瀉熱通便之效[9]。急性呼吸衰竭病屬中醫(yī)學(xué)“暴喘”范疇，其病理基礎(chǔ)為濁痰血瘀[10]，治療原則以祛邪為主，通腑泄肺正是源自此理論基礎(chǔ)[11]。現(xiàn)代藥理研究表明，單味石膏可提高肺泡巨噬細(xì)胞的捕捉率和吞噬活性[12]；大黃[13]、厚樸[14]不僅興奮腸管平滑肌促排便，同時(shí)清除內(nèi)毒素的吸收，有抑菌作用。對(duì)宣白承氣湯復(fù)方的基礎(chǔ)研究證實(shí)其可通過(guò)激活sIgA免疫應(yīng)答，中和體內(nèi)抗原，調(diào)節(jié)促炎因子和抑炎因子的平衡，不僅改善機(jī)體氧供，而且同時(shí)改善患者氣道順應(yīng)性及呼吸動(dòng)力，防止VILI和VAP的發(fā)生[15]。本院重癥醫(yī)學(xué)科之前以小潮氣量通氣同時(shí)應(yīng)用加味宣白承氣湯通腑泄肺，應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征[16]及慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者[17]，取得明顯療效，改善氧合指數(shù)，避免發(fā)生氣壓傷，避免了吸入高濃度氧氣對(duì)肺組織造成的損傷。今將其運(yùn)用于急性呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣患者，證實(shí)此方法可以改善急性呼吸衰竭患者呼吸力學(xué)參數(shù)。

本研究的局限性在于納入的樣本量較小，有待將來(lái)開展更多大樣本的研究來(lái)證實(shí)研究的可靠性。另患者在入住ICU前大多已應(yīng)用廣譜抗生素，甚至聯(lián)合用藥，本研究病例對(duì)部分病例因此導(dǎo)致二重感染，并發(fā)VAP致病情遷延甚至脫機(jī)困難和其對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)及預(yù)后的影響因素未量化分析。