臨床藥師在腎內(nèi)科病區(qū)開(kāi)展醫(yī)囑審核工作

竭小玲

作者單位：成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都610500

在我國(guó)，隨著醫(yī)院藥學(xué)工作的不斷改革，醫(yī)院藥學(xué)工作模式及內(nèi)容均發(fā)生了很大的變化。如何保障病人安全合理地使用藥物，減少用藥差錯(cuò)，是臨床藥師的重要工作，也體現(xiàn)了臨床藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值［1］。腎內(nèi)科是一個(gè)用藥相對(duì)復(fù)雜的科室，病人一般年齡較大且多合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，病情較為復(fù)雜，需要選用多種藥物治療；另一方面大多數(shù)藥物以原形或代謝產(chǎn)物的形式從腎臟排泄，需要根據(jù)腎功能分期對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，以免蓄積產(chǎn)生毒副作用［2-4］。醫(yī)囑審核是臨床藥師的工作職能之一，臨床藥師保證臨床用藥的合理性和安全性是其綜合能力的直接體現(xiàn)［5-7］。本研究立足某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科臨床藥師醫(yī)囑審核的實(shí)踐，分析常見(jiàn)需要干預(yù)的醫(yī)囑類(lèi)別，建立專(zhuān)科審方思路，為臨床藥師參與腎內(nèi)科病區(qū)醫(yī)囑審核提供參考。

1 資料與方法

2017年9月至2018年8月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床藥師對(duì)腎內(nèi)科病區(qū)醫(yī)囑從藥物選擇是否合理、藥物的用法用量與療程是否合理、治療藥物中是否有重復(fù)用藥等方面進(jìn)行全面審核，共審核醫(yī)囑10 383條，不合理醫(yī)囑156條，不合理率1.50%。

2 結(jié)果

2.1腎病科醫(yī)囑審核情況2017年9月至2018年8月臨床藥師對(duì)腎病科進(jìn)行醫(yī)囑審核的情況見(jiàn)表1。2017年9月至2018年8月不合理率呈下降趨勢(shì)。

2.2不合理醫(yī)囑類(lèi)型將156條不合理醫(yī)囑主要分為9種類(lèi)別：藥物的用法用量與療程、重復(fù)用藥、藥物選擇、增加藥物治療或預(yù)防藥物、溶媒及配制濃度選擇、聯(lián)合用藥物選擇、藥品劑型或給藥途徑選擇、藥物相互作用、適應(yīng)證。其中主要類(lèi)別為藥物的用法用量與療程、重復(fù)用藥、藥物選擇，分別占比為29.49%、25.00%、14.74%，累計(jì)構(gòu)成比69.23%。

表1 臨床藥師對(duì)腎病科醫(yī)囑審核情況統(tǒng)計(jì)

2.3重點(diǎn)干預(yù)醫(yī)囑類(lèi)型分析

2.3.1藥物的用法用量與療程 大多數(shù)藥物以原型或代謝產(chǎn)物的形成從腎臟排泄，腎功能異常使其產(chǎn)生不可預(yù)期的不良反應(yīng)、或達(dá)不到預(yù)期的藥效，所以腎功能不全病人用藥需十分謹(jǐn)慎［8］。腎臟是常見(jiàn)的受累器官，當(dāng)有腎功能受損時(shí)更易出現(xiàn)腎臟損害，可表現(xiàn)為急性腎小管壞死和急性間質(zhì)性腎炎。有些藥物蓄積后可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物血清藥物濃度增高可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為意識(shí)改變、嗜睡、錐體外系反應(yīng)，嚴(yán)重者可抽搐甚至死亡［9］。因此在審核藥物的用法用量時(shí)尤其注意關(guān)注藥物的使用劑量，腎功能不全病人的藥物劑量調(diào)整，同時(shí)也要關(guān)注藥物劑量使用是否不足，審核給藥療程是否合適。

病例：女，64歲，因“維持性血液透析13年，反復(fù)肉眼血尿12年，加重半天”入院，實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)亞硝酸鹽+、尿白細(xì)胞160.0/HPF，臨床診斷“血液透析、尿路感染”，醫(yī)囑給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g，每天1次，靜脈滴注，抗感染治療。左氧氟沙星主要通過(guò)腎臟排泄，約70%在24 h內(nèi)隨尿液排出。腎功能減退病人左氧氟沙星腎清除率下降，清除相半衰期延長(zhǎng)，為避免藥物蓄積，對(duì)于腎功能不全的病人［腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜50 mL/min］應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整［10］。臨床藥師進(jìn)一步查詢(xún)左氧氟沙星藥品說(shuō)明書(shū)、《Martindale：The Complete Drug Reference，38thEdition》《英國(guó)國(guó)家處方集》等，資料均提示eGFR 20～49 mL/min時(shí)，維持劑量減至正常劑量的一半；eGFR＜20 mL/min時(shí)，維持劑量減至正常劑量的1/4，對(duì)于血液透析病人調(diào)整為第1次給藥0.75 g，此后每48小時(shí)0.5 g。該病人為血液透析病人，為避免藥物蓄積，建議給藥間隔調(diào)整為0.5 g每48小時(shí)一次。醫(yī)生接受建議，治療兩周后，復(fù)查：亞硝酸鹽-、尿白細(xì)胞1.7/HPF，病人無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，好轉(zhuǎn)出院。

2.3.2重復(fù)用藥 由于藥物作用存在受體飽和效應(yīng)，重復(fù)用藥往往起不到藥理作用的疊加，相反，易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的增加，增加腎臟的負(fù)擔(dān)［11］。臨床藥師需準(zhǔn)確把握藥物的作用機(jī)制及適應(yīng)證，審核醫(yī)囑是否存在重復(fù)用藥，以減少藥品不良反應(yīng)，節(jié)約醫(yī)療資源。

病例：女，73歲，因“雙下肢進(jìn)行性水腫1月余，乏力、納差4 d”入院，長(zhǎng)期口服苯磺酸左旋氨氯地平片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、馬來(lái)酸依那普利片控制血壓，臨床診斷“腎功能衰竭、高血壓”，入院后繼續(xù)服用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片50 mg/12.5 mg，每天2次，與馬來(lái)酸依那普利片10 mg，每天2次。氯沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物，依那普利為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類(lèi)藥物，ONTARGET試驗(yàn)顯示替米沙坦與雷米普利聯(lián)合降壓療效并不優(yōu)于雷米普利單藥降壓效果，且低血壓、高血鉀等不良反應(yīng)的發(fā)生率增加［12］，歐洲心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH/ESC）2018年高血壓管理指南不推薦ARB與ACEI聯(lián)合用于降壓治療［13］。臨床藥師建議停用其中一種降壓藥物。醫(yī)師接納，停用馬來(lái)酸依那普利片，使用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片口服50 mg/12.5 mg，每天1次聯(lián)合苯磺酸左旋氨氯地平片口服2.5 mg，每天2次降壓治療，血壓控制在125/76 mmHg左右。

2.3.3藥物選擇 對(duì)病人用藥進(jìn)行全面性審核后，進(jìn)一步評(píng)估所選藥物是否合理。尤其關(guān)注老年、兒童、孕婦等特殊人群以及肝腎功能不全病人，藥師發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，根據(jù)各個(gè)具體藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，同類(lèi)藥物進(jìn)行比較，為病人選擇更合適的治療藥物。

病例：男，75歲，因“發(fā)現(xiàn)腎功異常2+年，全身不自主抖動(dòng)1 d”入院，糖尿病史10余年，長(zhǎng)期服用格列美脲片2 mg，每天1次。格列美脲的代謝產(chǎn)物仍有降糖活性，其代謝產(chǎn)物及原形的60%經(jīng)腎臟排泄，查閱說(shuō)明書(shū)提示腎功能不全為導(dǎo)致低血糖的因素，嚴(yán)重腎功能不全禁用。進(jìn)一步查閱指南、專(zhuān)家共識(shí)，2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2015年更新版）［14］提示格列美脲用于慢性腎臟病（CKD）1～2期病人無(wú)須調(diào)整劑量，3a期病人減量，3b～5期病人禁用。該病人能否繼續(xù)使用格列美脲作為降糖藥物，需評(píng)估病人的腎功能水平。臨床上常用估計(jì)eGFR作為衡量腎功能的指標(biāo)，eGFR計(jì)算公式目前常用的有Cockcroft-Gault公式、簡(jiǎn)化MDRD公式、CKD-EPI公式。基于MDRD公式和Cockcroft-Gault公式計(jì)算的eGFR的差異在大多數(shù)病人中不會(huì)導(dǎo)致藥物劑量有很大的差別［15］，腎病改善全球預(yù)后（KDIGO）2011年建議使用最準(zhǔn)確的方法對(duì)每例病人進(jìn)行eGFR評(píng)估，而不是限制在Cockcroft-Gault公式中［16］。該病人為男性，75歲，體質(zhì)量67.8 kg，血肌酐280.7 μmol/L，三個(gè)公式計(jì)算出來(lái)的eGFR分別為19.28 mL/min、20.41 mL·min-1·（1.73 m2）-1、18.13 mL·min-1·（1.73 m2）-1，均屬于CKD4期，禁用格列美脲。臨床藥師建議換用胰島素，減少藥物蓄積引發(fā)的低血糖反應(yīng)。醫(yī)生接受建議，停用格列美脲，啟用重組人胰島素注射液與精蛋白鋅重組人胰島素進(jìn)行降糖治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖事件。

3 討論

針對(duì)本次醫(yī)囑審核中常見(jiàn)的藥物選擇、劑量調(diào)整與重復(fù)用藥等問(wèn)題，臨床藥師怎樣進(jìn)行審核，如何與醫(yī)師溝通，讓醫(yī)師接納，甚至使其有用藥難題求助于臨床藥師，對(duì)臨床藥師是一種考驗(yàn)。為提高腎病科臨床藥師醫(yī)囑審核干預(yù)效果，筆者建議從以下方面著手加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通。

（1）加強(qiáng)自身專(zhuān)業(yè)水平：主要經(jīng)腎臟排泄的藥物在腎功不全時(shí)以原型或代謝物形式蓄積在體內(nèi)，消除半衰期延長(zhǎng)，峰濃度（Cmax）和曲線下面積（AUC）增大，藥理作用增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)［17］。因此，腎病科臨床藥師需要熟悉藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)角度去解讀說(shuō)明書(shū)、指南、專(zhuān)家共識(shí)等規(guī)定，提出合理化用藥方案，增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)臨床藥師的信任度。另外，臨床藥師要熟練掌握常用檢索工具，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)去查找最佳臨床證據(jù)。

（2）開(kāi)展科室培訓(xùn)：腎病科醫(yī)師對(duì)抗菌藥物、呼吸系統(tǒng)藥物及內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物等熟悉程度較低，由于各種原因易忽略最新指南共識(shí)及政策文件而存在一定的知識(shí)盲點(diǎn)，定期為臨床提供合理用藥的講座，主動(dòng)為醫(yī)師或護(hù)師提供用藥咨詢(xún)，宣傳用藥須知及注意事項(xiàng)，增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物的了解和認(rèn)識(shí)，最大限度地減少用藥不合理情況。同時(shí)通過(guò)查閱說(shuō)明書(shū)、指南、專(zhuān)家共識(shí)及醫(yī)學(xué)循證相關(guān)資料整理抗菌藥物劑量調(diào)整手冊(cè)，方便醫(yī)師進(jìn)行查閱。

（3）信息化建設(shè)：以前該院的審方模式為臨床藥師對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)囑逐條審核，工作強(qiáng)度大，審核效率較低。于2018年10月該院在醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上新增審方軟件，由人工審核轉(zhuǎn)變?yōu)橄扔蓹C(jī)器審核初篩，再人工審核模式，來(lái)提高審方效率［18-19］。審方軟件自動(dòng)提取病人的血肌酐，使用Cockcroft-Gault公式計(jì)算eGFR，根據(jù)eGFR對(duì)藥物劑量情況進(jìn)行提示，加快審方速度減少人為疏漏［20］。