母嬰感染單核細胞增生李斯特菌8 例臨床分析

修穎玲 郭桑 胡琰潔

李斯特菌為革蘭陽性短桿菌，屬需氧或兼性厭氧菌，廣泛分布于自然界。李斯特菌共有六型，只有產單核李斯特菌對人類有致病作用，其常由食物污染所致，多見于夏末秋初。臨床最常表現為伴有發熱的腸道感染性疾病。妊娠期婦女感染李斯特菌的風險是普通人群的13 ～100 倍[1]，孕婦菌血癥可直接累及胎盤、羊水、宮腔，并且由于李斯特菌可穿透胎盤屏障，從而引起一系列不良結局，如流產、早產、胎死宮內等。新生兒李斯特菌病的病死率較高，尤其是早產兒。因此在臨床上早發現、早診斷、早治療產單核細胞李斯特菌對改善母兒結局至關重要。本院近20 年李斯特菌母嬰感染病例8 例，其中4 例為孕婦，4 例為新生兒。現將這8例病例臨床資料報道如下。

1 一般資料

選取2010 年1 月—2019 年5 月在本院細菌培養檢出單核細胞增生李斯特菌感染的孕婦和新生兒共8 例，孕婦4 例，新生兒4 例，均為本院住院患者，其中死胎1 例，孕周29 周，母兒均感染1 例，孕周30 周。孕婦早產3 例，新生兒出生體質量為1.34 ～2.39 kg，其中新生兒感染李斯特菌1 例。新生兒4 例，均為早產兒，胎齡為29 ～34 周。

2 結果

2.1 孕婦產前及新生兒情況

4例孕婦均為孕晚期感染，孕周為29～33周，未合并胎膜早破，均否認不潔飲食史，均有發熱癥狀，入院查血常規及CRP 均顯著升高，其中一例伴頭痛，宮腔分泌物培養或者血培養均陽性，三例孕婦使用單藥（頭孢美唑鈉、頭孢呋辛鈉），孕婦死胎者癥狀較嚴重（反復高熱），并使用聯合抗生素治療。死胎（例4）及母兒均感染者（例3）羊水III 度渾濁，胎盤病理均為絨毛膜炎。具體臨床情況見表1。

2.2 感染新生兒孕母情況

4 例孕婦孕周為29 ～34 周，未合并胎膜早破，均否認不潔飲食史，僅一例入院前近期有發熱病史，均因腹痛入院。入院時查血白細胞升高，均未行CRP檢查，兩例孕婦因剖宮產使用抗生素，分娩新生兒體質量1 340 ～1 670 g，其中兩例送檢胎盤病理均有絨毛膜炎。

3 討論

我國臨床醫學將李斯特菌分為敗血癥型、腦膜炎型、妊娠感染型以及新生兒敗血癥性肉芽腫型四種，而孕婦感染具有高危性[2]。胎兒和新生兒的感染預后很差，病死率高達25%～30%[3]。

產單核細胞李斯特菌較易發生于妊娠婦女，但臨床癥狀較輕微，多數為非特異性的感染癥狀。最常見的癥狀為發熱，且多為低熱，其次為流感樣癥狀，如頭痛、寒戰、咽痛、肌肉痛及一些上呼吸道感染癥狀等。臨床上很多產單核李斯特菌感染孕婦多無明顯癥狀，僅表現為發熱或帶菌者。其中約2/3 的病例會出現上述這些癥狀或前驅癥狀，前驅癥狀是李斯特菌病正處于菌血癥期的表現，并在3 ～7 天內可進一步發展成為絨毛膜羊膜炎，即該菌已進入孕婦血液并感染子宮和胎兒，最終可導致早產及分娩、感染性流產、胎兒宮內感染、胎死宮內或新生兒感染等不良結局[4]。本文中四例孕婦均有發熱癥狀，其中三例為低熱。而通過4 例感染新生兒孕母情況分析，李斯特菌感染早期癥狀表現為非特異性癥狀，比如：低熱、寒戰、腹痛，部分伴有消化道癥狀，感染嚴重者可能出現高熱、新生兒窒息，甚至死胎等可能。

目前孕婦產單核細胞李斯特菌病的最常用診斷方法是根據血培養或胎盤細菌培養結果[5]，陰道分泌物及腦脊液涂片培養也是可行的[6]。本文中2 例孕婦血培養陽性，兩例宮頸分泌物培養陽性，新生兒感染病例中均為血培養陽性。明確孕婦產單核李斯特菌感染的診斷后，及時進行積極有效的治療可以盡可能地避免不良妊娠結局。目前李斯特菌感染的一線用藥為β-內酰胺類抗生素，通常使用氨芐西林（靜脈注射6 ～12 g/d）或阿莫西林（口服100 mg/kg/d），療程至少為14 天或者持續使用至分娩前[7]。美國婦產科醫師指南建議氨芐西林、阿莫西林可以單獨使用或者二者一起與氨基糖苷類抗生素聯用，通常選用慶大霉素，使用劑量為5 mg/kg/d，療程3 ～5 天[8]。萬古霉素、美羅培南、利奈唑胺等抗生素也用于LM 感染的治療，但目前的臨床證據還不足以支持常規應用這些藥物[9]。國內有文獻報道，即使藥敏結果提示LM對青霉素敏感，但對于危重、極危重病例，仍推薦使用美羅培南聯合萬古霉素治療[10]。本文四例孕婦剛就診時，由于臨床癥狀不典型，未能及時聯想到李斯特菌感染，故選擇頭孢美唑或者頭孢呋辛鈉經驗性抗感染治療，其中一例反復高熱者，使用了美羅培南。原因是李斯特菌病臨床上相對罕見，臨床醫師很少將其作為經驗性藥物選時需要重點覆蓋的病原體進行考慮。這可能也與最終患者未能改變早產、死胎結局有關。

表1 4 例李斯特菌感染孕婦及新生兒臨床特征分析

表2 4 例李斯特菌感染新生兒和母親臨床特征分析

李斯特菌在4℃環境中依舊可以進行繁殖以及生存，同時此病菌均存在于絕大多數食物中，例如肉類、蛋類、海產品以及乳制品等。低溫冷藏的即食食品，特別是動物性食品被認為是單核細胞增生李斯特菌主要的傳染源，曾引起多次世界范圍的大流行[11-12]。食用火鍋中加熱不充分的被污染的肉類或蔬菜可能是孕婦感染LM 的重要途徑之一[13]。預防李斯特菌感染應從源頭入手，建議孕產婦、新生兒、老年人及免疫低下人群盡量避免食用肉類、乳及乳制品的即食冷藏食品，注意食品安全及加工，如有不適，及時就診。臨床工作者在接診妊娠期發熱患者的時候，無論其是否合并有典型胃腸道感染癥狀者，均應注意詢問排查有無不潔飲食史，以免造成嚴重后果。畢竟預防仍然是控制李斯特菌病暴發的最佳方法，應重視在患者、臨床醫生、衛生保健人員和相關監管機構中的預防意識的建立與加強。

綜上，李斯特菌病并不少見，臨床醫師應該提高警惕，尤其對無明顯感染征象，伴有消化道癥狀者應提高警惕，做好李斯特菌檢測，同時注意預防早產，避免不良妊娠結局出現。