MRI聯(lián)合血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及神經(jīng)元特異性烯醇化酶對(duì)高膽紅素血癥患兒診斷及轉(zhuǎn)歸的臨床價(jià)值

符藝影，邢東文，王 華，林 堅(jiān)，高 兵

1?？谑械谌嗣襻t(yī)院兒科，海南 海口571100；2湖南省兒童醫(yī)院放射科，湖南 長(zhǎng)沙410007

高膽紅素血癥是新生兒常見的臨床病癥，若不及時(shí)進(jìn)行救治，容易誘發(fā)黃疸和急性膽紅素腦病，不可逆損傷患兒的中樞神經(jīng)細(xì)胞，嚴(yán)重時(shí)可能威脅患兒的生命安全［1］。早期確診并監(jiān)測(cè)高膽紅素血癥，給予患兒對(duì)應(yīng)的治療，可有效預(yù)防黃疸和急性膽紅素腦病的發(fā)生，減少對(duì)患兒生命安全的危害。過去新生兒高膽紅素血癥的診斷主要靠實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)。近年來(lái)隨著成像技術(shù)的發(fā)展，MRI已逐漸應(yīng)用于膽紅素腦病的早期診斷中，膽紅素腦病患兒MRI中T1WI、T2WI雙側(cè)蒼白球信號(hào)增高已成為重要成像特征［2］。血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）時(shí)神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中參與糖酵解的分子，有研究指出NSE參與早期腦神經(jīng)損傷過程，在一定程度上可判斷腦神經(jīng)損傷程度［3］。腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）在神經(jīng)細(xì)胞中有廣泛表達(dá)，具有促進(jìn)并維持神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)分化、發(fā)揮作用的功能［4］。有研究發(fā)現(xiàn)重度高膽紅素血癥患兒BDNF分泌增加，可作為提示腦損傷變化的標(biāo)志物之一［5］。綜合研究顯示，MRI雖不能明確解釋黃疸產(chǎn)生的原因，但利用T1WI高信號(hào)對(duì)新生兒高膽紅素血癥的診斷及預(yù)后評(píng)估有很好的效果［2,6］。也有文獻(xiàn)報(bào)道NSE和BDNF可作為檢測(cè)高膽紅素血癥的生物標(biāo)志物，且BDNF升高可能較顱腦影像學(xué)變化更敏感［4-5］，但目前對(duì)新生兒高膽紅素血癥的診斷轉(zhuǎn)歸研究主要集中在單個(gè)的生物標(biāo)志物或MRI技術(shù)。本研究主要從MRI聯(lián)合血清NSE和BDNF的角度，探究影像成像技術(shù)與實(shí)驗(yàn)室檢查共同診斷患兒高端紅素血癥的意義以及對(duì)患兒疾病轉(zhuǎn)歸的影響，以期為臨床上高膽紅素血癥的早期診斷研究提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年8月在本院住院患有高膽紅素血癥的60例新生兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：高膽紅素血癥患兒癥狀需符合第4版《使用新生兒學(xué)》［7］及2014年新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)［8］，伴有雙眼凝視、嗜睡、少哭、四肢張力增高等癥狀；出生胎齡38～42周，出生體質(zhì)量2500～4000 g；發(fā)病時(shí)間超過1月，以血清結(jié)合膽紅素升高為主；患兒均未接受光療也未輸入白蛋白、丙種球蛋白。排除標(biāo)準(zhǔn)：因低血糖、缺血缺氧性腦病等原因?qū)熒窠?jīng)系統(tǒng)異常。同期選取在本院住院的新生兒40例作為對(duì)照組。高膽紅素血癥組患兒男34例，女26例，胎齡38.4±1.6周，出生體質(zhì)量3182±425 g；對(duì)照組男19例，女21例，胎齡37.8±1.5周，出生體質(zhì)量3326±416 g；兩組新生兒在性別、年齡、出生體質(zhì)量上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究研究方法符合倫理并得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 患兒頭顱MRI掃描

兩組患兒入院后行頭顱MRI掃描。掃描前30 min給予肌肉注射10 mg/kg的魯米那誘導(dǎo)患兒入睡，使用Achieva 1.5 T超導(dǎo)性磁共振儀（飛利浦）掃描患兒的矢狀面。掃描參數(shù)：成像層厚5 mm，層間距0.5 mm，成像矩陣為256×256；矢狀面T1WI（TE 2.0 ms，TR 500 ms），T2WI（TE 90 ms，TR 3800 ms）；矢狀面DWI（TE 80 ms，TR 3100 ms）；3個(gè)擴(kuò)散敏感梯度方向，且敏感因子為900 s/mm2。數(shù)據(jù)經(jīng)處理之后成像，由3名本課題組之外的放射學(xué)醫(yī)生進(jìn)行閱片。

1.3 兩組患兒血清NSE和BDNF檢測(cè)

受試對(duì)象入院后立即抽靜脈血2 mL，以3000 r/min離心15min，離心半徑為10cm，分取血清后置于-20℃冰箱保存待測(cè)，血清NSE、BDNF水平采用酶聯(lián)免疫吸附雙法檢測(cè)（試劑盒來(lái)自上海晶抗生物工程有限公司），嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作并計(jì)算血清NSE、BDNF濃度水平。

1.4 患兒轉(zhuǎn)歸情況考察

比較兩組患兒臨床轉(zhuǎn)歸情況。臨床轉(zhuǎn)歸情況包括：痊愈：患兒的血清膽紅素水平下降至正常水平且黃疸完全消退；好轉(zhuǎn)：患兒血清膽紅素有所下降且黃疸有減輕趨勢(shì)；無(wú)效：患兒血清膽紅素未下降甚至有上升趨勢(shì)，黃疸未改善且可能進(jìn)一步惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本試驗(yàn)采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)比較兩組間的差異；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異；利用ROC工作曲線考察MRI、NSE、BDNF和三指標(biāo)聯(lián)合的診斷效果。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒轉(zhuǎn)歸情況比較

高膽紅素血癥組臨床轉(zhuǎn)歸總有效率為50.00%，低于對(duì)照組的75.00%，兩組轉(zhuǎn)歸有效率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組患兒MRI檢查結(jié)果比較

觀察兩組患兒MRI影像學(xué)表現(xiàn)，MRI影像學(xué)異常為雙側(cè)蒼白球T1WI信號(hào)強(qiáng)于鄰腦實(shí)質(zhì)，其余未見明顯增高。高膽紅素血癥組中54例（90.00%）患兒見MRI信號(hào)異常，對(duì)照組中6例（15.00%）見頭顱MRI異常，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖1、表2）。

2.3 兩組患兒血清NSE和BDNF水平比較

高膽紅素血癥組患兒NSE、BDNF表達(dá)均高于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表1 兩組患兒轉(zhuǎn)歸情況比較[n(%)]Tab.1 Comparison of outcomes between two groups of children

表2 兩組患兒MRI檢查結(jié)果比較[n(%)]Tab.2 Comparison of MRI results of two groups of children

表3 兩組患兒血清NSE和BDNF水平比較（Mean±SD,μg/L）Tab.3 Comparison of serum NSE and BDNF levels in three groups of children

2.4 高膽紅素血癥患兒中MRI異常組與正常組血清NSE和BDNF水平比較

根據(jù)MRI影像學(xué)表現(xiàn)，將高膽紅素血癥患兒分為MRI異常組和MRI正常組，MRI異常組患兒血清NSE和BDNF水平高于MRI正常組（P＜0.05，表4）。

2.5 高膽紅素血癥患兒NSE、BDNF和MRI診斷及3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷的ROC曲線特征分析

以MRI、NSE和BDNF作為高膽紅素血癥的診斷指標(biāo)，MRI、NSE和BDNF診斷高膽紅素血癥的AUC值分別為0.895/0.882/0.937，具有良好的診斷價(jià)值。同時(shí)，3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷高膽紅素血癥的AUC值為0.969，遠(yuǎn)高于單因素診斷的AUC（表5、圖2）。

表4 高膽紅素血癥患兒中MRI異常組與正常組血清NSE和BDNF水平比較（Mean±SD,μg/L）Tab.4 Comparison of serum NSE and BDNF levels in MRI abnormal group and normal group in children with hyperbilirubinemia

3 討論

高膽紅素血癥患兒會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，嚴(yán)重者發(fā)展為急重度膽紅素腦病有可能引發(fā)昏迷乃至死亡［9］。若早期能快速對(duì)高膽紅素血癥進(jìn)行診斷并治療，將對(duì)減少高膽紅素腦病的發(fā)生起到一定作用。臨床上一般以膽紅素指標(biāo)來(lái)對(duì)高膽紅素血癥和高膽紅素腦病進(jìn)行診斷及預(yù)后，但近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，溶血病患兒或早產(chǎn)兒出生后幾天內(nèi)的膽紅素濃度便會(huì)達(dá)超過220 μmol/L，若此時(shí)才對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)則極有可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，使患兒出神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷現(xiàn)象，進(jìn)一步發(fā)展為急嚴(yán)重性膽紅素腦?。?0］；同時(shí)，膽紅素在診斷高膽紅素血癥方面具有很高的假陽(yáng)性［11］。因此，臨床上尋找到更為敏感更為特異的檢測(cè)高膽紅素血癥的指標(biāo)尤為重要，以便為高膽紅素血癥早期診斷以及減少患兒后遺癥的發(fā)生。

表5 高膽紅素血癥患兒NSE、BDNF和MRI診斷及3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷特征分析Tab.5 NSE, BDNF andMRI diagnosis of children with hyperbilirubinemia

有研究顯示，利用MRI診斷可以發(fā)現(xiàn)部分高膽紅素血癥患兒發(fā)生的早期征象（患兒雙側(cè)T1WI蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)）—基底節(jié)蒼白球損傷，因此采用MRI技術(shù)可對(duì)患兒的早期治療、干預(yù)提供一定借鑒，可避免對(duì)高膽紅素血癥患者的過度治療［12］。另有研究也表明對(duì)無(wú)癥狀高膽紅素血癥患兒進(jìn)行MRI檢測(cè)，提高了該病的檢出率［13］。血清NSE來(lái)源于神經(jīng)元細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，無(wú)法透過細(xì)胞膜與血腦屏障，因此在人體液、血液中的濃度微乎其微，而一旦出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞損傷現(xiàn)象，血清中的NSE水平會(huì)極速升高［14-15］，故它能夠特異性、敏感性地反映神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的損傷程度。BDNF是近年研究較多的具有阻止神經(jīng)元死亡和凋亡的一種蛋白質(zhì)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)多種神經(jīng)元的生長(zhǎng)、發(fā)育、分化、維護(hù)和再生有重要作用，有研究顯示血清的BDNF與新生兒窒息后腦損傷的嚴(yán)重程度成正相關(guān)［16］。綜合研究結(jié)果顯示，NSE和BDNF是診斷高膽紅素血癥的有效生物標(biāo)志物，其表達(dá)水平的升高都可在一定程度上顯示腦損傷情況。

本研究結(jié)果顯示高膽紅素血癥組臨床轉(zhuǎn)歸總有效率為50.00%，低于對(duì)照組的75.00%（P＜0.05）。進(jìn)一步探究診斷指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，高膽紅素血癥組中54例患兒見MRI信號(hào)異常（90.00%）；對(duì)照組中6例見頭顱MRI異常（15.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明MRI可較好地顯示高膽紅素血癥對(duì)基底節(jié)蒼白球的損傷作用。其中可能的生理變化為高膽紅素血癥患兒血中游離膽紅素異常增高、且血腦屏障通透性增高，導(dǎo)致大量膽紅素進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后沉積于基底節(jié)等部位，損傷神經(jīng)細(xì)胞導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，引起線粒體功能改變，進(jìn)而神經(jīng)功能受損［17-18］。本研究結(jié)果也顯示高膽紅素血癥患兒NSE、BDNF表達(dá)均顯著高于對(duì)照組，這其中的機(jī)制可能為在高膽紅素血癥患兒中BDNF活化受體TrkB在細(xì)胞內(nèi)阻斷損傷因子對(duì)蛋白激酶C的失活作用減弱，使得其抗細(xì)胞內(nèi)鈣化、抗自由基和抗細(xì)胞凋亡的作用減弱，導(dǎo)致無(wú)法阻止神經(jīng)元細(xì)胞發(fā)生變形［5］，故而反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷加重的情況。而在神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，血清NSE發(fā)揮催化糖酵解過程，進(jìn)一步加重血腦屏障的損傷，增加血腦屏障的通透性，神經(jīng)元細(xì)胞作用和結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致NSE釋放于細(xì)胞間隙與腦脊液中，透過破損的血腦屏障開始侵入血液循環(huán)中，造成血清中的NSE水平極速升高，加劇神經(jīng)功能受損程度［19-20］。MRI異常組患兒血清NSE和BDNF水平顯著高于MRI正常組，說(shuō)明高膽紅素血癥患者M(jìn)RI的診斷效果與血清NSE和BDNF水平升高的現(xiàn)象可能存在著一定的關(guān)聯(lián)。ROC結(jié)果顯示MRI、NSE和BDNF作為診斷高膽紅素血癥的因素，具有良好的診斷價(jià)值；同時(shí)，3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷高膽紅素血癥的價(jià)值高于單因素診斷價(jià)值。綜合試驗(yàn)結(jié)果提示高膽紅素血癥患兒膽紅素升高，容易引發(fā)黃疸，利用MRI、NSE和BDNF來(lái)對(duì)高膽紅素血癥進(jìn)行診斷，對(duì)早期預(yù)防黃疸發(fā)生、預(yù)防腦病發(fā)生，促使患兒病癥好轉(zhuǎn)至關(guān)重要。

綜上所述，MRI聯(lián)合血清NSE、BDNF在高膽紅素血癥患有一定的診斷意義，為高膽紅素血癥患兒的早期診斷及轉(zhuǎn)歸提供觀察依據(jù)。