飛秒激光輔助的白內障手術與常規白內障超聲乳化手術治療軟核白內障的臨床療效比較

籍雪穎，孫宏亮，李傳武

作者單位：海南醫學院第一附屬醫院眼科，海南 ?？?70100

白內障是我國乃至全世界的首位致盲性眼?。?］，其中年齡相關性白內障發病率最高［2］。手術摘除是目前白內障唯一有效的治療方式［3］，其中超聲乳化術是當今白內障手術的主流術式［4］。隨著白內障復明工程的開展，白內障超聲乳化手術已日益普及，從2009—2013年的5年期間共計有近165萬例白內障手術被實施［5］。與此同時，隨著白內障超聲乳化手術的進步與推廣，以及廣大病人對手術要求的提高，飛秒激光輔助的白內障超聲乳化手術的應用也逐漸廣泛［6］。飛秒激光作為一種以超短脈沖形式運轉的激光［7］，其具有超短脈沖、瞬間功率高、聚焦定位精確［8］、無熱效應及沖擊波損傷等特點［9］。近年來，廣泛用于眼科屈光手術等各個領域［10-11］。飛秒激光輔助的白內障手術是指通過飛秒激光進行晶狀體前囊膜切口、晶體核裂解、透明角膜切口［12］。本研究主要對比了飛秒激光輔助的白內障超聲乳化手術和常規白內障超聲乳化手術在治療軟核性年齡相關性白內障病人的臨床療效，以評估兩種術式的手術損傷程度和術后視覺效果。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2018年6月至2019年3月于海南醫學院第一附屬醫院眼科行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術的年齡相關性白內障病人，完整完成隨訪者20例共20只眼，其中男性7例7只眼，女性13例13只眼。本研究為回顧性病例對照研究，按術式分為兩組，常規組：10例，10眼，男性3眼，女性7眼，行常規白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術；飛秒組：10例10眼，男性4眼，女性6眼，行飛秒激光輔助的白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。所有病人在獲取到該研究的完整解釋后，均簽署了書面知情同意書。所有病人都有權利可以選擇兩種手術中的任何一種，所有病人都植入了非球面單焦點人工晶體。

1.2納入標準（1）年齡相關性白內障病人；（2）年齡≥50歲；（3）根據Emery-Little白內障晶狀體核硬度分級為Ⅰ-Ⅱ級核的病人；（4）角膜內皮細胞基本健康，內皮細胞計數≥1 000/mm2；

1.3排除標準（1）排除全身系統性疾病及無法耐受手術的病人，排除晶狀體脫位、角膜變性、葡萄膜炎、Fuchs內皮營養不良，青光眼、視網膜病變、眼外傷、年齡相關性黃斑變性，以及其他可能損害視力的眼部或全身性疾??；（2）無法配合手術的病人，瞳孔擴張不良（＜5.0 mm），全白皮質性白內障，晶體核較硬；（3）術眼無既往眼科手術史，如角膜屈光手術、視網膜激光或已施行其他內眼手術者。

1.4研究資料（1）術前檢查：記錄所有病人的病史，并評估病人是否能耐受配合手術。包括：角膜內皮細胞計數、光學相干斷層掃描、晶狀體核硬度分級等。

（2）術中記錄手術參數：包括平均超聲乳化能量（AVE）、有效超聲乳化時間（EPT）和術中并發癥。

（3）隨訪指標：術后1 d、1周、1個月、3個月進行隨訪性觀察并記錄結果。包括裂隙燈檢查、視力、眼壓、中央角膜厚度等。所有的檢查都是由該項目的同一個技術人員進行。

1.5手術方式常規組術前40 min開始，術眼使用復方托吡卡胺滴眼液予以散瞳，每10分鐘滴眼1次，共滴眼3次；以0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉術眼后予常規消毒鋪巾；麻醉后在術眼1∶30（45°）位置做透明角膜側切口，前房注入粘彈劑后，予10∶30（135°）位置角膜緣處行3.0 mm透明角膜隧道切口；連續環形居中撕囊，撕囊直徑約5～6 mm，常規水分離、水分層及核旋轉；超聲乳化手術，利用十字架法劈核后，超聲乳化并吸除晶體核后，改為灌注/抽吸針頭吸除殘余晶狀體皮質，拋光后囊膜，于前房和晶狀體囊袋內注入粘彈劑后，將人工晶狀體植入囊袋內，調整好人工晶狀體位置，吸除粘彈劑，水密切口。

在飛秒激光組，一次性角膜接觸鏡與抽吸環用于角膜壓平。采用飛秒激光進行晶狀體前囊膜切開和晶狀體核破碎。在超聲乳化術前，Lensx軟件（2.23版，Alcon-Lensx公司）用于實施一個5.0 mm的居中環形前囊膜切開術和碎核術，將晶狀體核擊碎為6個小的交叉碎塊。最后通過飛秒激光行3.0 mm透明角膜隧道主切口和0.8 mm透明角膜側切口。其余操作步驟與常規白內障超聲乳化術一致。

所有手術均由該院同一位技術熟練的白內障?？漆t師按照標準手術方案進行。兩組病人的術后治療方案均相同，術后局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次，持續2周，普拉洛芬滴眼液每天4次，持續1個月。

1.6統計學方法本研究數據使用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或重復測量資料的方差分析。計數資料以例數或百分數表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1基本信息與指標比較本研究共納入了20例病人的20只眼，飛秒組和常規組均為10例10眼。飛秒組在手術過程中所使用的平均超聲乳化能量和有效超聲乳化時間均比常規組的低（（P＜0.05））。兩組病人在術后視力恢復上差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 軟核白內障病人20例20眼基本信息與指標比較

2.2中央角膜厚度與角膜內皮細胞計數術后早期（術后1 d、術后1周）飛秒組的中央角膜厚度均低于同隨訪點的常規組（P＜0.05）。

術后早期（術后1 d、術后1周、術后1月）飛秒組的角膜內皮細胞計數均高于同時期的常規組（P＜0.05）。見表2。

表2 飛秒組與常規組軟核白內障病人術前、術后中央角膜厚度與角膜內皮細胞計數的變化/±s

表2 飛秒組與常規組軟核白內障病人術前、術后中央角膜厚度與角膜內皮細胞計數的變化/±s

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與同時間點常規組比較，bP＜0.05

2 627.50±200.00 2 533.40±178.47ab 2 548.00±152.78ab 2 522.10±128.88ab 2 573.00±193.81 1.893，0.118 16.230，0.000 0.154，0.961組別常規組術前術后1 d術后1周術后1月術后3月飛秒組術前術后1 d術后1周術后1月術后3月時間F，P值組間F，P值交互F，P值眼數10中央角膜厚度/μm角膜內皮細胞計數/mm2 540.84±9.81 592.41±7.83a 577.74±15.06a 561.75±5.65a 553.02±4.93a 2 534.20±241.27 2 359.10±110.71a 2 403.50±114.00a 2 389.30±104.69a 2 443.30±182.64a 10 543.78±7.32 579.61±8.19ab 565.28±7.72ab 555.05±10.68a 549.25±7.37 63.305，0.000 3.325，0.071 2.720，0.034

3 討論

隨著人們生活水平的改善以及對視覺質量要求的提高，飛秒激光輔助的白內障手術已逐漸被病人接受并廣泛開展。本研究比較了飛秒激光輔助的白內障手術或常規白內障超聲乳化手術在治療軟核性白內障的臨床效果。兩組病人在最后的隨訪節點（術后3月）時在術后裸眼視力上差異無統計學意義，說明飛秒組和常規組對于軟核性白內障的病人均能有效的提高視力，改善術后視覺質量。

與常規的白內障超聲乳化手術相比，使用飛秒激光治療軟核性白內障顯著降低了術中的有效超聲乳化時間和平均超聲乳化能量。飛秒激光利用其脈沖式沖擊波粉碎晶狀體核，將核切割成6塊大小均一的碎核，這就減少了白內障超聲乳化和抽吸過程中所需的有效超聲乳化時間和平均超聲乳化能量。角膜內皮細胞在維持角膜的透明性和正常厚度方面起著重要作用［13］。白內障的超聲乳化時間和超聲能量是造成角膜內皮細胞損傷的最主要因素［14-15］。隨著白內障手術過程中超聲能量的使用及手術時間的延長，均可在不同程度上增加對角膜內皮細胞的損傷。白內障手術前后的角膜內皮細胞計數可直接反映手術對角膜內皮細胞的損傷程度，而中央角膜厚度則是通過測量手術引起的角膜水腫的程度來間接反映手術對角膜內皮細胞損傷［16-17］。在本研究中，盡管術后兩組的角膜內皮細胞計數均有下降，且在研究隨訪結束節點時并未恢復到術前水平，但飛秒組幾乎在每次隨訪節點的角膜內皮細胞均明顯高于常規組。提示在常規白內障超聲乳化手術前使用飛秒激光預處理可以有效降低術中使用的有效超聲乳化時間和平均超聲乳化能量，從而一定程度上預防一定數量的角膜內皮細胞的損傷［18］，提高了手術安全性。