毛細血管充盈時間預測膿毒性休克病人預后的價值

笪偉，張泓

作者單位：安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科，安徽 合肥230022

在過去的10年間，人們對嚴重感染的理解和管理有了很大的提高［1］。現(xiàn)在廣泛接受膿毒性休克時微循環(huán)調節(jié)不均一性可能導致器官低灌注以及死亡［2］。Brunauer等［3］研究也發(fā)現(xiàn)在膿毒性休克病人中，微循環(huán)灌注與內臟器官灌注之間存在明顯相關性。然而，在床旁進行這些微循環(huán)的調節(jié)仍然是一種挑戰(zhàn)。近年來一些工具，如正交偏振光譜成像可以直接檢測微循環(huán)功能，但它不能很好在床旁應用。皮膚毛細血管充盈時間（CRT）是指測量一個指尖甲床被按壓后顏色復原的時間。因為它便于掌握及可在床旁實施，故是一個理想的監(jiān)測工具。有一些研究表明它在大多數(shù)重癥感染的病兒的嚴重程度的分檢中有很好的評價作用［4］。在一些入住重癥醫(yī)學科的病人，CRT與那些通過血乳酸及全身性感染相關器官功能衰竭評分（SOFA）評估的組織灌注及器官衰竭有很好的關聯(lián)性。Hernandez等［5］曾報道在嚴重的膿毒癥休克病人中CRT小于4 s，6 h復蘇后血乳酸的水平都大致恢復正常。然而，CRT在膿毒癥休克中應用還沒有得到廣泛的推廣，因此本研究的目的是分析CRT在膿毒性休克中28 d死亡率的預測意義。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年5月至2019年5月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科及急診重癥醫(yī)學科收治的膿毒性休克病人73例，根據(jù)其28 d轉歸分為存活組（35例）與死亡組（38例）。膿毒性休克的診斷符合2016 Sepsis-3.0的診斷標準［6］。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2研究方法

1.2.1CRT監(jiān)測 是用一核定的壓力按壓在手指甲床上5 s。這個核定的壓力要求它的壓強正好移除甲床的血液，使其變成白色。5 s后松開按壓，記錄甲床恢復原樣的時間。為了減少測量的誤差和改進它的可操作性，測量重復3次，取其平均值。

1.2.2收集指標 人口統(tǒng)計學的資料，診斷，SOFA評分，急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）。6 h復蘇后，收集反映循環(huán)及臟器灌注的指標。宏觀循環(huán)的評價指標主要包括平均動脈壓，心指數(shù)。微循環(huán)及器官灌注的評價指標主要包括血乳酸，尿量，CRT。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較用非參數(shù)檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析CRT數(shù)值預測膿毒性休克病人預后的閾值及其靈敏度與特異度等診斷試驗評價指標。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1膿毒性休克病人基本資料入選73例膿毒性休克的病人的基本資料見表1，其中部分病人聯(lián)合應用血管升壓素（24.9%），在復蘇6 h后的劑量為0.03（0.01，0.06）IU/min，部分的病人聯(lián)合應用腎上腺素（5.9%），在復蘇6 h后的劑量為0.20（0.06，0.20）μg·kg-1·min-1。全部病人的 28 d 死亡率為52%（95%CI：28%～45%）。

2.2血流動力學參數(shù)病人經過6 h復蘇后的血流動力學參數(shù)被記錄并用于28 d死亡率的預測。死亡病人有更高的APACHEⅡ和SOFA評分，以及更低的心指數(shù)（P＜0.001）。宏觀循環(huán)參數(shù)（平均動脈壓）在6 h復蘇后差異無統(tǒng)計學意義；然而，死亡病人有更高的血乳酸值和更低的尿量。見表2。

2.3CRT評估在死亡病人中6 h復蘇后CRT時間更長（P＜0.001），見表2。在6 h復蘇后CRT對28 d死亡率的預測的曲線下面積（AUC）是 0.83（95%CI：0.75～0.94）。CRT以2.4 s為界來預測28 d死亡率的靈敏度為89%（95%CI：72%～97%）和特異度 為 83%（95%CI：65%～92%），見圖1。

圖1 毛細血管充盈時間（CRT）預測28 d死亡率的受試者工作特征曲線（ROC）

表1 膿毒性休克病人73例的基本資料

表2 膿毒性休克病人28 d死亡率的相關血流動力學指標

3 討論

CRT在Ait-Oufella等［7］的研究中提出，正常上限值是4.6 s。CRT簡單易行，無論是對于成人還是兒童病人，CRT在評估外周灌注及預測不良預后方面均非常有用，并且與血乳酸水平相關。本研究計算的CRT截斷值為2.4 s，與4.6 s有差異，可能與具體治療膿毒性休克微循環(huán)灌注及個體的差異性有關。

CRT對重癥病人嚴重感染的鑒別診斷及死亡預測具有重要價值。Bohnhorst等［8］研究發(fā)現(xiàn)，對于懷疑感染的病人，在眾多觀察指標中，延長的CRT與確診感染具有最敏感的相關性。在一項關于診斷或排除兒童病人嚴重感染的綜述分析中，CRT延長被認為是嚴重感染的最強指征之一［9］。Lima等［10］報道在非篩選的重癥病人中，CRT延長反映外周灌注的下降，可用于鑒別嚴重器官功能障礙。在腹部大手術的病人中，指甲部位CRT與術后并發(fā)癥及病死率具有良好相關性。Hernandez等［11］的一項前瞻性、觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥休克存活者中，超過70%病人的CRT時間在6 h內恢復。因此，監(jiān)測微循環(huán)灌注情況可更早鑒別組織灌注不足及指導休克復蘇終點［12］。從本研究得知，病人6 h液體復蘇后的CRT時間大于2.4 s時病人的預后差。

在全身血流動力學復蘇后，我們沒有觀察到在死亡組與存活組在平均動脈壓指標上差異有統(tǒng)計學意義，但是觀察到死亡組病人的血乳酸水平更高，尿量更少。我們還發(fā)現(xiàn)在死亡組CRT更長。因此，根據(jù)我們的研究，CRT是評價膿毒性休克病人灌注的相對可靠的指標。它是一種無創(chuàng)的方法，而且容易學習，可以很好地應用于院前及急診科。

我們的研究也存在一些局限。我們是單中心的研究，我們的研究結果還需要大樣本量去證實。綜上，膿毒性休克6 h液體復蘇后CRT可以預測膿毒性休克病人預后。