青少年自我傷害和自殺傾向現狀及與健康相關行為的關聯性

李藝璇 陸一涵 溫曉颯 陳迪迪 陶士吉 徐曉莉 湯紅梅 田秀紅 何丹丹△

（1復旦大學公共衛生學院流行病學教研室 上海 200032；2上海市閔行區疾病預防控制中心 上海 201101）

自殺是全世界公認的社會和公共衛生問題，每年有超過80 萬人因自殺而死亡，據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）稱，自殺是15～29 歲人群中第二大死亡原因［1］。WHO 發布的第一份關于預防自殺的報告指出，預防自殺是全球的當務之急［2］。

由于自殺對個人和社會均會產生嚴重的影響，使得預防青少年自殺成為全社會干預措施的重點方向［3］。中國是世界上人口最多的國家，也擁有最大的青少年群體［4］。目前，國內外有一些文獻報道了青少年自殺傾向的發生率，各個地區之間存在較大差異。已發表的文獻［6-7］顯示，自殺的發生率從0.94% 到 9.01%不等，Liang 等［7］的研究顯示中國青少年自殺的流行率為2.94%。2013 年常微微等［5］曾報道我國青少年自殺意念發生率為17.99%，高于美國的 15%［6］，而且呈現明顯的低齡化趨勢［5］。目前同類研究都深入探討了青少年自殺傾向的原因，包括性別和學校等方面，但忽略了中學生也存在不同年齡段，各年齡段之間的流行率也存在差異。國內各地區之間也存在差異，如上海地區存在中考的升學壓力較高這一特殊性。為詳細了解上海市的流行現狀，本文對閔行區青少年進行分組，并對其健康行為、自我傷害和自殺傾向的現狀進行分析，深入探究自殺傾向的影響因素，以期為預防青少年自殺提供有效的依據，從而彌補上海地區針對不同年齡段青少年的自殺傾向現狀和影響因素的研究空白。

資料和方法

研究對象本研究選取10～18 歲小學、初、高中生及中等職業技術學校在校學生。采用概率比例抽樣法（probability proportionate to size sampling，PPS 抽樣法）、隨機抽樣和整群抽樣相結合的系統抽樣法。首先確定初級抽樣單位是學校，根據上海市閔行區學生健康管理系統中所有中小學校和中等職業技術學校數及學生數，按比例隨機抽取18 所學校。在選取的初級抽樣單位中選擇具體調查對象，根據18 所學校的規模不同，按照對應的比例進行抽取，使得被抽中年級的比例在各個學校中均勻分布，這就是PPS 抽樣法，它的特點是總體中含量大的部分被抽中的概率也大，可以提高樣本的代表性。最后，抽中學校所對應的調查年級的全部學生均參加調查。共回收有效問卷11 661 份。

方法本次為問卷調查，針對不同的監測對象使用不同問卷：上海市青少年健康相關調查問卷初中版和高中版（小高參照初中版），該問卷主要參考美國青少年危險行為監測問卷，結合中國國情略作調整。在 2017 年 9 月至 2018 年 3 月期間，統一采用上海市疾病預防控制中心統一下發的“上海市青少年健康相關行為調查問卷”收集信息，問卷信度和效度良好。調查采用現場匿名填寫的方式，調查現場要求教師回避。本次調查過程中對調查員培訓、現場調查、問卷核查及數據核查進行了嚴格的質量控制，保證調查問卷質量。

指標定義青春期階段：青春期前期年齡段為10～13 歲，中期年齡段為 14～16 歲，后期年齡段為17～20 歲［8］。不健康的飲食行為：過去 7 天里每天喝含糖飲料，或吃甜品，或吃油炸食品，或蔬菜水果攝入低于2 次，或過去7 天有4 天及以上未吃早餐，或過去7 天沒有喝過一次乳制品，或過去7 天有4 天及以上吃西式快餐或路邊攤；不合理的運動行為：過去7 天里低于1 天每天至少活動60 min，或進行中等強度體育運動，或連續步行，或騎車30 min 以上，或參加課外體育鍛煉，或7 天的體育課低于1 節。自我傷害：有意、重復地傷害自己身體組織，沒有明確的自殺意圖［10］。有自殺傾向：考慮過自殺、做過自殺計劃和曾經自殺中有一種情況即為有自殺傾向。

數據錄入與分析采用EpiData 3.0 建立數據庫進行數據錄入，使用SPSS 20.0 進行數據分析。對青少年飲食行為、運動行為、自我傷害和自殺傾向現狀進行描述，采用卡方檢驗分析相關因素的分布特征，多因素非條件Logistic 回歸分析并計算自殺危險因素的相對危險度及其95%可信區間，α=0.05。

結 果

基本情況本次參加調查并完成有效問卷共11 661 名學生，其中男生 6 068 人（52.04%），女生5 593 人（47.96%）；青春期前期6 382 人（54.73%）、中期3 137人（26.90%）、后期2 142人（18.37%）；本地戶籍8 854 人（75.93%），外地戶籍2 807 人（24.07%）。基本情況包括：住宿（是、否），是否和父母生活在一起（是、否），體重（正常、超重、輕），成績（不好、中等、好、不知道），因學習壓力而不愉快（是、否），受欺侮（是、否），失眠（是、否），離家出走（是、否）。見表1。

表1 不同青春期階段學生的基本情況描述Tab 1 Basic description of students in different stages of youth ［n（%）］

日常飲食行為情況過去7 天里，每天吃甜點的報告率最高，青春期后期學生為60.2%，高于其他不良飲食行為報告率。其次是油炸食品的報告率，青春期后期學生占54.1%。青春期中后期的學生不良飲食報告率較高，各年齡段之間各類飲食行為報告率差異均有統計學意義（P＜0.01）。男生不良飲食的報告率普遍高于女生，女生每天吃甜點的報告率高于男生，除了不吃早餐、不吃乳制品和吃路邊攤外，不同性別之間各類飲食行為報告率差異均有統計學意義（P＜0.05）。外地戶籍學生不健康飲食行為的報告率普遍高于本地戶籍學生的報告率。除了吃油炸食品和西式快餐外，不同戶籍間各類飲食行為報告率差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

運動行為過去7 天里，參加課外體育鍛煉天數低于1 天以及連續步行或騎車30 min 以上的天數低于1 天的報告率較高，青春期后期學生的報告率最高，分別為40.8%和39.7%。青春期后期的學生不健康運動行為的報告率最高，其次是青春期中期的學生，各個運動行為之間的差異均有統計學意義（P＜0.05）。女生不健康運動行為的報告率均高于男生，但其中除了低于1 天每天至少活動60 min 差異有統計學意義（P＜0.05），其他的差異均無統計學意義；本地學生的不健康運動行為報告率均高于外地學生，除了低于1 天每天至少活動60 min 之外，其他的差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

自我傷害和自殺傾向現況考慮過自殺、做過自殺計劃或曾經自殺即為有自殺傾向。本研究中自殺傾向報告率為14.2%（1 654/11 661），青春期前期中有自殺傾向者占11.3%（723/6 382），青春期中期中占17.1%（534/3 137），青春期后期中占18.4%（394/2 142）。本研究中，青春期中期的學生自我傷害的比例最高，青春期后期學生考慮過自殺、做過自殺計劃和實施過自殺的比例最高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。女生考慮過自殺以及做過自殺計劃的比例高于男生且差異有統計學意義（P＜0.05）。外地學生自殺傾向報告率普遍高于本地學生，其中自殺計劃的差異有統計學意義（P＜0.05），其他差異均無統計學意義（表4）。

表2 不同青春期階段，不同性別和不同戶籍學生飲食相關行為報告情況Tab 2 Report on dietary behaviors of students of different genders and different household registrations at different stages of puberty［n（%）］

表3 不同青春期階段，不同性別和不同戶籍學生運動相關行為報告情況Tab 3 Report on sports related behaviors of students of different genders and different household registrations at different stages of puberty［n（%）］

表4 不同青春期階段，不同性別和不同戶籍學生自我傷害、自殺傾向報告情況Tab 4 Report on self-harm and suicide behaviors of students of different genders and different household registrations at different stages of puberty ［n（%）］

自殺傾向相關因素多因素Logistic 回歸分析以是否有自殺傾向作為因變量（是=1，否=0），以青春期階段、性別、戶籍、和父母生活、住宿、成績描述、自我體重描述、不健康飲食行為、不健康運動行為、感到孤獨、因學習壓力而不愉快、失眠、曾離家出走為自變量進行Logistic 回歸分析。結果表明，和父母生活在一起、不健康飲食行為、體重超重、受欺侮、感到孤獨、因學習壓力而不愉快、失眠、離家出走、青春期階段（中期OR=1.40，后期OR=1.23）、成績中等和成績較好均是青少年自殺傾向的保護因素，且均有統計學意義（P＜0.05，表5）。

討 論

本次調查結果顯示，不同青春期階段、不同性別以及不同戶籍學生的飲食行為和運動行為存在差異。其中每天吃甜點的報告率最高，青春后期學生為60.2%，高于其他不良飲食行為報告率。其次是油炸食品的報告率，青春期后期學生占54.1%。青春期中期和后期的學生不良飲食報告率較高，女生每天吃甜點的報告率高于男生，除此之外男生不良飲食的報告率普遍高于女生，外地戶籍學生不健康飲食行為的報告率普遍高于本地戶籍學生的報告率，這與上海市金山區［11］和上海市奉賢區［12］青少年飲食行為相關報道一致。產生這種現象的原因可能與由于這兩類食品在學生平時的飲食結構中缺失，導致在可選擇情況下，對甜點和油炸食品的傾向性更強，而外地學生由于住校比例較高，對飲食的自主選擇性也相對較高。運動行為方面，其中參加課外體育鍛煉天數低于1 天以及連續步行或騎車30 min 以上的天數低于1 天的報告率較高，青春期后期學生的報告率最高，分別為40.8%和39.7%。青春期后期學生不健康運動行為的報告率最高，其次是青春期中期的學生，女生不健康運動行為的報告率均高于男生，本地學生的不健康運動行為報告率均高于外地學生。產生此種情況的原因可能與上海市青春期中、后段學生處于升學階段，由于學習壓力的原因使得學生體育運動及飲食行為比青春期前期的學生有較大的變化。因此，相關部門在實施宣傳教育和健康干預措施時，可以根據不同年齡階段和不同性別學生的運動和飲食特點進行相應的調整。

Hawton 等［3］認為自我傷害的危險因素也有可能是自殺的危險因素，自我傷害很有可能演變成自殺。美國15%中學生嚴肅考慮過自殺，11%有過自殺計劃，7%有自殺未遂行為［7］。國內其他研究報告了學生自殺傾向率為14.14%～30.15%。上海市閔行區青少年有11.1%曾經進行自我傷害，考慮過自殺的學生有11.3%，做過自殺計劃的學生有6.1%，采取過自殺措施的學生有2.9%。本研究的自殺傾向發生率低于我國其他地區和美國的調查結果［8-12］，同時也發現自殺傾向率在性別和年齡階段間存在差異，女生的自殺傾向率高于男生，青春期后期的學生高于其他學生。值得注意的是，青春期中期學生自我傷害的報告率為12.4%，在整個年齡階段中最高，考慮過自殺、做過自殺計劃及實施過自殺的報告率也都接近青春期后期學生的報告率，這與常微微等［4］的研究并不一致。導致這種結果的原因可能與上海地區中考的高升學壓力這一特殊現狀有關，加上很多青春期中期的學生心智尚未成熟，面對壓力缺乏良好的處理方式。這也啟發我們要加強上海地區中學生的心理教育，而非將重點只放在高年級學生身上。

表5 自殺傾向相關因素多因素分析結果Tab 5 Results of multivariate analysis of factors related to suicidal tendency

國內外研究表明，抑郁發生的關鍵年齡為13～15 歲，在十幾歲的年齡，遭受欺侮的估計范圍為13%～16%［13］，欺侮會增加青少年抑郁和自殺的風險［14-19］。除了以上的影響因素，還有多種原因會導致青少年自殺風險的增高。本研究分析顯示，青少年有自殺傾向的報告率除了是否在校住宿上差異無統計學意義外，不和父母一起生活、存在不健康飲食運動行為、曾經被欺侮、感到孤獨、因學習壓力大而不愉快、經歷失眠以及曾離家出走的學生中，有自殺傾向的報告率都遠高于對照組。同樣地，離家出走在青少年中的比例一直居高不下［20］，烏斯琴圖亞等［21］的研究顯示北京市職高學生有離家出走意念者占被調查者的32.3%，曾經離家出走的占11.4%，高離家出走率也會相應增加青少年自殺風險。趙永萍等［22］報道發現較少感到孤獨的中小學生，對自殺持有反對或中立的態度，這與本研究自殺行為相關因素多因素分析的結果一致。

青少年正處于生理和心理發育的關鍵時期，比其他年齡段的人群更容易受到社會變化的沖擊，對壓力或情緒變動缺乏相應的應對能力，容易產生自殺等極端想法和行為［16］。因此針對影響自殺傾向的主要因素，相關部門可對青少年進行相應的心理健康教育，包括如何排解孤獨、緩解壓力以及如何進行健康的飲食和運動，采取綜合干預措施，從而提高青少年的整體健康水平。

本文局限性：首先，研究未涉及學校的環境，包括教學環境和教師的影響等；其次，問卷僅設置有“對自己體重描述”的問題，未涉及真實的體重數據，未能深入研究對自我體重認知差異是否對產生自殺傾向有影響。